Contoh

Rencana audit
(Audit Plan)
Puskesmas Karang bahagia
No Unit kerja/Sasaran Auditor Proses/kegiatan yang Standar/kriteria Tanggal/ Tanggal/ Tempat
audit diaudit yang digunakan waktu waktu pelaksanaan
sebagai acuan audit I audit II
1 UKP: Pendaftaran Suhartini Ketepatan waktu SOP Pendaftaran 01 Agustus 2017 01 Nopember Puskesmas
Rusman datang petugas Puskesmas Karang 2017 Karang bahagia
H.bajri pendaftaran bahagia

2 UKM: Imunisasi MR Suci Pelaksanaan Perencanaan 02 Agustus 2017 02 Nopember SDN Karang
Abdul Imunisasi MR Tingkat Imunisasi MR yang 2017 bahagia 01
Hakim Sekolah telah disusun Korim
Rudi Puskesmas Karang
bahagia
3 Admen: Realisasi Rudi Dokumen realisasi DPA anggaran 10 Agustus 2017 10 Nopember Puskesmas
keuangan triwulan 2 Hakim anggaran sampai Puskesmas Karang 2017 Karang bahagia
H. bajri Triwulan 2 bahagia Tahun
2017
NO INSTRUMEN Fakta dilapangan Temuan audit Rekomendasi
1 OBSERVASI  Observasi langsung jam  Petugas  Sosialisasi
datang petugas datang belum tepat SOP
pendaftaran waktu  Penyediaan
 Hasil print out scan  Daftar hadir informasi
pinger petugas pendaftaran
 Analisis kotak saran pendaftaran berupa
 Kesesuaian pelaksanaan didapatkan masih poster atau
tugas pendaftaran ada yang datang flyer
 Ada tidaknya informasi terlambat
tentang pendaftaran

2 WAWANCARA  Wawancara dengan

petugas pendaftaran
tentang SOP
 Wawancara dengan
pasien