LAPORAN PENDAHULUAN PASIEN DENGAN STROKE

Tugas Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah

Oleh

Oleh Kelompok 2 kelas A

1. Badrul Munir : A1911144011056

2. Beatrix Sabu Lagamakin : A1911144011057
3. Bernadet Bunga Datu : A1911144011058
4. Damang Suwahyo : A1911144011059

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN DIRGAHAYU SAMARINDA
TAHUN AKADEMIK 2019/2020

i
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Teori Penyakit

1. Pengertian
Stroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus
ditangani secara cepat dan tepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak
yang timbul mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan
peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan
saja (Muttaqin, 2008).
Stroke adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran
darah otak (Corwin, 2009). Stroke atau cedera cerebrovaskuler
adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai
darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler
selama beberapa tahun (Smeltzer et al, 2002).
Stroke adalah gangguan peredaran darah otak yang menyebabkan
defisit neurologis mendadak sebagai akbat iskemia atau hemoragi sirkulasi
saraf otak. [ CITATION Man07 \l 1033 ]
Stroke adalah suatu keadaan yang timbul karena terjadi gangguan
peredaran darah di otak yang menyebabkan terjadinya kematian jaringan
di otak sehingga mengakibatkan seseorang menderita kelumpuhan atau
kematian.[ CITATION Bat08 \l 1033 ]
Stroke dapat juga diartikan sebagai gangguan fungsional otak yang
bersifat:
 fokal dan atau global
 akut
 berlangsung antara 24 jam atau lebih
 disebabkan gangguan aliran darah otak

1
  tidak disebabkan karena tumor/infeksi
Stroke dapat digolongkan sesuai dengan etiologi atau dasar perjalanan
penyakit. Sesuai dengan perjalanan penyakit, stroke dapat dibagi
menjadi tiga jenis, yaitu :
1.     Serangan iskemik sepintas (TIA) :
Merupakan gangguan neurologis fokal yang timbul mendadak dan
menghilang dalam beberapa menit sampai beberapa jam.
2. Progresif/inevolution (stroke yang sedang berkembang): 
Perjalanan stroke berlangsung perlahan meskipun akut. Stoke dimana
deficit neurologisnya terus bertambah berat.
3. Stroke lengkap/completed : 
Gangguan neurologis maksimal sejak awal serangan dengan sedikit
perbaikan. Stroke dimana deficit neurologisnya pada saat onset lebih
berat, bisa kemudian membaik/menetap
Klasifikasi berdasarkan patologi:
1. Stroke hemoragi: 
Stroke yang terjadi karena pembuluh darah di otak pecah sehingga
timbul iskhemik dan hipoksia di hilir. Penyebab stroke hemoragi
antara lain: hipertensi, pecahnya aneurisma, malformasi arteri
venosa,
2. stroke non hemoragi:
stroke yang disebabkan embolus dan thrombus.

2. Etiologi/Faktor Resiko
Penyebab stroke menurut [ CITATION Ari10 \l 1033 ]
1. Thrombosis Cerebral
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami
oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat

2
menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya. Thrombosis
biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur.
Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan
penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral.
Tanda dan gejala neurologis memburuk pada 48 jam setelah trombosis.
Beberapa keadaan di bawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak:
a. Aterosklerosis
Aterosklerosis merupakan suatu proses dimana terdapat
suatu penebalan dan pengerasan arteri besar dan menengah
seperti koronaria, basilar, aorta dan arteri iliaka (Ruhyanudin,
2007). Aterosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta
berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh
darah. Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-macam.
Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut:
1) Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya
aliran darah.
2) Oklusi mendadak pembuluh darah  karena terjadi
trombosis.
3) Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian
melepaskan kepingan thrombus (embolus).
4) Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma
kemudian robek dan terjadi perdarahan.
b. Hyperkoagulasi pada polysitemia
Darah bertambah kental, peningkatan viskositas/ hematokrit
meningkat dapat melambatkan aliran darah serebral.
c. Arteritis (radang pada arteri)
d. Emboli

3
 Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah
otak oleh bekuan darah, lemak dan udara. Pada umumnya
emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan
menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung
cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik. Beberapa
keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli:
1) Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart
Desease (RHD).
2) Myokard infark
3) Fibrilasi. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk
pengosongan ventrikel sehingga darah terbentuk gumpalan
kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan
mengeluarkan embolus-embolus kecil.
4) Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan
terbentuknya gumpalan-gumpalan pada endocardium.

2. Haemorhagi
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan
dalam ruang subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri.
Perdarahan ini dapat terjadi karena atherosklerosis dan hypertensi.
Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan
darah kedalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan,
pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan, sehingga
otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi infark
otak, oedema, dan mungkin herniasi otak.
3. Hipoksia Umum
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum adalah:
a) Hipertensi yang parah.
b) Cardiac Pulmonary Arrest
c) Cardiac output turun akibat aritmia

4
 4. Hipoksia Setempat
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat
adalah:
a) Spasme arteri serebral, yang disertai perdarahan subarachnoid.
b) Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.

Faktor Risiko stroke terdiri dari :

1. Faktor tidak dapat diubah
a. Usia
Hal ini berhubungan dengan proses degenerasi (penuuaan)
dengan bertambahnya usia pembuluh darah akan menjadi
kaku dan berkurang keelastisannya, dengan adanya plak akan
semikin memperburuk keadaan pembuluh darah dan beresiko
stroke dari pada usia muda.
b. Herediter
Terkain riiwayat stroke di keluarga, orang dengan riwayat
stroke pada keluarga akan memiliki resiko lebih tinggi
2. Faktor dapat diubah
a. Hipertensi
Hipertensi merupakan penyebab terbesar terjadinya stroke,
dalam hipertensi akan terjadi gangguan pembuluh darah yang
mengecil, sehingga aliran darah yang menuju otak akan
berkurang, dengan berkurangnya aliran darah ke otak, pada
otak akan terjadi kematian jaringan otak atau pecahnya
pembuluh darah karena tekanan darah yang cukup tinggi
b. Penyakit jantung

5
 Penyakit jantung coroner dan infark miocard (kematian otot
otak). Pusat aliran darah adalah jantung, dengan adanya
kematian pusat aliran darah, suplay darah dan oksigen ke
otak juga akan terganggu, sehingga terjadi kematian jaringan
otak secara perlahan ataupun cepat
c. Diabetes Milletus
Pembuluh darah pada penderita diabetes akan mengalami
kekauan. Aliran darah yang menuju otak dengan peningkatan
atau penurunan kadar gukosa dalam darah akan
memperngruhi kerja otak
d. Hiperkolessterolemia
Kadar hkolesterol tinggi akan menyebabkan terbentuknya
plak dalam pembuluh darah, yang akan menghambat aliran
darah ke otak sehinggaa terjadi kematian jarigan otak.
e. Obesitas
Obesitas berhubungan dengan kadar kolesterol dan lemak
daalam darah yang tinggi, sehingga terbentuknya plak dalam
pembuluh darah juga semikin tinggi.
f. Merokok
Merokok menyebabkan peningkatan kadar fibrinogen dalam
darah, sehingga mempermudah terjadinya penebalan pada
dinding pembuluh darah yang akan membuat pembuluh
darah menjadi sempit, aliran darah ke otak akan terganggu,
sehingga terjadi kematian jaringan otak.
2. Patofisiologi

Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di

otak. Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan

6
besarnya pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area
yang disuplai oleh pembuluh darah yang  tersumbat. Suplai darah ke otak
dapat berubah (makin lmbat atau cepat) pada gangguan lokal (thrombus,
emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan
umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung). Atherosklerotik
sering/ cenderung sebagai faktor penting terhadap otak, thrombus dapat
berasal dari flak arterosklerotik, atau darah dapat beku pada area yang
stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi.
Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai
emboli dalam aliran darah. Thrombus mengakibatkan; iskemia jaringan
otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan dan edema
dan kongesti disekitar area. Areaedema ini menyebabkan disfungsi yang
lebih besar daripada area infark itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam
beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan
berkurangnya edema pasien mulai menunjukan perbaikan. Oleh karena
thrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi
pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan edema dan
nekrosis diikuti thrombosis. Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada
dinding pembukluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis, atau
jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat
menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal ini akan
menyebabkan perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah atau ruptur.
Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan
hipertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan
menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro
vaskuler, karena perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak,
peningkatan tekanan intracranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan
herniasi otak.

7
 Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak,
dan perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang
otak. Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus
perdarahan otak di nukleus kaudatus, talamus dan pons.
Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia cerebral.
Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka
waktu 4-6 menit. Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit.
Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah
satunya henti jantung.
Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang
relatif banyak akan mengakibatkan peningian tekanan intrakranial dan
mentebabkan menurunnya tekanan perfusi otak serta terganggunya
drainase otak. Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar serta kaskade
iskemik akibat menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan neuron-neuron
di daerah yang terkena darah dan sekitarnya tertekan lagi.
Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis. Apabila volume
darah lebih dari 60 cc maka resiko kematian sebesar 93 % pada
perdarahan dalam dan 71 % pada perdarahan lobar. Sedangkan bila terjadi
perdarahan serebelar dengan volume antara 30-60 cc diperkirakan
kemungkinan kematian sebesar 75 % tetapi volume darah 5 cc dan
terdapat di pons sudah berakibat fatal. (Misbach, 1999 cit Muttaqin 2008)

8
3. Pathway

9
4. Manifestasi Klinis
Pada stroke non haemoragik Gejala utama adalah timbulnya deficit
neurologis secara mendadak atau subakut, didahului gejala prodromal,
terjadi pada waktu istirahat atau bangun tidur dan kesadaran biasanya tak
menurun, kecuali bila embolus cukup besar,(Mansjoer,2000)
Menurut WHO, dalam International Statistic Classification Of Diseases
And Related Health Problem 10th Revision, stroke dapat dibagi atas:
a. Perdaraha Intraserebral (PIS)
Stroke akibat PIS mempunyai gejala prodromal yang tidak jelas,
kecuali nyeri kepala karena hipertensi. Serangan seringkali setiap
saat,saat aktifitas, atau emosi/marah. Sifat nyeri kepalanya hebat sekali.
Mula dan muntah seringkali terjadi sejak permulaan serangan.
Kesadaran biasanya menurun, cepat masuk koma (65% terjadi kurang
dari setengah jam, 23% antara ½ - 2 jam dan 12% terjadi setelah 2 jam,
sampai 19 hari)
b. Perdarahan Subarakroid
Pada pasien dengan PSA didapatkan gejala prodromal berupa nyeri
kepala hebat dan akut. Kesadaran sering terganggu dan sangat
bervariasi. Ada gejala atau tanda rangsangan meningeal. Edema papil
dapat terjadi bila ada perdarahan subhialoid karena pecahnya aneurisma
pada arteri komunikans anterior atau arteri karotis interna. Gejala
neurologis yang timbul tergantung pada berat ringannya gangguan
pembuluh darah dan lokasinya.
Manifestasi pada stroke dapat berupa:
1) Kelumpuhan wajah dan anggota badan yang timbul mendadak
2) Gangguan sesibilitas pada satu atau lebih anggota badan
3) Perubahan mendadak status mental

10
 4) Afasia (bicara tidak lancer, kurangya ucapan atau kesulitan
memahami ucapan)
5) Ataksia anggota badan
6) Vertigo, mual, muntah atau nyeri kepala
(Mansjoer,2000)

Gejala khusus pada pasien stroke:

1) Kehilangan motorik
Stroke adalah penyakit motor neuron atas dan mengakibatkan
kehilangan kontrol volunteer terhadap Gerakan motorik, misalnya:
 Hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi tubuh)
 Hemiparesis (kelemahan pada salah satu sisi tubuh)
 Menurunnya tonus otot abnormal
2) Kehilangan komunikasi
Fungsi otak yang dipengaruhi oleh stroke adalah bahasa dan
komunikasi, misalnya:
 Disartria, yaitu kesulitan bicara yang ditunjukkan dengan
bicara yang sulit dimengerti yang disebabkan oleh paralisis
otot yang bertanggung jawab untuk menghasilkan bicara.
 Disfasia atau afasia atau kehilangan bicara yang terutama
ekspresif/represif. Apraksia yaitu ketidakmampuan untuk
melakukan tindakan yang dipelajari sebelumnya.
3) Gangguan persepsi
 Homonimus hemianopsia, yaitu kehilangan setengah lapang
pandang dimana sisi visual yang terkena berkaitan dengan
sisi tubuh yang paralisis.

11
  Amorfositesis, yaitu keadaan dimana cenderung berpaling
dari sisi tubuh yang sakit dan mengabaikan sisi/ruang yang
sakit tersebut.
 Gangguan hubungan visual spasia, yaitu gangguan dalam
mendapatkan hubungan dua atau lebih objek dalam area
spasial.
 Kehilangan sensori, antara lain tidak mampu merasakan
posisi dan Gerakan bagian tubuh (kehilangan proprioseptik)
sulit menginterpretasikan stimulasi visual, taktil, auditorius.

5. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan diagnostic yang diperlukan dalam membantu
menegakkan diagnosis klien stroke meliputi:
a. Angiografi Serebri. Membantu menentukan penyebab dari stroke
secara spesifik seperti perdarahan arteriovena atau adanya rupture dan
untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisma atau malformasi
vaskuler.
b. Lumbal Pungsi. Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah
pada cairan lumbal menunjukkan adanya hemoragik pada subarachnoid
atau perdarahan pada intracranial. Peningkatan jumlah protein
menunjukkan adanya proses inflamasi. Hasil pemeriksaan likuor yang
merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang massif, sedangkan
perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal
(xantokrom) sewaktu hari-hari pertama.
c. CT Scan. Pemeriksaan diagnostik obyektif didapatkan dari
Computerized Tomography scanning (CT-scan). Menurut penelitian
Marks, CT-scan digunakan untuk mengetahui adanya lesi infark di otak
dan merupakan baku emas untuk diagnosis stroke iskemik karena

12
 memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi. Pemeriksaan ini
mempunyai keterbatasan, yaitu tidak dapat memberikan gambaran yang
jelas pada onset kurang dari 6 jam, tidak semua rumah sakit memiliki,
mahal, ketergantungan pada operator dan ahli radiologi, memiliki efek
radiasi dan tidak untuk pemeriksaan rutin skirining stroke iskemik.
( Widjaja, Andreas., dkk. 2010) yaitu Memperlihatkan secara spesifik
letak edema, posisi hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau
iskemia, serta posisinya secara pasti. Hasil pemeriksaan biasanya
didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ke ventrikel, atau
menyebar ke permukaan otak.
d. Magenetic Imaging Resonance (MRI). Dengan menggunakan
gelombang magnetic untuk menentukan posisi serta besar/luas
terjadinya perdarahan otak. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan area
yang mengalami lesi infark akibat dar hemoragik.
e. USG Doppler. Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena
(masalah sistem karotis)
f. EEG. Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul
dan dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunnya impuls
liistrik dalam jaringan otak.
g. Pemeriksaan Darah Rutin
h. Pemeriksaan Kimia Darah. Pada stroke akut dapat terjadi
hiperglikemia. Gula darah dapat mencapai 250 mg dalam serum dan
kemudian berangsur-angsur turun kembali
i. Pemeriksaan Darah Lengkap. Untuk mencari kelainan pada darah itu
sendiri
j. Pemeriksaan Elektrokardiogram berkaitan dengan fungsi dari
Jantung untuk pemeriksaan penunjang yang berhubungan dengan
penyebab stroke

13
 k. Penggunan skala stroke NIH (National Institute Of Health) sebagai
pengkajian status neurologis pasien dengan stroke. Yaitu untuk
menentukan status defisit neurologis pasien dan penunjang stadium
(Muttaqin, 2011), (Anania, Pamella. 2011)

6. Penatalaksanaan Medis
Penatalaksanaan stroke hemoragik
1. Terapi stroke hemoragik pada seranga akut
a. Saran operasi diikuti dengan pemeriksaan
b. Masukkan klien ke unti perwatan saraf untuk dirwat di bagian bedah
saraf
c. Neurologis
 Pengawasan tekanan darah dan konsentrasinya
 Kontrol adnaya edema yang dapat menyebabkan kematian
jaringan otak
d. Terapi perdarahan dan perwatan pembuluh darah
 Antifibrinolitik untuk meningkatkan mikrosirkulasi dosis kecil
‘
 Aminocaproid acid 100-150 ml% dalam cairan isotonik 2
kali selama 3-5 hari, kemudian satu kali selama 1-3 hari.
 Antagonis untuk pencegahan permanen: Gordox dosis
pertama 300.000 IU kemudian 100.000 IU 4xperhari IV;
Contrical dosis pertama 30.000 ATU, kemudian 10.00
ATU x 2 perharu selama 5-10 hari
 Natrii Etamsylate (Dynone) 250 mg x 4 hari IV sampai 10
hari

14
  Kalsium mengandung obat: Rutinium, Vicasolum,
Ascorbicum
 Profilaksis Vasospasme
 Calcium-channel antagonist (Nimotop 50 ml (10 mg per
hari IV diberikan 2 mg perjam selama 10-14 hari)
 Awasi peningkatan tekanan darah sistolik klien 5-20 mg,
koreksi gangguan irama jantung, terapi penyakit jantung
komorbid.
 Profilaksis hipostatik pneumonia, emboli arteri pulmonal,
luka tekan, cairan purulen pada luka korne, kontraksi otot
dini. Lakukan perawatan respirasi, jantung, penatalaksanaan
pencegahan komplikasi
 Terapi infus, pemantauan AGD, tromboembolisme arteri
pulmonal, keseimbangan asam basa, osmolaritas darah dan
urine, pemeriksaan biokimia darah
 Berikan dexason 8+4+4+4 mg IV (pada kasus tanpa DM,
perdarahan internal, hipertensi maligna) atau osmotik
diuretik (dua hari sekali Rheugloman (Manitol) 15 % 200
ml IV diikuti oleh 20 mg Lasix minimal 10-15 hari
kemudian
e. Kontrol adanya edema yang dapat menyebabkan kematian jaringan
otak
Pengawasan tekanan darah dan konsentrasinya.

7. Komplikasi
Setelah mengalami stroke klien mungkin akan mengalami komplikasi,
komplikasi ini dapat dikelompokkan berdasarkan

15
1. Dalam hal imobilisasi : infeksi pernapasan, nyeri tekan, konstipasi dan
tromboflebitis
2. Dalam hal paralisis : nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi
deformitas, dan terjatuh
3. Dalam hal kerusakan otak: epilepsi dan sakit kepala
4. Hidrosepalus (Fransisca B. Batticaca,2008).
Menurut Brunner 7 Suddart,2002 serangan stroke tidak berakhir dengan
akibat pada otak saja, gangguan emosional dan fisik akibat berbaring lama
tanpa dapat bergerak adalah hal yang tidak dapat dihindari. Ada beberapa
komplikasi dari penyakit stroke, yaitu:
1. Hipoksia serebral
2. Penurunan aliran darah serebral
3. Embolisme serebral.

16
B. KONSEP TEORI ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

Pengkajian adalah proses pengumpulan data secara sistematis yang

bertujuan untuk menentukan untuk menentukan status kesehatan dan

fungsional klien pada saat ini dan waktu sebelumnya, serta untuk

menentukan pola respons klien saat ini dan waktu sebelumnya (Carpenito-

Moyet,2005)

Pengkajian keperawatan meliputi dua tahap (Potter & Perry 2009):

 Mengumpulkan dan ferifikasi data dari sumber primer (klien) dan

sumber sekunder (keluarga, tenaga kesehatan, rekam medis)

 Analisa seluruh data sebagai dasar dasar untuk menegakkan

diagnosis keperawatan, mengidentifikasi berbagai masalah yang

saling berhubungan, dan mengembangkan rencana keperawatan

yang bersifat individual.

17
 Tujuan dari pengkajian adalah untuk menyusun data dasar(database)

mengenai kebutuhan, masalah kesehatan, dan respon klien terhadap

masalah. Sebagai tambahan, data harus menunjukkan pengalaman yang

berhubungan, praktik kesehatan tujuan, nilai, dan harapan terhadap sistem

pelayanan kesehatan.

Pengkajian keperawatan pada klien dengan stroke :

a. Data Biografi
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis
kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal
dan jam MRS, nomor register, diagnose medis, catatan kedatangan
dan keluarga yang dapat dihubungi
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
 Kehilangan komunikasi
 Gangguan persepsi
 Kehilangan motorik
 Merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan,
kehilangan sensasi atau paralisis (hemiplegia), merasa Mudah
Lelah, susah beristirahat (nyeri, kejang otot)
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
 Riwayat hipertensi
 Riwayat penyakit kardiovaskuler misalnya embolis serebral
 Riwayat tinggi kolesterol
 Obesitas

18
  Riwayat kencing manis
 Riwayat aterosklerosis
 Merokok
 Riwayat pemakaian kontrasepsi yang disertai hipertensi dan
meningkatnya kadar estrogen
 Riwayat konsumsi alkohol
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Kaji apakah ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi
ataupun diabetes militus.
e. Riwayat Psikososial
Intrapersonal; perasaan yang dirasakan klien (cemas/ sedih).
Interpersonal; hubungan dengan orang lain
f. Pola Fungsi Kesehatan

1) Pola Nutrisi dan Metabolisme

Nausea, vomiting, daya sensori hilang, di lidah, pipi,

tenggorokan, dysphagia.

2) Pola Istirahat dan Tidur

Selama sakit pasien mengalami gangguan pola tidur

3) Aktivitas

Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan,

hilangnya rasa, paralisis, hemiplegi, mudah lelah, dan susah

tidur.

4) Nyeri / kenyamanan

Sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan,

19
g. Pemeriksaan Fisik

1) Kesadaran dan keadaan umum pasien

Kesadaran klien perlu dikaji dari sadar sampai tidak sadar

(composmentis-coma) untuk mengetahui berat ringannya

prognosis penyakit pasien. Pada kasus berat klien dapat

kehilangan kesadaran.

2) Tanda-tanda vital dan pemeriksaan fisik kepala-kaki

Umumnya mengalami penurunan kesadaran, suara bicara

kadang mengalami gangguan, yaitu sukar di mengerti, kadang
tidak bisa bicara, dan TTV: tekanan darah meningkat, denyut
nadi Disamping itu juga menimbang berat badan untuk
mengetahui adanya penurunan berat badan karena gangguan
nutrisi.
3) Skala Stroke

 NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale)

 Algoritma stroke Gadjah Mada (ASGM).
o Penurunan kesadaran, nyeri kepala dan reflek
babinski
 Siriraj Hospital Score (Poungvarin, 1991)
o Kesadaran, muntah, sakit kepala, tekanan darah
diastolik, atheroma
 Algoritma Junaedi
o TIA sebelum serangan, Permulaan serangan, Waktu
serangan, Sakit kepala saat serangan, Muntah,

20
 Kesadaran, Tekanan darah, Tanda rangsangan
selaput otak, Fundus okuli, Pupil

2. Diagnosis Keperawatan

a. Definisi Diagnosis keperawatan

Diagnosis keperawatan merupakan suatu penilaian klinik mengenai

respon klien terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang

dialaminya baik yang berlangsung actual maupun potensial. Diagnosis

keperawatan bertujuan untuk mengidentifikasi respons klien individu,

keluarga dan komunitas terhadap situasi yang berkaitan dengan

kesehatan (SDKI, Edisi I. 2017)

b. Klasifikasi Diagnosis Keperawatan

International Council of nurse (ICN)sejak tahun 1991 telah

mengembangkan suatu sistem klasifikasi yang disebut dengan

International Nurse Council International Classification for Nursing

Practice (ICNP). Sistem yang tidak hanya mencakup klasifikasi

diagnosis, tetapi juga mencakup klasifikasi intervensi dan tujuan

(outcome) keperawatan.

21
 ICNP membagi diagnosis keperawatan menjadi lima kategori dan 14

(empat belas) sub kategori. Kategori dan subkategori dapat dilihat pada

Skema B.2.1

Skema B.2.1. Klasifikasi Diagnosis Keperawatan

Diataptasi dari: International Classification of Nursing Practice-
Diagnosis Classification (Wake,1994); Doenges & Moorhouse’s
Diagnostic Division of Nursing Diagnosis (Dongoes et, al,2013)

c. Jenis Diagnosis Keperawatan

Diagnosis keperawatan dibagi menjadi dua jenis, yaitu Diagnosis

Negatif dan Diagnosis Positif. Dignosis negatif menunjukkan bahwa

22
klien dalam kondisi sakit atau berisiko, sedangkan Diagnosis positif

menunjukkan klien dalam kondisi sehat dan dapat mencapai kondisi

yang lebih sehat atau optimal

Aktual
Negatif
Risiko
Diagnosis
Keperawatan
Promosi
Kesehatan
Positif

Skema B.2.2. Jenis Diagniosis Keperawatan (SDKI, 2017)

Jenis-jenis diagnosis keperawatan tersebut dapat diuraikan sebagai

berikut (carpenito; Potter & Perry, 2013)

1. Diagnosis Aktual

Diagnosis ini menggambarkan respons klien terhadap kondisi

kesehatan yang menyebabkan klien mengalami masalah kesehatan.

Tanda/gejala mayor dan minor dapat ditemukan dan divalidasi pada

klien.

2. Diagnosis Risiko

Diagnosis ini menggambarkan respons klien terhadap kondisi

kesehatan yang dapat menyebabkan klien berisiko mengalami

kesehatan. Tidak ditemukan tanda/gejala mayor dan minor pada klien,

namun klien memiliki faktor risiko mengalami masalah kesehatan

3. Diagnosis Promosi Kesehatan

23
 Diagnosis ini menggambarkan adanya keinginan dan motivasi

klien untuk meningkatkan kondisi kesehatannya ke tingkat yang lebih

baik atau optimal.

d. Komponen Diagnosis Keperawatan

Diagnosis keperawatan memiliki dua komponen utama yaitu Masalah

(Problem) atau label Diagnosis dan Indikator Diagnostik. Masing-

masing komponen diagnosis diuraikan sebagai berikut:

1) Masalah (Problem)

Masalah merupakan label diagnosis keperawatan yang

menggambarkan inti dari respons klien terhadap kondisi

kesehatannya.

Label diagnosis terdiri atas Deskriptor atau penjelas dan Fokus

Diagnostik (Lihat tabel B.2.3)

No Deskriptor Fokus Diagnostik

1 Tidak Efektif Bersihan Jalan Nafas
2 Gangguan Pertukaran Gas
3 Penurunan Curah Jantung
4 Intoleransi Aktivitas
5 Defisit Pengetahuan
Tabel B.2.3: Contoh Tabel dan Fokus Diagnostik pada
Diagnosis keperawatan

Deskriptor merupakan pernyataan yang menjelaskan bagiamana

suatu fokus diagnosis terjadi, Beberapa descriptor yang digunakan

dalam diagnosis keperawatan diuraikan dalam tabel bawah

24
 No Deskriptor Definisi
1 Defisit Tidak cukup, tidak adekuat
2 Disfungsi Tidak berfungsi secara normal
3 Efektif Menimbulkan efek yang diinginkan
4 Gangguan Mengalami hambatan atau kerusakan
5 Lebih Berada diatas nilai normal atau yang
diperlukan
6 Penurunan Berkurang baik dalam ukuran, jumlah
maupun derajat
7 Rendah Berada dibawah nilai normal atau yang
diperlukan
8 Tidak efektif Tidak menimbulkan efek yang
diinginkan
Tabel B.2.4: Deskriptor dan Definisi Deskriptor pada Diagnosis
Keperawatan ( SDKI,2017)

2) Indikator Diagnostik

Indikator diagnostic terdiri atas penyebab, tanda/gejala, dan factor

risiko dengan uraian sebagai berikut:

(1). Penyebab (Etiology)

Merupakan factor-faktor yang mempengaruhi perubahan status

kesehatan. Etiologi dapat mencakup empat kategori yaitu:

 Fisologis, Biologis atau Psikologis.

 Efek terapi/Tindakan

 Situasional (lingkungan atau personal).

 Maturasional.

(2). Tanda (Sign) dan Gejala (Symtom)

25
 Tanda merupakan data objektif yang diperoleh dari hasil

pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan prosedur

diadnostik, sedangkan gejala merupakan data subjektif yang

diperoleh dari hasil anamnesis.

Tanda/gejala dikelompokkan menjadi dua kategori yaitu:

 Mayor: Tanda/gejala ditemukan sekitar 80% - 100%

untuk validasi diagnosis

 Minor: tanda/gejala tidak harus ditemukan

(3). Faktor Risiko

Merupakan kondisi atau situasi yang dapat meningkatkan

kerentanan klien mengalami masalah kesehatan.

Pada diagnosa ktual, indikator disgnostiknya terdiri atas penyebab

dan tanda/gejala. Pada diagnosis resiko tidak memiliki penyebab dan

tanda/gejala, hanya memiliki faktor risiko. Sedangkan pada diagnosis

promosi kesehatan, hanya memiliki tanda/gejala yang menunjukkan

kesiapan klien untuk mencapai kondisi-kondisi yang optimal

e. Proses Penegakan Diagnosis Keperawatan

Proses penegakan diagnosis (diagnostic Process) atau mendiagnosis

merupakan suatu proses yang sistematis yang terdiri atas tiga tahap, yaitu

analisis data, identifikasi masalah dan perumusan diagnosis.

26
Proses penegakan diagnosis diuraikan sebai berikut:

1) Analisis Data

Analisis data dilakukan dengan tahapan sebagai berikut:

(a). Bandingkan dengan nilai normal

Data yang didapatkan dari pengkajian dibandingkan dengan nilai-

nilai normal dan identifikasi identifikasi tanda/gejala yang

bermakna (significant cues)

(b). Kelompokkan Data

Tanda/gejala yang dianggap bermakna dikelompokkan

berdasarkan pola kebutuhan dasar .

2) Identifikasi Masalah

Setelah data dianalisis, perawat dan klien bersama-sama

mengidentifikasi masalah aktual, risiko dan atau promosi kesehatan.

Pernyataan masalah kesehatan merujuk ke label diagnosis

keperawatan.

3) Perumusan Diagnosis Keperawatan

Diagnosis keperawatan yang yang mungkin muncul pada pasien

dengan Stroke yaitu:
1. Bersihan jalan Nafas Tidak Efektif berhubungan dengan sekresi yang
tertahan
2. Pola Nafas Tidak Efektif berhubungan dengan depresi pusat
pernafasan

27
 3. Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif
4. Risiko Defisit Nutrisi berhubungan dengan kitidakmampuan menelan
makanan
5. Gangguan Eliminasi Urine berhubungan dengan penurunan
kemampuan menyadari tanda-tanda gangguan kandung kemih
6. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan penurunan kendali,
massa, dan kekuatan otot
7. Gangguan Memori berhubungan dengan gangguan sirkulasi ke otak
8. Harga Diri Rendah Situasional berhubungan dengan perubahan pada
citra tubuh.
9. Defisit Perawatan Diri: (mandi, Berpakaian, makan, Toileting, dan
berhias) berhubungan debgan kelemahan

3. Rencana Tindakan/Intervensi, Standar Luaran Keperawatan

a) Intervensi Keperawatan

1) Definisi

Intervensi Keperawatan adalah segala treatment yang dikerjakan oleh

perawatan yang didasarkan pada pengetahuan dan penialaian klinis

untuk mencapai luaran (outcome) yang diharapkan (SDKI:2018)

(a). Klasifikasi Intervensi Keperawatan

Klasifikasi atau toksonomi merupakan sistem pengelompokan

berdasarkan hierarki yang bersifat lebih umum/tinggi ke lebih

khusus/rendah. Pengklasifikasian intervensi keperawatan

28
dimaksud untuk memudahkan penulusuran intervensi

keperawataan.

Sistem klasifikasi Standar Intervensi Keperawatan Indonesia

terdiri atas 5 (lima) kategori dan 14 (empat belas) subkategori

dengan uraian sebagai berikut:

(1). Fisiologis

Kategori intervensi Keperawatan yang ditujukan untuk

mendukung fungsi fisik dan regulasi homeostatis, yang

terdiri atas:

 Respirasi

 Sirkulsi

 Nutrisi dan Cairan

 Aktivitas dan Istirahat

 Neurosensori

 Reproduksi dan Seksualitas

(2). Psikologis

Kategori intervensi keperawatan yang ditujukan untuk

mendukung fungsi dan proses mental, yang terdiri atas:

 Nyeri dan Kenyamanan

 Integritas Ego

29
  Pertumbuhan dan Perkembangan

(3). Perilaku

Kategori intervensi keperawatan yang ditujukan untuk

mendukung perubahan perilaku atau pola hidup sehat, yang

terdiri atas:

 Kebersihan Diri

 Penyuluhan dan Pembelajaran

(4). Relasional

Kategori intervensi keperawatan yang ditujukan untuk

mendukung hubungan interpersonal atau interaksi sosial,

yang terdiri atas:

 Interaksi Sosial

(5). Lingkungan

Kategori intervensi keperawatan yang ditujukan untuk

mendukung keamanan lingkungan dan menurunkan risiko

gangguan kesehatan, yang terdiri atas:

 Keamanan dan Proteksi

(b). Komponen Intervensi Keperawatan

Setiap intervensi keperawatan pada standar ini terdiri atas tiga

komponen yaitu label, definisi dan tindakan, dengan uraian

sebagai berikut:

30
  Label

Komponen ini merupakan nama dari intervensi keperawatan

yang merupakan kata kunci untuk memperoleh informasi

terkait intervensi keperawatan tersebut.

 Definisi

Komponen ini menjelaskan tentang makna dari label

intervensi keperawatan. Definisi label intervensi

keperawawatan diawali dengan kata kerja (verba) berupa

perilaku yang dilakukan oleh perawat.

 Tindakan

Komponen ini merupakan rangkaian perilaku atau aktivitas

yang dikerjakan oleh perawat untuk mengimplementasikan

intervensi keperawatan.

Tindakan-tindakan pada intervensi keperawatan terdiri atas

observasi, terapeutik, edukasi dan kolaborasi (SDKI:2018)

(c). Penentuan Intervensi Keperawatan

Dalam menentukan intervensi keperawatan, perawata perlu

mempertimbangkan beberapa faktor berikut (SDKI, 2018):

 Karakteristik Diagnosis keperawatan

31
  Luaran (Outcome) Keperawatan yang Diharapkan.

 Kemampulaksanaan Intervensi Keperawatan.

 Kemampuan Perawat.

 Penerimaan Pasien

 Hasil Penelitian.

b) Standar Luaran

Standar Luaran adalah tolok ukur yang dipergunakan sebagai pedoman

penentuan luaran keperawatan dalam dalam rangka memberikan asuhan

keperawatan yang aman, efektif dan etis.

32
Konsep Perencanaan dan implementasi pada pasien Stroke sbb:

1. Bersihan jalan Nafas Tidak Efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan
Diagnosis keperawatan Perencanaan
Tujuan Intervensi
Diagnosis keperawatan: Setelah dilakukan intervensi selama Manajemen Jalan Nafas
Bersihan jalan Nafas Tidak Efektif ………………., maka Bersihan jalan nafas 1. Observasi
Definisi: meningkat dengan kriteria hasil: 1. Monitor pola nafas (frekwensi,
Ketidakmampuan membersihkan sekret kedalaman, usaha nafas)
Indikator 1 2 3 4 5
atau obstruksi jalan nafas untuk 2. Monitor bunyi nafas tambahan (mis.
mempertahankan jalan nafas tetap paten Batuk efektif Gurgling, mengi, wheezing, ronkhi
Penyebab : Keterangan : kering)
1. Spasme jalan nafas 1= Menurun 3. Monitor sputum (jumlah, warna,
2. Hipersekresi jalan nafas 2= Cukup menurun aroma)
3. Disfungsi neuromuskuler
3= Sedang
4. Benda sing dalam jalan nafas 2. Terapeutik
5. Adanya jalan nafas buatan 4= Cukup Meningkat 4. Pertahankan kepatenan jalan nafas
6. Proses infeksi 5= Meningkat dengan Head-tilt dan chin-lift (jaw-
7. Efek agen farmakologis (mis. Indikator 1 2 3 4 5 thrust jika curiga trauma servical)
Anastesi) Produksi sputum 5. Posisikan semi-fowler atau fowler
Mengi 6. Berikan minuman hangat
Situasional 7. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
Wheezing
1. Merokok aktif 8. Lakukan penghisapan lendir kurang
Mekonium (pada
2. Merokok pasif dari 15 detik
3. Terpajan polutan neonatus) 9. Lakukan hiperoksigenisasi sebelum
Ortopnea penghisapan endotrakeal
Gejala dan tanda mayor Dispnea 10. Keluarkan sumbatan benda padat
Subyektif Obyektif Sulit bicara dengan forsep McGill
1. Tidak 1. Batuk tidak Sianosis 11. Berikan oksigen, Jika perlu
Gelisah

33
 Diagnosis keperawatan Perencanaan
Tujuan Intervensi
tersedia efektif atau tidak Keterangan :
mampu batuk 1= Meningkat 3. Edukasi
2. Sputum berlebih 2= Cukup Meningkat 12. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari,
/ obstruksi di jalan jika tidak ada kontraindikasi
3= Sedang
nafas / mekonium di 13. Anjurkan teknik batuk efektif
jalan nafas (pada 4= Cukup Menurun
neonatus) 5= Menurun 4. Kolaborasi
3. Mengi, Indikator 1 2 3 4 5 14. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
wheezing dan/atau Frekwensi nafas ekspektoran, mukolitik, jika perlu
ronkhi kering Pola nafas
Keterangan :
Gejala dan tanda minor
Subyektif Obyektif 1= Memburuk
1. Dispnea 1. Gelisah 2= Cukup Memburuk
2. Sulit bicara 2. Sianosis 3= Sedang
3. ortopnea 3. Bunyi nafas 4= Cukup Membaik
menurun 5= Membaik
4. Frekwensi nafas
berubah
5. Pola nafas
berubah

Kondisi klinis terkait:

1. Gullian barre syndrome
2. Sklerosis multipel
3. Myasthenia gravis
4. Prosedur diagnostik (mis.
Bronkoskopi, transesophageal
echocardiography)

34
 Diagnosis keperawatan Perencanaan
Tujuan Intervensi
5. Depresi sistem saraf pusat
6. Cedera kepala
7. Stroke
8. Kuadriplegia
9. Sindrom aspirasi mekonium
10.Infeksi saluran nafas
11.Asma

2. Pola Nafas Tidak Efektif berhubungan dengan depresi pusat pernafasan

Diagnosis keperawatan Perencanaan
Tujuan Intervensi
Diagnosis keperawatan: Setelah dilakukan intervensi selama Manajemen Jalan Nafas
Pola Nafas Tidak Efektif ………………., maka Pola Nafas Membaik 1. Observasi
Definisi: dengan kriteria hasil: 1. Monitor pola nafas (frekwensi,
Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak kedalaman, usaha nafas)
Indikator 1 2 3 4 5
memberikan ventilasi adekuat 2. Monitor bunyi nafas tambahan (mis.
Penyebab : Dispnea Gurgling, mengi, wheezing, ronkhi
1. Depresi pusat pernafasan Penggunaan otot kering)
2. Hambatan upaya nafas (mis. Nyeri bantu nafas 3. Monitor sputum (jumlah, warna,
bernafas, kelemahan otot pernafasan) Pemanjangan fase aroma)
3. Deformitas dinding dada ekspirasi
4. Deformitas tulang dada 2. Terapeutik
Ortopnea
5. Gangguan neuromuskular 4. Pertahankan kepatenan jalan nafas
Pernafasan pursed-lip
6. Gangguan neurologis (mis. dengan Head-tilt dan chin-lift (jaw-
Pernafasan cuping
Elektroensefalogram(EEG) postif, cedera thrust jika curiga trauma servical)
kepala, gangguan kejang) hidung 5. Posisikan semi-fowler atau fowler
Keterangan :

35
 Diagnosis keperawatan Perencanaan
Tujuan Intervensi
7. Imaturitas neurologis 1= Meningkat 6. Berikan minuman hangat
8. Penurunan energi 2= Cukup Meningkat 7. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
9. Obesitas 3= Sedang 8. Lakukan penghisapan lendir kurang
10. Posisi tubuh yang menghambat ekspansi dari 15 detik
4= Cukup Menurun
paru 9. Lakukan hiperoksigenisasi sebelum
11. Sindrom hipoventilasi 5= Menurun penghisapan endotrakeal
12. Kerusakan infervasi diafragma Indikator 1 2 3 4 5 10. Keluarkan sumbatan benda padat
(kerusakan saraf C5 ke atas) Frekuensi nafas dengan forsep McGill
13. Cedera pada medula spinalis Kedalaman nafas 11. Berikan oksigen, Jika perlu
14. Efek agen farmakologis Ekskursi dada
15. Kecemasan Ventilasi semenit 3. Edukasi
Kapasitas vital 12. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari,
Diameter thoraks jika tidak ada kontraindikasi
Gejala dan tanda mayor 13. Anjurkan teknik batuk efektif
anterior-posterior
Subyektif Obyektif
Tekanan ekspirasi
1. Dispnea 1. Penggunaan otot 4. Kolaborasi
Tekanan inspirasi
bantu pernafasan 14. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
2. Fase ekspirasi ekspektoran, mukolitik, jika perlu
memanjang Keterangan :
3. Pola nafas 1= Memburuk
abnormal (mis. 2= Cukup Memburuk
Takipnea, 3= Sedang
bradipnea, 4= Cukup Membaik
hiperventilasi,
5= Membaik
kussmaul,
cheyne-stokes)

Gejala dan tanda minor

Subyektif Obyektif

36
 Diagnosis keperawatan Perencanaan
Tujuan Intervensi
1. Ort 1. Pernafasan pursed-
opnea lip
2. Pernafasan cuping
hidung
3. Diameter thoraks
anterior-posterior
meningkat
4. Ventilasi semenit
menurun
5. Kapasitas vital
menurun
6. Tekanan ekspirasi
menurun
7. Tekanan inspirasi
menurun
8. Ekskursi dada
berubah

Kondisi klinis terkait:

1. Depresi sistem saraf pusat
2. Cedera kepala
3. Trauma thoraks
4. Gullian barre syndrome
5. Sklerosis multipel
6. Myasthenia gravis
7. Stroke
8. Kuadriplegia
9. Intoksikasi alkohol

37
 Diagnosis keperawatan Perencanaan
Tujuan Intervensi

3. Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif

Diagnosis keperawatan Perencanaan
Tujuan Intervensi
Diagnosis keperawatan: Setelah dilakukan intervensi selama Manajemen Peningkatan Tekanan
Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif ………………., maka Perfusi Serebral Intrakranial
Definisi: meningkat dengan kriteria hasil: 1. Observasi
Berisiko mengalami penurunan sirkulasi darah 1. Identifikasi penyebab peningkatan
ke otak Indikator 1 2 3 4 5 TIK (mis. Lesi, gangguan
Penyebab : metabolisme, edema serebral)
1. Keabnormalan masa protombin dan/atau Tingkat Kesadaran 2. Monitor tanda/gejala peningkatan
masa tromboplastin parsial Kognitif TIK (mis. Tekanan darah meningkat,
2. Penurunan kinerja ventrikel kiri Keterangan : tekanan nadi melebar, bradikardia,
3. Aterosklerosis aorta 1= Menurun pola nafas ireguler, kesadaran
4. Diseksi arteri 2= Cukup Menurun menurun)
5. Fibrilasi atrium 3= Sedang 3. Monitor MAP (Mean Arterial
6. Tumor otak 4= Cukup Meningkat Pressure)
7. Stenosis karotis 5= Meningkat 4. Monitor CVP ( Central Venous
8. Miksoma atrium Indikator 1 2 3 4 5 Pressure), jika perlu
9. Aneurisma serebri Sakit Kepala 5. Monitor PAWP, jika perlu
10. Koagulopati (mis. Anemia sel sabit) Gelisah 6. Monitor PAP, jika perlu
11. Dilatasi kardiomiopati Kecemasan 7. Monitor ICP (Intra Cranial
12. Koagulasi intravaskuler disminata Agitasi Pressure), Jika perlu
13. Embolisme Demam 8. Monitor CPP (Cerebral Perfusion

38
 Diagnosis keperawatan Perencanaan
Tujuan Intervensi
14. Cedera kepala Keterangan : Pressure)
15. Hiperkolesteronemia 1= Meningkat 9. Monitor gelombang ICP
16. Hipertensi 2= Cukup Meningkat 10. Monitor status pernafasan
17. Endokarditis infektif 3= sedang 11. Monitor intake dan output cairan
18. Katup protetik mekanis 4= Cukup Menurun 12. Monitor cairan serebro-spinalis (mis.
19. Stenosis mitral 5= Menurun Warna, konsitensi)
20. Neoplasma otak Indikator 1 2 3 4 5 2. Observasi
21. Infark miokard akut 13. Minimalkan stimulus dengan
Tekanan arteri rata-
22. Sindrom sick sinus menyediakan lingkungan yang
rata
23. Penyalahgunaan zat tenang
Tekanan intra kranial
24. Terapi tombolitik 14. Berikan posisi semi fowler
25. Efek samping tindakan (mis. Tindakan Tekanan darah sitolik 15. Hindari manuver Valsava
operasi bypass) Tekanan darah 16. Cegah terjadinya kejang
diastolik 17. Hindari penggunaan PEEP
Kondisi klinis terkait: Reflek saraf 18. Hindari pemberian cairan IV
1. Stroke Keterangan : hipotonik
2. Cedera kepala 1= Memburuk 19. Atur ventilator agar PaCO2 optimal
3. Aterosklerotik aortik 2= Cukup Memburuk 20. Pertahankan suhu tubuh normal
4. Infark miokard akut 3= Sedang 3. Kolaborasi
5. Diseksi arteri 4= Cukup Membaik 21. Kolaborasi pemberian sedasi dan anti
6. Embolisme 5= Membaik konvulsan, jika perlu
7. Endokarditis infektif 22. Kolaborasi pemberian diuretik
8. Fibrilasi atrium osmosis, jika perlu
9. Hiperkolesterolemia 23. Kolaborasi pemberian pelunak tinja,
10. Hipertensi Jika perlu
11. Dilatasi kardiomiopati
12. Koagualsi intravaskular diseminata
13. Miksoma atrium
14. Neoplasma otak

39
 Diagnosis keperawatan Perencanaan
Tujuan Intervensi
15. Segmen ventrikel kiri akinetik
16. Sindom sick sinus
17. Stenosis karotid
18. Stenosis mitral
19. Hidrosefalus
20. Infeksi otak (mis. Meningitis, encefalitis,
abses serebri)

4. Risiko Defisit Nutrisi berhubungan dengan kitidakmampuan menelan makanan

Diagnosis keperawatan Perencanaan
Tujuan Intervensi
Diagnosis keperawatan: Setelah dilakukan intervensi selama Manajemen Nutrisi
Risiko Defisit Nutrisi ………………., maka Status Nutrisi 4. Observasi
Definisi: membaik dengan kriteria hasil: 1. Identifikasi status nutrisi
Berisiko mengalami asupan nutrisi tidak 2. Identifikasi alergi dan intoleransi
cukup untuk memenuhi kebutuhan Indikator 1 2 3 4 5 makanan
metabolisme 3. Identifikasi makanan yang disukai
Penyebab : Posri makanan yang 4. Iditifikasi kebutuhan kalori dan jenis
1. Ketidakmampuan menelan makanan dihabiskan nutrien
2. Ketidakmampuan mencerna makanan Kekuatan otot 5. Identifikasi perlunya penggunaan selang
3. Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien pengunyah nasogastrik
4. Peningkatan kebutuhan metabolisme Kekuatan otot menelan 6. Monitor asupan makanan
5. Faktor ekonomi (mis. Finansial tidak Serum albumin 7. Monitor berat badan
mencukupi) Verbalisasi keinginan 8. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
6. Faktor psikologis (mis. Stres, keengganan untuk meningkatkan 5. Observasi

40
 Diagnosis keperawatan Perencanaan
Tujuan Intervensi
untuk makan) nutrisi 9. Lakukan oral hygiene sebelum makan,
Pengetahuan tentang jika perlu
Kondisi klinis terkait: pilihan makanan yang 10. Fasilitasi menentukan pedoman diet
1. Stroke sehat (mis. Piramida makanan)
2. Parkinson Pengetahuan tentang 11. Sajikan makanan secara menarik dan
3. Mobius syndrome pilihan minuman yang suhu yang sesuai
4. Cerebral palsy sehat 12. Berikan makanan tinggi serat untuk
5. Cleft lip Pengetahuan tentang mencegah konstipasi
6. Cleft palate standar asupan nutrisi 13. Berikan makanan tinggi kalori dan
7. Amyotropic lateral sclerosis yang tepat tinggi protein
8. Kerusakan neuromuskular Penyiapan 14. Berikan suplemen makanan, jika perlu
9. Luka bakar penyimpanan makanan 15. Hentikan pemberian makanan melaui
10. Kanker yang aman selang nasogastrik jika asupan oral
11. Infeksi Penyiapan dapat ditoleransi
12. AIDS penyimpanan minuman 6. Edukasi
13. Penyakit Crohn’s yang aman 16. Anjurkan posisi duduk, jika mampu
14. Enterokolitis Sikap terhadap 17. Anjurkan diet yang diprogramkan
15. Fibrosis kistik makanan/minuman 7. Kolaborasi
sesuai dengan tujuan 18. Kolaborasi pemberian medikasi
kesehatan sebelum makan (mis. Pereda nyeri,
Keterangan : antiemetik), jika perlu
1=Meningkat 19. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
2=cukup meningkat menentukan jumlah kalori dan jenis
3= sedang nutrien yang dibutuhkan, jika perlu
4=cukup menurun
5=Menurun
Indikator 1 2 3 4 5
Perasaan cepat kenyang
Nyeri abdomen

41
 Diagnosis keperawatan Perencanaan
Tujuan Intervensi
Sariawan
Rambut rontok
Diare
Keterangan :
1= menurun
2=cukup menurun
3= sedang
4=cukup meningkat
5=meningkat
Indikator 1 2 3 4 5
Berat badan
Indeks Massa Tubuh
(IMT)
Frekuensi makan
Nafsu makan
Bising usus
Tebal lipatan kulit
trisep
Keterangan :
1= Memburuk
2= Cukup Memburuk
3= Sedang
4= Cukup Membaik
5= Membaik

5. Gangguan Eliminasi Urine berhubungan dengan penurunan kemampuan menyadari tanda-tanda gangguan kandung kemih

42
 Diagnosis keperawatan Perencanaan
Tujuan Intervensi
Diagnosis keperawatan: Setelah dilakukan intervensi selama Manajemen Eliminasi Urine
Gangguan Eliminasi Urine ………………., maka Eliminasi Urine 5. Observasi
Definisi: membaik dengan kriteria hasil: 1. Identifikasi tanda san gejala retensi
Disfungsi eliminasi urine Indikator 1 2 3 4 5 atau eliminasi urine
Penyebab : 2. Identifikasi faktor yang menyebabkan
1. Penurunan kapasitas kandung kemih Sensasi berkemih retensi atau inkonensia urine
2. Iritasi kandung kemih Keterangan : 3. Monitor eliminasi urine (mis.
3. Penurunan kemampuan menyadari tanda- 1= Menurun Frekuensi, konsistensi, aroma, volume,
tanda gangguan kandung kemih 2= Cukup menurun dan warna)
4. Efek tindakan medis dan diagnostik (mis. 3= Sedang 6. Terapeutik
Operasi ginjal, operasi saluran kemih, dan 4= Cukup Meningkat 4. Catat waktu-waktu dan haluaran
obat-obatan) 5= Meningkat berkemih
5. Kelemahan otot pelvis Indikator 1 2 3 4 5 5. Bartasi asupan cairan, bila perlu
6. Ketidakmampuan mengakses toilet (mis. Desakan berkemih 6. Ambil sampel urine tengah
Imobilisasi) (urgensi) (midstream) atau kultur
7. Hambatan lingkungan Distensi Kandung 7. Edukasi
8. Ketidakmampuan mengkomunikasikan kemih 7. Ajarkan tanda dan gejala infeksi
kebutuhan eliminasi. Berkemih tidak saluran kemih
9. Outlet kandung kemih tidak lengkap (mis. tuntas (hesitancy) 8. Ajarkan mengukur asupan cairan dan
Anomali saluran kemih kongenital. Volume residu urine haluaran urine
10. Imaturitas (pada anak usia < 3 tahun) Urine menetes 9. Ajarkan mengambil spesimen urine
(dribbling) maidstream
Gejala dan tanda mayor Nokturia 10. Ajarkan mengenali tanda berkemih
Subyektif Obyektif Mengompol dan waktu yang tepat untuk berkemih
1. Desakan 1. Distensi Enuresis 11. Anjurkan minum yang cukup, jika
kemih kandung kemih Disuria tidak ada kontaindikasi
(urgensi) 2. Berkemih tidak Anuria 12. Anjurkan mengurangi minum
2. Urine tuntas Keterangan : menjelang tidur
menetes (hesitancy) 1= Meningkat

43
 Diagnosis keperawatan Perencanaan
Tujuan Intervensi
(dribbling) 3. Voleme residu 2= Cukup Meningkat 8. Kolaborasi
3. Sering buang urin 3= Sedang 13. Kolaborasi pemberian obat supositoria
air kecil meningkat 4= Cukup Menurun uretra, jika perlu
4. Nokturia 5= Menurun
5. Mengompol Indikator 1 2 3 4 5
6. Enuresis
Frekuensi BAK
Karakteristik urine
Gejala dan tanda minor
Subyektif Obyektif Keterangan :
1. Tidak 1. Tidak tersedia 1= Memburuk
tersedia 2= Cukup Memburuk
3= Sedang
Kondisi klinis terkait: 4= Cukup Membaik
1. Infeksi ginjal dan saluran kemih 5= Membaik
2. Hiperglikemia
3. Trauma
4. Kanker
5. Cedera/tumor/infeksi medula spinalis
6. Neuropati diabetikum
7. Neuropati alkoholik
8. Stroke
9. Parkinson
10. Sklerosis multipel
11. Obat alpha adrenergik

6. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan penurunan kendali, massa, dan kekuatan otot

44
 Diagnosis keperawatan Perencanaan
Tujuan Intervensi
Diagnosis keperawatan: Setelah dilakukan intervensi selama Dukungan Mobilisasi
Gangguan Mobilitas Fisik ………………., maka Mobilitas fisik 1. Observasi
Definisi: meningkat dengan kriteria hasil: 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
Keterbatasa dalam gerakan fisik dari satu atau Indikator 1 2 3 4 5 fisik lainnya
lebih ekstremitas secara mandiri 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan
Penyebab : Pergerakan pergerakan
1. Kerusakan integritas struktur tulang ekstremitas 3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan
2. Perubahan metabolisme Kekuatan otot darah sebelum memulai mobilisasi
3. Ketidakbugaran fisik Rentang gerakan 4. Monitor kondisi umum selama
4. Penurunan kendali otot (ROM) melakukan mobilisasi
5. Penurunan massa otot Keterangan : 2. Terapeutik
6. Penurunan kekuatan otot 1= Menurun 5. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan
7. Keterlambatan perkembangan 2= Cukup menurun alat bantu (mis. pagar tempat tidur)
8. Kekuatan sendi 3= Sedang 6. Fasilitasi melakukan pergerakan, jika
9. Kontraktur 4= Cukup Meningkat perlu
10. Malnutrisi 5= Meningkat 7. Libatkan keluarga untuk membantu
11. Gangguan muskuloskelatal Indikator 1 2 3 4 5 pasien dalam meningkatkan
12. Gangguan neuromuskular Nyeri pergerakan
13. Indeks Massa Tubuh diatas persentil ke-75 Kecemasan 3. Edukasi
sesuai usia Kaku sendi 8. Jelaskan tujuan dan prosedur
14. Efek agen farmakologis Geraka tidak mobilisasi
15. Program pembatasan gerak terkoordinasi 9. Anjurkan mobilisasi dini
16. Nyeri Gerakan terbatas 10. Ajarkan mobilisasi sederhana yang
17. Kurang terpapar informasi tentang aktivitas Kelemahan fisik harus dilakukan (mis. duduk di tempat
fisik Keterangan : tidur, duduk di sisi tempat tidur,
18. Kecemasan 1= Meningkat pindah dari tempattidur ke kursi)
19. Gangguan kognitif 2= Cukup Meningkat
20. Keengganan melakukan pergerakan 3= Sedang
21. Gangguan sensoripersepsi 4= Cukup Menurun

45
 Diagnosis keperawatan Perencanaan
Tujuan Intervensi
5= Menurun
Gejala dan tanda mayor
Subyektif Obyektif
1. Mengeluh sulit 1. Kekuatan otot
menggerakkan menurun
ekstremitas 2. Rentang Gerak
(ROM) menurun

Gejala dan tanda minor

Subyektif Obyektif
1. Nyeri saat bergerak 1. Sendi kaku
2. Enggan melakukan 2. Gerakan tidak
pergerakan terkoordinasi
3. Merasa cemas saat 3. Gerakan terbatas
bergerak 4. Fisik lemah
Kondisi klinis terkait:
1. Stroke
2. Cedera medula spinalis
3. Trauma
4. Fraktur
5. Osteoartritis
6. Ostemalasia
7. Keganasan

7. Gangguan Memori berhubungan dengan gangguan sirkulasi ke otak

46
 Diagnosis keperawatan Perencanaan
Tujuan Intervensi
Diagnosis keperawatan: Setelah dilakukan intervensi selama Latihan Memori
Gangguan Memori ………………., maka Memori Meningkat 1. Observasi
Definisi: dengan kriteria hasil: 1. Identifikasi masalah memori yang
Ketidakmampuan mengingat beberapa Indikator 1 2 3 4 5 dialami
informasi atau perilaku 2. Identifikasi kesalahan terhadap
Verbalisasi kemampuan
Penyebab : orientasi
mempelajari hal baru
1. Ketidakadekuatan stimulasi intelektual Verbalisasi kemampuan 3. Monitor perilaku dan perubahan
2. Gangguan sirkulasi ke otak mengingat informasi memori selama terapi
3. Gangguan volume cairan dan/atau elektrolit faktual 2. Terapeutik
4. Proses penuaan Verbalisasi kemampuan 4. Rencanakan metode mengajar sesuai
5. Gangguan neurologis (mis. EEG positif, mengingat perilaku dengan kemampuan pasien
cedera kepala, gangguan kejang) tertentu yang pernah 5. Koreksui kesalahan orientasi
6. Efek agen farmakologis dilakukan 6. Fasilitasi mengingat kembali
7. Penyalahgunaan zat Verbalisasi kemampuan pengalaman masa lalu, jika perlu
8. Faktor psikologis (mis. kecemasan, depresi, mengingat peristiwa 7. Fasilitasi tugas pembelajaran (mis.
stres berlebihan, berduka, gangguan tidur) Melakukan mengingat informasi verbal dan
9. Distraksi lingkungan kemampuan yang gambar)
dipelajari 8. Fasilitasi kemampuan konsentrasi
Gejala dan tanda mayor Keterangan : (mis. bermain kartu pasangan, jika
Subyektif Obyektif 1= Menurun perlu
1. Melaporkan pernah 1. Tidak mampu 2= Cukup menurun 9. Stimulasi menggunakan memori pada
mengalami melakukan 3= Sedang peristiwa yang baru terjadi (mis.
pengalaman lupa kemampuan yang 4= Cukup Meningkat bertanya kemana saja ia pergi akhir-
2. Tidak mampu dipelajari 5= Meningkat akhir ini, jika perlu
mempelajari sebelumnya Indikator 1 2 3 4 5 3. Edukasi
keterampilan baru Verbalisasi 10. Jelaskan tujuan dan prosedur latihan
3. Tidak mampu pengalaman lupa 11. Ajarkan teknik memori yang tepat
mengingat informasi Verbalisasi lupa (mis. imajinasi visual,perangkat
faktual jadwal mnemonik, permainan memori,

47
 Diagnosis keperawatan Perencanaan
Tujuan Intervensi
4. Tidak mampu Verbalisasi mudah isyarat memori, teknik asosiasi,
mengingat perilaku lupa membuat daftar, komputer, papan
tertentu yang pernah Keterangan : nama)
dilakukan 1= Meningkat
5. Tidak mampu 2= Cukup Meningkat 4. Kolaborasi
mengingat peristiwa 3= Sedang 12. Rujuk pada terapi okupasi, jika perlu
4= Cukup Menurun
Gejala dan tanda minor 5= Menurun
Subyektif Obyektif
1. Lupa melakukan 1. (tidak tersedia)
perilaku pada
waktu yang pernah
dilakukan
2. Merasa mudah lupa
Kondisi klinis terkait:
1. Stroke
2. Cedera kepala
3. Kejang
4. Penyakit alzheimer
5. Depresi
6. Intoksikasi alkohol

8. Harga Diri Rendah Situasional berhubungan dengan perubahan pada citra tubuh.

48
 Diagnosis keperawatan Perencanaan
Tujuan Intervensi
Diagnosis keperawatan: Setelah dilakukan intervensi selama Manajemen Perilaku
Harga Diri Rendah Situasional ………………., maka Harga diri 1. Observasi
Definisi: meningkat dengan kriteria hasil: 1. Identifikasi harapan untuk
Evaluasi perasaan negatif terhadap diri sendiri Indikator 1 2 3 4 5 mengendalikan perilaku
atau kemampuan klien sebagai respon terhadap 2. Terapeutik
situasi xsaat ini. Penilaian diri positif 2. Diskusikan tanggunga jawab terhadap
Penyebab : Perasaan memiliki perilaku
1. Perubahan pada citra tubuh kelebihan atau 3. Jadwalkan kegiatan terstruktur
2. Perubahan peran sosial kemampuan positif 4. Ciptakan dan pertahankan lingkungan
3. Ketidakadekuatan pemahaman Penerimaan penilaian dan kegiatan perawatan konsisten
4. Perilaku tidak konsisten dengan nilai positif terhadap diri setiap dinas
5. Kegagalan hidup berulang sendiri 5. Tingkatkan aktivitas fisik sesuai
6. Riwayat kehilangan Minat mencoba hal dengan kemampuan
7. Riwayat penolakan baru 6. Batasi jumlah pengunjung
8. Transisi perkembangan Berjalan menampakkan 7. Bicara dengan nada rendah dan tenang
wajah 8. Lakukan kegiatan pengalihan terhadap
Gejala dan tanda mayor Postur tubuh sumber agitasi
Subyektif Obyektif menampakkan wajah 9. Cegah perilaku pasif dan agresif
1. Menilai diri negatif 1. Berbicara Kosentrasi 10. Berikan penguatan positif terhadap
(mis. tidak berguna, oelan dan lirih Tidur keberhasilan pengendalian perilaku
tidak tertolong) 2. Menolak Kontak mata 11. Lakukan pengekangan fisik sesuai
2. Merasa berinteraksi Gairah aktivitas indikasi
malu/bersalah dengan orang lain Aktif 12. Hindari bersikap menyudutkan dan
3. Melebih-lebihkan 3. Berjalan Percaya diri berbicara menghentikan pembicaraan
penilaian negatif menunduk Perilaku asertif 13. Hindari sikap mengancam dan
tentang dirinya 4. Postur tubuh Kemampuan membuat berdebat
menunduk keputusan 14. Hindari berdebat atau menawar batas
Keterangan : perilaku yang telah ditetapkan
Gejala dan tanda minor 1= Menurun

49
 Diagnosis keperawatan Perencanaan
Tujuan Intervensi
Subyektif Obyektif 2= Cukup menurun 3. Edukasi
1. Sulit 1. Kontak mata 3= Sedang 1. Informasikan keluarga bahwa
berkonsentrasi kurang 4= Cukup Meningkat keluarga sebagai dasar pembentukan
2. Lesu dan tak 5= Meningkat kognitif
bergairah Indikator 1 2 3 4 5
3. Pasif Perasaan malu
4. Tidak mampu Perasaan bersalah
membuat
Perasaan tidak
keputusan
mampu melakukan
Kondisi klinis terkait:
apapun
1. Cerdera traumatis
Meremehkan
2. Pembedahan
kemampuan
3. Kehamilan
mengatasi masalah
4. Kondiisi terdiagnosa (mis. diabetes melitus)
Ketergantungan pada
5. Stroke
penguatan secara
6. Penyalahgunaan zat
berlebihan
7. Demensia
8. Pengalaman tidak menyenagkan Pencarian penguatan
secara berlebihan
Keterangan :
1= Meningkat
2= Cukup Meningkat
3= Sedang
4= Cukup Menurun
5= Menurun

9. Defisit Perawatan Diri: (mandi, Berpakaian, makan, Toileting, dan berhias) berhubungan dengan kelemahan

50
 Diagnosis keperawatan Perencanaan
Tujuan Intervensi
Diagnosis keperawatan: Setelah dilakukan intervensi selama Dukungan Perawatan Diri
Defisit Perawatan Diri ………………., maka Perawatan diri 1. Observasi
Definisi: meningkat dengan kriteria hasil: 1. Identifikasi kebiasaan aktivitas
Tidakmampu melakukan atau menyelesaikan Indikator 1 2 3 4 5 perawatan diri sesuai usia
aktivitas perawatan diri 2. Monitor tingkat kemandirian
Penyebab : Kemampuan mandi 3. Identifikasi kebutuhan alat bantu
1. Gangguan Muskuloskeletal Kemampuan kebersihan diri, berpakaian berhias,
2. Gangguan neuromuskuler mengenakan pakaian dan makan.
3. Kelemahan Keamampuan makan 2. Terapeutik
4. Gangguan psikologis dan/atau psikotik Kemampuan ke toilet 4. Sediakan lingkungan yang terapeutik
5. Penurunan motivasi (BAB/BAK) (mis. suasana hangat, rileks, privasi)
Verbalisasi keinginan 5. Siapkan keperluan pribadi (mis.
Gejala dan tanda mayor melakukan parfum, sikat gigi, dan sabun mandi)
Subyektif Obyektif perawatan diri 6. Dampingi dalam melakukan
1. Menolak 1. Tidak mampu Minat melakukan perawatan diri sampai mandiri
melakukan mandi/mengenakan perawatan diri 7. Fasilitasi untuk menerima keadaan
perawatan diri pakaian/makan/ Mempertahankan ketergantungan
ke toilet/berhias kebersihan diri 8. Fasilitasi kemandirian, bantu jika
secara mandiri Mempertahankan tidak mampu melakukan perawatan
2. Minat melakukan kebersihan mulut diri
perawatan diri kurang Keterangan : 9. Jadwalkan rutinitas perawatan diri
1= Menurun 3. Edukasi
Gejala dan tanda minor 2= Cukup menurun 10. Anjurkan melakukan perawatan diri
Subyektif Obyektif 3= Sedang secara konsisten sesuai kemampuan
1. (tidak tersedia) 1. (tidak tersedia) 4= Cukup Meningkat
5= Meningkat
5= Membaik
Kondisi klinis terkait:
1. Stroke

51
 Diagnosis keperawatan Perencanaan
Tujuan Intervensi
2. Cedera medula spinalis
3. Depresi
4. Arthritis reumatoid
5. Retardasi mental
6. Delirium
7. Demensia
8. Gangguan amnestik
9. Skizofrenia dan gangguan psikotik lain
10. Fungsi penilaian terganggu

52
4. Konsep Tindakan /Implementasi Keperawatan

a. Definisi Tidakan Keperawatan

Tindakan Keperawatan adalah perilaku atau aktivitas spesifik yang

dikerjakan oleh perawat untuk mengimplementasikan intervensi

keperawatan (Tim Pokja SIKI DPP-PPNI, 2017)

Fokus dan tahap implementasi asuhan keperawatan adalah kegiatan

implementasi dari perencanaan intervensi untuk memenuhi kebutuhan

fisik dan emosional. Pendekatan asuhan keperawatan meliputi

intervensi independen, dependen dan interdependen menurut

Ardiansyah (2012):

a. Independen

Asuhan keperawatan independen adalah suatu kegiatan yang

dilaksanakan oleh perawat tanpa petunjuk dari dokter atau profesi

kesehatan lainnya. Tipe dari aktivitas yang dilaksanakan perawat

secara independen didefinisikan berdasarkan diagnosis

keperawatan.

b. Dependen

Asuhan keperawatan dependen berhubungan dengan pelaksanaan

rencana tindakan medis. Tindakan tersebut menandakan suatu cara

di mana tindakan medis dilaksanakan.

53
 c. Interdependen

Asuhan keperawatan interdependen menjelaskan kegiatan yang

memerlukan kerja sama dengan profesi kesehatan lainnya, seperti

tenaga sosial, ahli gizi, fisioterapi dan dokter

5. Konsep Evaluasi

Tahap evaluasi pada proses keperawatan meliputi kegiatan

mengukur pencapaian tujuan pasien dan menentukan keputusan

dengan cara membandingkan data yang terkumpul dengan tujuan dan

pencapaian tujuan menurut Ardiansyah (2012):

a. Evaluasi Proses

Fokus pada evaluasi proses atau formatif adalah aktivitas dari proses

keperawatan dan hasil kualitas pelayanan asuhan keperawatan.

Evaluasi proses harus dilaksanakan segera setelah perencanaan

keperawatan diimplementasikan untuk membantu menilai efektivitas

intervensi tersebut.

b. Evaluasi Hasil

Fokus evaluasi hasil (sumatif) adalah perubahan perilaku atau status

kesehatan pasien pada akhir asuhan keperawatan. Tipe evaluasi ini

dilaksanakan pada akhir asuhan keperawatan secara paripurna

54
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, L.J. 2003. Rencana Asuhan & Dokumentasi
Keperawatan. Jakarta: EGC
Corwin, EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi, 3 Edisi Revisi. Jakarta: EGC
Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second
Edition. New Jersey: Upper Saddle River
Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua. Jakarta: Media
Aesculapius FKUI
Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second
Edition. New Jersey: Upper Saddle River
Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Persarafan.  Jakarta: Salemba Medika
Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006.
Jakarta: Prima Medika
Smeltzer, dkk. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &
Suddarth Edisi 8 Vol 2. alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono,
Monica Ester, Yasmin asih. Jakarta: EGC..
Tim Pokja SDKI DPP PPNI (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia,
Jakarta: DPP PPNI
Tim Pokja SDKI DPP PPNI (2017). Standar Luaran Keperawatan Indonesia,
Jakarta: DPP PPNI
Tim Pokja SDKI DPP PPNI (2017). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia,
Jakarta: DPP PPNI

55