SURAT PERNYATAAN

 
Pada hari ini, Rabu tanggal 22 bulan Januari tahun 2020. Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ASY’ARY IBRAHIM HASAN

Nomor NIK : 5202021008980004
Tempat Tgl Lahir : Bererong, 10 Agustus 1998
Alamat : Dusun Bererong Desa Nyerot
Kecamatan : Jonggat
Kabupaten : Lombok Tengah
Provinsi : Nusa Tenggara Barat
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta

Menyatakan dengan yang sebenar-benarnya bahwa saya akan menikahi dan bertanggung jawab kepada
Saudari:

Nama :
Nomor NIK :
Tempat Tgl Lahir :
Alamat : Dusun Gontoran Desa Batutulis
Kecamatan : Jonggat
Kabupaten : Lombok Tengah
Provinsi : Nusa Tenggara Barat
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta

Demikian suratpernyataan ini saya buat atas dasar kesadaran pribadi tanpa ada paksaan dari siapapun, dan
apabila di kemudian hari saya tidak menikahi dan bertanggung jawab, maka saya sanggup untuk di tuntut
secara hukum.

Gontoran, Januari 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai 600

(ASY’ARY IBRAHIM HASAN)

Saksi-Saksi
1. SALAMUDIN : ………………………… (Kadus Dusun Gontoran)
2. SAHRONI : ………………………… (Kadus Dusun Bererong)
3. NANANG KASIM : ………………………… (Ayah Pihak Perempuan)
3. : ………………………… (Keluarga Pihak Laki-Laki)