FORM PENDAFTARAN PPMT TAHUN 2020

1 Nama :
2 NPM :
3 Prodi :
4 Semester :
5 Jenis kelamin :
6 Alamat rumah :
7 Dosen Pembimbing
a. Nama :
b. NIDN :
c. Prodi/Fakultas :
d. No hp/email :
e. Alamat rumah :
8 Anggota tim PPMT yang lain
a. Nama mahasiswa 1 :
b. NPM :
c. Prodi :
d. Semester :
e. Jenis kelamin :
f. Alamat rumah :
9 Anggota tim PPMT yang lain
a. Nama mahasiswa 2 :
b. NPM :
c. Prodi :
d. Semester :
e. Jenis kelamin :
f. Alamat rumah :
1 Anggota tim PPMT yang lain
0 a. Nama mahasiswa 3 :
b. NPM :
c. Prodi :
d. Semester :
e. Jenis kelamin :
f. Alamat rumah :
 1 Anggota tim PPMT yang lain
1 a. Nama mahasiswa 4 :
b. NPM :
c. Prodi :
d. Semester :
e. Jenis kelamin :
f. Alamat rumah :
1 Topik PPMT : a. Peningkatan kualitas hidup islami
2 b. Pengentasan kemiskinan
c. Ekonomi kreatif berbasis wirausaha dan
kearifan lokal
d. Pengelolaan dan mitigasi bencana
e. Energi baru dan terbarukan
f. Industri, transportasi, dan teknologi informasi
g. Ketahanan dan kedaulatan pangan
h. Kesehatan, penyakit tropis dan degeneratif,
gizi, dan obat-obatan
1 Sumber topik PPMT : a. Masyarakat
3 b. Pemerintah Desa/Kalurahan
c. Pemerintah Daerah
d. Dosen Pembimbing
1 Lokasi PPMT
4 a. Dusun/Kampung dan RT/RW :
b. Desa/ Kalurahan :
c. Kota/Kabupaten :
d. Jarak kampus dengan lokasi
PPMT (maksimal 200 km) :

Magelang, Januari 2020

Persetujuan anggota 1, Pemohon,

Nama mahasiswa Nama mahasiswa
NPM. …………………. NPM. ……………………………

Persetujuan anggota 2, Persetujuan anggota 3,

Nama mahasiswa Nama mahasiswa

NPM. …………………. NPM. ……………………………

Mengetahui, Menyetujui,
Kaprodi, Dosen Pembimbing,

Nama Nama
NIDN. …………………. NIDN. ………………………….