MDS

Histologi
Perkembangan myelodysplastic syndrome (MDS) dapat didahului oleh beberapa tahun oleh
anemia makrositik yang tidak dijelaskan tanpa bukti anemia megaloblastik dan trombositopenia
ringan atau neutropenia.

Gejala klinis

Yang harus dilakukan pemeriksaan MDS adalah karena jumlah darah perifer yang rendah,
biasanya dari anemia tetapi juga dari trombositopenia atau neutropenia. Gejala-gejala seperti
kelelahan dan malaise terjadi akibat anemia. Tanda dan gejala gagal jantung kronis dapat terjadi
pada pasien dengan masalah jantung yang mendasarinya, tergantung pada derajat anemia.
Petechiae, ecchymoses, dan pendarahan hidung dan gusi adalah manifestasi umum dari jumlah
trombosit yang rendah. Jika perubahan displastik yang mendasarinya terlewatkan pada awalnya,
trombositopenia sebagai gejala yang muncul mungkin keliru untuk trombositopenia imun.
Demam, batuk, disuria, atau syok mungkin merupakan manifestasi infeksi bakteri atau
jamur yang serius pada pasien dengan neutropenia. Gejala klinis yang harus dilakukan
pemeriksaan MDS adalah karena jumlah darah perifer yang rendah, biasanya dari anemia tetapi
juga dari trombositopenia atau neutropenia

Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik, pasien dengan myelodysplastic syndrome (MDS) mungkin memiliki
bukti trombositopenia, anemia, dan / atau neutropenia. Trombositopenia biasanya
bermanifestasi sebagai petekie atau ekimosis; epistaksis dan perdarahan gusi
menunjukkan trombositopenia berat. Dapat terjadi hemoptisis, hematuria, dan darah pada
tinja.

Pucat pada kulit dan selaput mukosa atau bukti kelelahan, takikardia, atau gagal jantung
kongestif mungkin merupakan manifestasi anemia berat.
Limpa yang membesar dapat ditemukan pada orang dengan leukemia myelomonocytic
kronis (CMML), sering menunjukkan sindrom tumpang tindih dengan MDS. CMML harus
dibedakan dari leukemia myelogenous kronis (CML), pasien dengan limpa yang membesar
mungkin mengalami komplikasi yang berkaitan dengan ruptur spontan dan exsanguinasi intra-
abdominal. Adanya demam dan infeksi, seperti pneumonia dan infeksi saluran kemih,
mungkin disebabkan oleh neutropenia yang terkait dengan MDS.

Diagnostik
Myelodysplastic syndrome (MDS) biasanya didiagnosis dengan menemukan beberapa kombinasi
morfologi sel displastik, peningkatan ledakan sumsum, dan kelainan karyotypic. Penyebab lain
dari sitopenia harus disingkirkan. Etiologi umum sitopenia atau kelainan morfologis yang
mungkin menyerupai MDS meliputi :

     Obat-obatan (misalnya, metotreksat)

     Kekurangan cobalamin, folat, atau tembaga
     Penyalahgunaan alkohol
     Infeksi HIV
     Sitopenia yang dimediasi kekebalan (misalnya, anemia aplastik, leukemia limfosit granular
besar)
     Sindrom kongenital (misalnya, anemia Fanconi, anemia sideroblastik terkait-X)
     Sitopenia idiopatik dengan signifikansi yang belum ditentukan (ICUS)
     Displasia idiopatik dengan signifikansi yang belum ditentukan (IDUS

Diagnosis Banding

     Anemia

     Anemia Aplastik

     Kegagalan Sumsum Tulang

     Leukemia Myelogenous Kronis (CML)

     Sindrom Felty

     Leukemia Sel Berbulu

     Sitopenia Idiopatik dari Undetermined Significance (ICUS)

     Displasia Idiopatik dari Signifikansi Tidak Ditentukan (IDUS)

     Immune Thrombocytopenia (ITP) dalam Pengobatan Darurat

     Anemia Megaloblastik

     Anemia Myelophthisic

     Penyakit Myeloproliferative

     Neutropenia

     Gangguan Platelet

Lab

Pemeriksaan pada pasien dengan kemungkinan myelodysplastic syndrome (MDS) meliputi

hitung darah lengkap dengan diferensial, apusan darah tepi, dan studi sumsum tulang dengan
studi sitogenetik. Selain pengujian genetik untuk mutasi yang diperoleh pada gen yang terkait
dengan MDS, pengujian molekuler dan genetik tambahan untuk kecenderungan keganasan
hematologi herediter dapat dipertimbangkan pada beberapa pasien, terutama pada yang lebih
muda. Temuan pada studi ini digunakan untuk stadium penyakit. Karena MDS memiliki
manifestasi klinis yang heterogen dan hasil klinis yang bervariasi, penentuan stadium diperlukan
untuk menentukan prognosis dan memandu pendekatan terapi.

Perawatan standar untuk pasien dengan myelodysplastic syndrome (MDS) dan penurunan jumlah
darah terus berubah. Terapi suportif, termasuk transfusi sel yang kurang (yaitu, sel darah merah
[sel darah merah], trombosit, dan pengobatan infeksi adalah komponen utama perawatan.

Pendekatan terapi didasarkan pada skor International Prognostic Scoring System (IPSS-
R) yang direvisi, usia dan komorbiditas pasien, serta harapan dan tujuan pribadi pasien. Bentuk
terapi yang lebih beracun dan agresif, seperti transplantasi sel induk dan kemoterapi agresif,
disediakan untuk pasien yang lebih muda dan bugar dengan penyakit berisiko tinggi.
Kemoterapi sitotoksik digunakan pada pasien dengan MDS yang mengalami peningkatan
myeloblast dan mereka yang telah berkembang menjadi leukemia akut. Pengobatan kombinasi
yang biasa adalah sitarabin ditambah antrasiklin, yang menghasilkan tingkat respons terbatas
30-40%. Pasien lanjut usia mengalami tingkat morbiditas dan mortalitas yang tinggi dengan
pendekatan ini dan harus mempertimbangkan pengobatan dengan azacytidine, yang terbukti
meningkatkan kelangsungan hidup dibandingkan dengan terapi suportif atau agresif dan disetujui
untuk digunakan dalam MDS oleh US Food and Drug Administration (FDA).

Pasien dengan MDS harus di bawah perawatan ahli hematologi. Karena sebagian besar
perawatan untuk MDS tidak standar dan dianggap eksperimental, rujukan ke pusat perawatan
tersier dengan kemampuan transplantasi sumsum tulang sering diperlukan.

Meskipun pengobatan gejala meningkatkan kualitas hidup di MDS, tindakan ini bersifat
sementara. Diperlukan lebih banyak tindakan jangka panjang untuk menstimulasi produksi sel
darah matang pasien sumsum tulang. Praktisi didorong untuk merujuk pasien untuk
berpartisipasi dalam uji klinis di pusat akademik dan Pusat Keunggulan MDS.

Perawatan Pendukung

Perawatan suportif meliputi transfusi sel darah merah (RBC) atau trombosit. Tujuannya adalah
untuk menggantikan sel-sel yang mengalami apoptosis prematur di sumsum tulang pasien.
Mengurangi komplikasi terkait transfusi dengan menggunakan produk darah leukosit, yang telah
terbukti mengurangi reaksi demam nonhemolitik, mencegah alloimunisasi dan refraktilitas
platelet, dan mencegah penularan sitomegalovirus. Selain itu, praktik ini telah terbukti mencapai
kontrol kualitas produk darah yang lebih baik dibandingkan dengan penyaringan samping tempat
tidur dan efektif biaya.

Transfusi sel darah merah

Pasien dengan anemia sedang hingga berat memerlukan penggantian sel darah merah (lihat
gambar di bawah). Transfusi sel darah merah yang dikemas untuk anemia berat atau simptomatik
bermanfaat bagi pasien untuk sementara, hanya untuk rentang hidup sel darah merah yang
ditransfusikan (2-4 minggu). Pasien dengan gagal jantung kongestif mungkin tidak mentoleransi
tingkat anemia yang sama dengan pasien muda dengan fungsi jantung normal, dan transfusi
lambat atau volume kecil (misalnya, sel darah merah yang dikemas) dengan penggunaan diuretik
yang bijaksana harus dipertimbangkan. Untuk kandidat transplantasi sumsum tulang yang
sitomegalovirus (CMV) negatif, produk darah CMV negatif atau leukosit dianjurkan jika
memungkinkan.

Iron chelation

Pasien dengan MDS risiko rendah atau sedang 1 biasanya memiliki kelangsungan hidup jangka
panjang dan dapat menerima beberapa transfusi sel darah merah. Pasien-pasien ini dapat
mengalami kelebihan zat besi yang disebabkan oleh transfusi dan dapat menyebabkan kerusakan
signifikan pada hati, jantung, pankreas, dan jaringan-jaringan lainnya. Selain itu, beberapa bukti
menunjukkan bahwa kelebihan zat besi di sumsum tulang menambah apoptosis seluler awal yang
disumbangkan oleh lingkungan mikro.

Pedoman saat ini merekomendasikan memulai terapi besi pada pasien yang telah
menerima 20-25 unit sel darah merah yang dikemas atau yang memiliki kadar feritin
serum> 1000 μg / L.

Deferoxamine (Desferal) sulit diberikan pada pasien usia lanjut karena harus diberikan secara
subkutan dengan memompa lebih dari 12 jam setiap hari agar efektif. Seringkali diberikan
bersamaan dengan transfusi sel darah merah, meskipun pada kenyataannya itu tidak efektif.
Deferasirox (Exjade) adalah tablet dispersible yang disetujui FDA yang dilarutkan dalam 7 ons
air dan diminum sehari sekali. Ini diekskresikan dalam tinja daripada urin, dan 100 kali lipat
lebih aktif sebagai chelator besi. Pasien yang tidak dapat mentolerir efek samping seperti diare
mungkin memerlukan modifikasi dosis.
Transfusi trombosit

Transfusi trombosit bermanfaat untuk menghentikan perdarahan aktif pada pasien

trombositopenik, tetapi masa hidup trombosit yang ditransfusikan hanya 3-7 hari. Hindari
transfusi trombosit berulang dan sering atas dasar jumlah trombosit yang rendah (<20.000 / μL)
pada pasien yang tidak mengalami perdarahan klinis.

Langkah-langkah jangka panjang untuk mencegah perdarahan kulit dan mukosa dapat dicapai
dengan pemberian agen antitrombolitik oral seperti profilaksis oral epsilon-aminocaproic acid
(Amicar) untuk menghindari alloimunisasi.

Pengobatan neutropenia

Obati infeksi dan neutropenia. Beberapa pasien mungkin memerlukan transfusi granulosit, tetapi
risiko alloimunisasi tinggi, seperti risiko mengembangkan refrakter terhadap terapi transfusi di
masa depan. Infeksi yang mengancam jiwa, terutama etiologi jamur, memerlukan pemberian
granulosit dan agen antijamur. Antibiotik profilaksis dapat dipertimbangkan pada pasien dengan
risiko tinggi ekstrem dengan neutropenia parah.

Stimulasi sumsum tulang

Faktor pertumbuhan hematopoietik dapat merangsang produksi sel sumsum tulang dan
mengurangi apoptosis sel sumsum tulang berlebih. Zat perangsang erythropoiesis (ESA) ini
termasuk agen rekombinan erythropoietin manusia (EPO) epoetin alfa dan darbepoetin alfa.
Pedoman National Comprehensive Cancer Network (NCCN) merekomendasikan penggunaan
ESA untuk pengobatan anemia simptomatik pada pasien dalam R-IPSS risiko yang sangat
rendah, risiko rendah, atau kategori risiko menengah yang tumornya tidak memiliki penghapusan
5q31 dan yang level EPO endogennya ≤ 500 mU / mL. [24] Pasien-pasien ini harus menerima
epoetin alfa, 40.000–60.000 U secara subkutan (SC), 1-3 kali seminggu; atau darbepoetin alfa,
150–300 μg SC mingguan.
Selama perawatan ESA, suplementasi zat besi harus dipertimbangkan untuk pasien dengan
saturasi transferrin <20%. Jika pasien menanggapi pengobatan ESA, upaya harus dilakukan
untuk mengurangi dosis ESA (atau frekuensi pemberian) ke tingkat terendah yang mampu
mempertahankan kadar hemoglobin antara 10 dan 12 g / dL. Dalam kasus adanya sideroblas
bercincin atau tidak adanya respons, penambahan faktor penstimulasi koloni granulosit (G-CSF;
filgrastim, filgrastim-sndz, atau tbo-filgrastim), 1-2 g / kg 1–3 kali per minggu harus
dipertimbangkan. Kombinasi ESA dan G-CSF harus dipertimbangkan hanya untuk pasien yang
tidak sangat tergantung transfusi (kurang dari 2 unit RBC per bulan), memiliki kadar
erythropoietin serum <500 mU / mL, dan tidak merespons ESA saja. Untuk pasien dengan serum
EPO ≤500 mU / mL dan ring sideroblast <15% yang tidak memiliki respons terhadap ESA saja,
NCCN menyarankan. menambahkan lenalidomide plus atau minus G-CSF.

Dari pasien MDS dengan neutropenia, 75% merespons G-CSF. [25] Dari pasien MDS dengan
anemia dan neutropenia, 75% merespons kombinasi ESA dan G-CSF untuk neutropenia mereka,
dengan peningkatan 50% dalam respon eritroid. Penambahan dosis rendah G-CSF secara sinergis
meningkatkan respons eritroid terhadap ESA — khususnya, pasien yang mengalami anemia
refrakter dengan sideroblas bercincin (RARS).

Analisis ulang yang menggunakan klasifikasi Organisasi Kesehatan Dunia menunjukkan respons
yang jauh lebih baik dalam RARS (75%) daripada dalam sitopenia refraktori dengan displasia
multilineage dan sideroblas bercincin (RCMD-RS; 9%). Ini mungkin mencerminkan kemampuan
G-CSF untuk sangat menghambat pelepasan sitokrom c dan karenanya apoptosis yang dimediasi
mitokondria dalam eritroblast RARS.

Agonis reseptor trombopoietin (TPO-RA) seperti romiplostim dan eltrombopag telah disetujui
untuk mengobati trombositopenia imun. Penggunaannya dalam MDS terbatas dalam praktik saat
ini karena peningkatan persentase ledakan terlihat dengan penggunaan eltrombopag dalam
beberapa penelitian.