FORMULIR PERMOHONAN KREDENSIAL/ REKREDENSIAL

a. Data Pribadi
Nama :
NIK :
Tempat/Tgl Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Alamat Rumah :...........................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
No. Telepon/E-mail : Rumah.........................................Kantor:...........................
HP:...............................................E-mail:............................
Jenjang karier saat ini : ............................................................................................
( Bila ada) ............................................................................................
b. Data Pendidikan ( Diisi dengan pendidikan formal dimulai dari jenjang
pendidikan tinggi)

Pendidikan Tahun No. Ijazah Nama Institusi Pendidikan

Lulus

c. Data Pekerjaan

Nama Rumah Pindah/Rotasi/Mutasi Posisi

Sakit /Unit Mulai Sampai ( Bln/
( Bln/Tahun) Tahun)

Kupang,
Pemohon

........................................................
 Lampiran: Bukti Pendukung

BUKTI PENDUKUNG KELENGKAPAN BUKTI

(STR,SIP,SIK,IJAZAH, Sertifikat Pelatihan, YA TIDAK
Training record, LoogBook, Clinical Privilege)
STR
SIP
SIK
IJAZAH
Sertifikat Pelatihan

Training Record
Loog Book
Clinical Privilege
SPKK sebelumnya ( Re-Kredensial)

Rekomendasi: Peserta Kredensial

Bukti-bukti pendukung telah sesuai dengan Nama
persyaratan sehingga dapat mengikuti tahap
pelaksanaan asesmen
Tanda Tangan
Bukti-bukti pendukung belum sesuai dengan
persyaratan sehingga peserta diminta untuk
melengkapi sesuai persyaratan dan belum Tanggal
dapat mengikuti tahap pelaksanaan asesmen

Catatan: Asesor
Nama

Tanda Tangan

Tanggal
 FORMULIR KONSULTASI PRA ASESMEN

Nama Asesi : Tanggal :

Nama Asesor : Waktu:

Jenjang Karier : Tempat :

Bukti Pendukung Kesesuaian Bukti Penilaian Lanjut Keterangan

(Diisi oleh asesor (Diisi oleh asesor
dengan check list (v) dengan check list
sebagai tanda Valid, (v) sebagai tanda
Asli, Terkini, harus dilengkapi)
Memadai)
STR
SIP
SIK
Ijazah Terbaru ( Bila
ada)
Clinical Privilege
Training Record
Log Book
Pelatihan:
(3 tahun terakhir)
Rekomendasi: Asesi
Bukti-bukti pendukung telah sesuai dengan Nama
persyaratan sehingga dapat mengikuti tahap
pelaksanaan asesmen Tanda tangan

Bukti-bukti pendukung belum sesuai dengan Asesor

persyaratan sehingga peserta diminta untuk Nama
melengkapi sesuai persyaratan dan belum
dapat mengikuti tahap pelaksanaan asesmen Tanda tangan

Catatan: Pelaksanaan asesmen akan dilaksanakan

Tanggal :
Tempat :
Metode :
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

DIII GIZI

Identitas :
Nama Analis Kesehatan :
Pendidikan Formal :

Pernyataan
Saya menyatakan bahwa saya berkompeten untuk memberikan pelayanan sebagai
Dietetik dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini dengan bagian dari
kewenangan klinis ( clinical Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini.
Pendidikan dan pelatihan yang telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.

Kode Pengisian Kewenangan Klinis

Kode untuk Dietetik Kode untuk Assesor

(Penilaian Mandiri untuk Dietetik ( Sebagai Rekomendasi)
Kesehatan)
Nilai 1: Kompeten Nilai 1: Disetujui Berwenang Penuh

Nilai 2: Memerlukan Supervisi Nilai 2: Disetujui Dibawah Supervisi

Nilai3: Belum Kompeten Nilai 3: Tidak disetujui karena belum

kompeten

Kupang,..........................

(...........................................)
 KOMPETENSI DIII GIZI

No Uraian Kompetensi Diminta Rekomendasi

(Penilaian Diri dari Asessor
Dietetik secara
Mandiri)
1 Melakukan praktik kegizian sesuai dengan
nilai-nilai dan kode etik profesi
2 Merujuk pasien/klien kepada profesional
/N/D atau disiplin lain bila diluar
kemempuan/kewenangan
3 Berpartisipasi dalam kegiatan-kegiatan
profesi
4 Melakukan pengkajian diri sesuai dan
berpartisipasi dalam mengembangkan
profesi serta pendidikan seumur hidup
5 Berpartisipasi dalam penyusunan kebijakan
pemerintah dalam bidang pangan,ketahanan
pangan,pelayanan gizi dan kesehatan
6 Menggunakan teknologi muktahir untuk
kegiatan komunikasi dan informasi
7 Mengawasi dokumentasi pengkajian dan
dokumentasi gizi
8 Memberikan pendidikan gizi dalam praktik
kegizian
9 Mengawasi konseling, pendidikan, dan atau
intervensi lain dalam promosi kesehatan atau
pencegahan penyakit yang diperlukan dalam
terapi gizi untuk keadan penyakit umum.
10 Mengawasi pendidikan dan pelatihan gizi
untuk kelompok sasaran tertentu.
11 Mengkaji ulang dan mengembangkan materi
pendidikan untuk populasi sasaran tertentu.
12 Berpartisipasi dalam pengunaan media masa
untuk promosi pangan dan gizi.
13 Mengintepretasikan dan memadukan
pengetahuan ilmiah terbaru dalam praktik
kegizian
14 Mengawasi perbaikan mutu pelayanan gizi
dalam rangka meningkatkan kepuasaan
pelanggan
15 Mengembangkan dan mengukur dampak dari
pelayanan dan praktik kegizian
No Uraian Kompetensi Diminta Rekomendasi
(Penilaian Diri dari Asessor
Dietetik secara
Mandiri)
16 Berpartisipasi dalam perubahan organisasi,
perencanaan dan proses penetapan tujuan
17 Berpartisipasi dalam bisnis atau
pengembangan operasional
Mengawasi pengumpulan dan pengolahan
18 data keuangan praktik kegizian
19 Melakukan fungsi pemasaran
20 Berpartisipasi dalam pendayagunaan sumber
daya manusia
21 Berpartisipasi dalam pengelolaan sarana fisik
termasuk pemilihan peralatan dan
merancang/merancang ulang unit-unit kerja
22 Mengawasi sumber daya manusia, keuangan,
fisik, materi dan pelayanan secara terpadu
23 Mengawasi produksi makanan yang sesuai
dengan pedoman gizi,biaya dan daya terima
24 Mengawasi pengembangan dan atau
modifikasi resep/formula
25 Mengawasi penerjemahan kebutuhan gizi
menjadi menu makanan untuk kelompok
sasaran
26 Mengawasi rancangan menu sesuai dengan
kebutuhan dan status kesehatan dan produk
gizi.
27 Berpartisipasi dalam melakukan penilaian
dalam cita rasa (organoleptik) makanan dan
produk gizi
28 Mengawasi sistem pengadaan, distribusi dan
pelayanaan makanan
29 Mengelola keamanan dan sanitasi makanan
30 Mengawasi penapisan gizi untuk individu
dan kelompok
31 Mengawasi penilaian gizi klien dengan
kondisi kesehatan umum (obesitas,
hipertensi,dll)
32 Menilai status gizi individu dengan kondisi
kesehatan kompleks (ginjal, gizi buruk, dll)
33 Merancang dan menerapkan rencana
pelayanan gizi sesuai dengan keadaan
kesehatan klien
No Uraian Kompetensi Diminta Rekomendasi
(Penilaian Diri dari Asessor
Dietetik secara
Mandiri)
34 Mengelola pemantauan asupn makan dan
gizi klien
35 Memilih,menerapkan dan mengevaluasi
standar makanan enteral dan parenteral
untuk memenuhi kebutuhan giziyang
dianjurk an termasuk zat gizi makro
36 Megembangkan dan menerapkan rencana
pemberian makanan peralihan
37 Mengkoordinasi Dan memodifikasi
kegiataan pelayanan gizi diantara
pemberi layanan
38 Melakukan komponen pelayanan gizi
dalam forum diskusi tim medis untuk
tindakan dan rencana rawat jalan pasien
39 Merujuk klien pada pelayanan kesehatan
masyarakat yang sesuai lebih dengan
kesehatan umum dan gizi
40 Mengawasi penapisan status gizi
kelompok masyarakat
41 Mengawasi penilaian status gizi
kelompok masyarakat
42 Melakukan pelayanan gizi pada berbagai
kelompok masyarakat sesuai dengan
budaya, agama dalam daur kehidupan
43 Melakukan program promosi kesehatan
atau program pencegahan penyakit
44 Berpartisipasi dalam pengembangan dan
evaluasi program pangann dan gizi
masyarakat
45 Mengawasi pangan dan program gizi
masyarakat
46 Berpartisipasi dalam penetapan biaya
praktik pelayanan kegizian

Assesor,

(................................................)
 PELAKSANAAN ASESMEN DAN REKOMENDASI
Nama Asesi : Tanggal :
Nama asesor : Waktu :
Jenjang Karier : Tempat :

Penjelasan untuk asesor:

1. Asesor mengorganisasikan pelaksanaan asesmen berdasarkan metoda dan
instrumen yang telah ditentukan
2. Asesor melaksanakan kegiatan pengumpulan bukti serta mendokumentasikan
seluruh bukti pendukung yang dapat ditunjukan oleh peserta sesuai dengan
yang dipersyaratkan
3. Bukti langsung berupa kegiatan praktek secara langsung atau simulasi, bukti
tidak langsung berupa sertifikat pelatihan, training record, dan loog book,
bukti tambahan berupa jawaban tertulis atau lisan.
4. Asesor membuat keputusan apakah peserta sudah kompeten (K) Belum
kompeten (BK) atau assesmen lanjut (PL) untuk setiap unit kompetensi dan
peserta juga diminta untuk memberikan umpan balik kepeda peserta mengenai
pencapaian unit kompetensi dan peserta juga memberikan umpan balik
terhadap proses asesmen yang dilaksanakan.
5. Asesor memberikan umpan balik kepada peserta mengenai pencapaian unit
kompetensi dan peserta juga diminta untuk memberikan umpan balik terhadap
proses asesmen yang dilaksanakan
6. Asesor dan peserta bersama-sama menandatangani pelaksanaan assesmen.
7. Beri tanda (V) pada kolom yang dipilih dengan simbol “
 Unit Kompetensi: DIII GIZI
Uraian Kompetensi Bukti-bukti” Keputusan”

Bukti Bukti Bukti K BK PL

langsung tidak tambahan
langsung
1 Melakukan praktik kegizian sesuai
dengan nilai-nilai dan kode etik
profesi
2 Merujuk pasien/klien kepada
profesional /N/D atau disiplin lain bila
diluar kemempuan/kewenangan
3 Berpartisipasi dalam kegiatan-kegiatan
profesi
4 Melakukan pengkajian diri sesuai dan
berpartisipasi dalam mengembangkan
profesi serta pendidikan seumur hidup
5 Berpartisipasi dalam penyusunan
kebijakan pemerintah dalam bidang
pangan,ketahanan pangan,pelayanan
gizi dan kesehatan
6 Menggunakan teknologi muktahir
untuk kegiatan komunikasi dan
informasi
7 Mengawasi dokumentasi pengkajian
dan dokumentasi gizi
8 Memberikan pendidikan gizi dalam
praktik kegizian
9 Mengawasi konseling, pendidikan, dan
atau intervensi lain dalam promosi
kesehatan atau pencegahan penyakit
yang diperlukan dalam terapi gizi
untuk keadan penyakit umum.
10 Mengawasi pendidikan dan pelatihan
gizi untuk kelompok sasaran tertentu.
11 Mengkaji ulang dan mengembangkan
materi pendidikan untuk populasi
sasaran tertentu.
12 Berpartisipasi dalam pengunaan media
masa untuk promosi pangan dan gizi.
13 Mengintepretasikan dan memadukan
pengetahuan ilmiah terbaru dalam
praktik kegizian
14 Mengawasi perbaikan mutu pelayanan
gizi dalam rangka meningkatkan
kepuasaan pelanggan

Unit Kompetensi: DIII GIZI

Uraian Kompetensi Bukti-bukti” Keputusan”

Bukti Bukti Bukti K BK PL

langsung tidak tambahan
langsung
15 Mengembangkan dan mengukur
dampak dari pelayanan dan praktik
kegizian
16 Berpartisipasi dalam perubahan
organisasi, perencanaan dan proses
penetapan tujuan
17 Berpartisipasi dalam bisnis atau
pengembangan operasional
Mengawasi pengumpulan dan
18 pengolahan data keuangan praktik
kegizian
19 Melakukan fungsi pemasaran
20 Berpartisipasi dalam pendayagunaan
sumber daya manusia
21 Berpartisipasi dalam pengelolaan
sarana fisik termasuk pemilihan
peralatan dan merancang/merancang
ulang unit-unit kerja
22 Mengawasi sumber daya manusia,
keuangan, fisik, materi dan pelayanan
secara terpadu
23 Mengawasi produksi makanan yang
sesuai dengan pedoman gizi,biaya dan
daya terima
24 Mengawasi pengembangan dan atau
modifikasi resep/formula
25 Mengawasi penerjemahan kebutuhan
gizi menjadi menu makanan untuk
kelompok sasaran
26 Mengawasi rancangan menu sesuai
dengan kebutuhan dan status
kesehatan dan produk gizi.
27 Berpartisipasi dalam melakukan
penilaian dalam cita rasa
(organoleptik) makanan dan produk
 gizi
28 Mengawasi sis tem pengadaan,
distribusi dan pelayanaan makanan

Unit Kompetensi: DIII GIZI

Uraian Kompetensi Bukti-bukti” Keputusan”

Bukti Bukti Bukti K BK PL

langsung tidak tambahan
langsung
29 Mengelola keamanan dan sanitasi
makanan
30 Mengawasi penapisan gizi untuk
individu dan kelompok
31 Mengawasi penilaian gizi klien
dengan kondisi kesehatan umum
(obesitas, hipertensi,dll)
32 Menilai status gizi individu dengan
kondisi kesehatan kompleks (ginjal,
gizi buruk, dll)
33 Merancang dan menerapkan rencana
pelayanan gizi sesuai dengan keadaan
kesehatan klien
34 Mengelola pemantauan asupn makan
dan gizi klien
35 Memilih,menerapkan dan
mengevaluasi standar makanan enteral
dan parenteral untuk memenuhi
kebutuhan giziyang dianjurk an
termasuk zat gizi makro
36 Megembangkan dan menerapkan
rencana pemberian makanan peralihan
37 Mengkoordinasi Dan memodifikasi
kegiataan pelayanan gizi diantara
pemberi layanan
38 Melakukan komponen pelayanan gizi
dalam forum diskusi tim medis untuk
tindakan dan rencana rawat jalan
pasien
39 Merujuk klien pada pelayanan
kesehatan masyarakat yang sesuai
lebih dengan kesehatan umum dan
gizi
40 Mengawasi penapisan status gizi
kelompok masyarakat
41 Mengawasi penilaian status gizi
kelompok masyarakat

Unit Kompetensi: DIII GIZI

Uraian Kompetensi Bukti-bukti” Keputusan”
Bukti Bukti Bukti K BK PL
langsung tidak tambahan
langsung
42 Melakukan pelayanan gizi pada
berbagai kelompok masyarakat sesuai
dengan budaya, agama dalam daur
kehidupan
43 Melakukan program promosi
kesehatan atau program pencegahan
penyakit
44 Berpartisipasi dalam pengembangan
dan evaluasi program pangann dan
gizi masyarakat
45 Mengawasi pangan dan program gizi
masyarakat
46 Berpartisipasi dalam penetapan biaya
praktik pelayanan kegizian

DAFTAR ASESOR

No NAMA SPESIALISASI TANDA TANGAN

1

REKOMENDASI ASESOR

DISETUJUI TIDAK DISETUJUI

KOMPETEN DENGAN SUPERVISI
(Berwenang Penuh)
Tanggal:
Catatan:
 Mengetahui, Asesor
Ka Sub Komite Kredensial

Lampiran SK Direktur RS
Nomor :
Lampiran :

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

( CLINICAL PRIVILEGE)

Identitas
1. Nama :
2. Unit Kerja :
3. Jabatan :
4. Kualifikasi :

Kewenangan DIII GIZI

No KEWENGAN KLINIS DISETUJUI

Kompeten Dengan Supervisi
( Berwenang Penuh)
1 Melakukan praktik kegizian sesuai
dengan nilai-nilai dan kode etik profesi
2 Merujuk pasien/klien kepada
profesional /N/D atau disiplin lain bila
diluar kemempuan/kewenangan
3 Berpartisipasi dalam kegiatan-kegiatan
profesi
4 Melakukan pengkajian diri sesuai dan
berpartisipasi dalam mengembangkan
profesi serta pendidikan seumur hidup
5 Berpartisipasi dalam penyusunan
kebijakan pemerintah dalam bidang
pangan,ketahanan pangan,pelayanan gizi
dan kesehatan
6 Menggunakan teknologi muktahir untuk
kegiatan komunikasi dan informasi
7 Mengawasi dokumentasi pengkajian dan
dokumentasi gizi
8 Memberikan pendidikan gizi dalam
praktik kegizian
9 Mengawasi konseling, pendidikan, dan
atau intervensi lain dalam promosi
kesehatan atau pencegahan penyakit yang
diperlukan dalam terapi gizi untuk
keadan penyakit umum.
10 Mengawasi pendidikan dan pelatihan gizi
untuk kelompok sasaran tertentu.
11 Mengkaji ulang dan mengembangkan
materi pendidikan untuk populasi
sasaran tertentu.

No KEWENGAN KLINIS DISETUJUI

Kompeten Dengan Supervisi
( Berwenang
Penuh)
14 Mengawasi perbaikan mutu pelayanan
gizi dalam rangka meningkatkan
kepuasaan pelanggan
15 Mengembangkan dan mengukur
dampak dari pelayanan dan praktik
kegizian
16 Berpartisipasi dalam perubahan
organisasi, perencanaan dan proses
penetapan tujuan
17 Berpartisipasi dalam bisnis atau
pengembangan operasional
Mengawasi pengumpulan dan
18 pengolahan data keuangan praktik
kegizian
19 Melakukan fungsi pemasaran
20 Berpartisipasi dalam pendayagunaan
sumber daya manusia
21 Berpartisipasi dalam pengelolaan
sarana fisik termasuk pemilihan
peralatan dan merancang/merancang
ulang unit-unit kerja
22 Mengawasi sumber daya manusia,
keuangan, fisik, materi dan pelayanan
secara terpadu
23 Mengawasi produksi makanan yang
sesuai dengan pedoman gizi,biaya dan
daya terima
24 Mengawasi pengembangan dan atau
modifikasi resep/formula
25 Mengawasi penerjemahan kebutuhan
gizi menjadi menu makanan untuk
kelompok sasaran
26 Mengawasi rancangan menu sesuai
 dengan kebutuhan dan status kesehatan
dan produk gizi.
27 Berpartisipasi dalam melakukan
penilaian dalam cita rasa (organoleptik)
makanan dan produk gizi
28 Mengawasi sistem pengadaan,
distribusi dan pelayanaan makanan
29 Mengelola keamanan dan sanitasi
makanan

No KEWENGAN KLINIS DISETUJUI

Kompeten Dengan Supervisi
( Berwenang
Penuh)
30 Mengawasi penapisan gizi untuk
individu dan kelompok
31 Mengawasi penilaian gizi klien dengan
kondisi kesehatan umum (obesitas,
hipertensi,dll)
32 Menilai status gizi individu dengan
kondisi kesehatan kompleks (ginjal,
gizi buruk, dll)
33 Merancang dan menerapkan rencana
pelayanan gizi sesuai dengan keadaan
kesehatan klien
34 Mengelola pemantauan asupn makan
dan gizi klien
35 Memilih,menerapkan dan mengevaluasi
standar makanan enteral dan parenteral
untuk memenuhi kebutuhan giziyang
dianjurk an termasuk zat gizi makro
36 Megembangkan dan menerapkan
rencana pemberian makanan peralihan
37 Mengkoordinasi Dan memodifikasi
kegiataan pelayanan gizi diantara
pemberi layanan
38 Melakukan komponen pelayanan gizi
dalam forum diskusi tim medis untuk
tindakan dan rencana rawat jalan pasien
39 Merujuk klien pada pelayanan
kesehatan masyarakat yang sesuai lebih
dengan kesehatan umum dan gizi
40 Mengawasi penapisan status gizi
kelompok masyarakat
41 Mengawasi penilaian status gizi
kelompok masyarakat
42 Melakukan pelayanan gizi pada
berbagai kelompok masyarakat sesuai
 dengan budaya, agama dalam daur
kehidupan
43 Melakukan program promosi kesehatan
atau program pencegahan penyakit
44 Berpartisipasi dalam pengembangan
dan evaluasi program pangann dan gizi
masyarakat
45 Mengawasi pangan dan program gizi
masyarakat
46 Berpartisipasi dalam penetapan biaya
praktik pelayanan kegizian