SURAT KETERANGAN

CPNS JALUR KONTRIBUSI A.1/A.1 KHUSUS TAHUN 2020

NAMA INSTANSI :
ALAMAT LENGKAP INSTANSI :

INSTANSI INDUK*) : PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

BENDAHARAWAN/PEMBUAT DAF. GAJI : BPKAD KABUPATEN LOMBOK BARAT

I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap :
2. NIP :
3. Pangkat/Golongan Ruang :
4. T.M.T Golongan Ruang : 1 JANUARI 2009
5. Tempat/Tanggal Lahir :
6. Jenis Kelamin **) : Pria/Wanita
7. Agama/Kebangsaan : /
8. Alamat Lengkap : Jalan :
RT/RW :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
9. T.M.T Capeg : 1 JANUARI 2009
10.Jenis Kepegawaian**) : Pejabat Negara/Pegawai Negeri Sipil Daerah
11.Status Kepegawaian**) : Capeg/Peg. Tetap/MPP/Pens.Uang Tunggu/Peg.Scorsing
Cuti LuarTanggungan Negara(pPerusahaan Daerah)/Peg.
Sementara (Perusahaan Daerah)/Peg. Bulanan.
12.Digaji Menurut (PP/SK) : PP No. 30 Thn. 2015 Gaji Pokok Rp. X 80%
= Rp.
13.Besarnya Penghasilan :
14.Jabatan Struktural/Fungsional :
15.Jumlah Keluarga Tertanggung :
16.SK. Terakhir yang dimiliki : CPNS NOMOR 821/Kep.105-BKD/2009 TGL 13-02-2009
17.Masa Kerja Golongan : Tahun Bulan
Masa Kerja Keseluruhan Tahun Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Mengetahui/Mengesahkan Lombok Barat, 2020

Kepala BKDPSDM Lombok Barat Pegawai yang bersangkutan

(………………………………) (……..……..…………….)
NIP. NIP.
II. DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI/SUAMI
TANDA TANGAN
NO NAMA ISTERI/SUAMI TEMPAT/TGL. LAHIR PEKERJAAN NIP TGL. KAWIN ISTERI/SUAMI KE PENGHASILAN
SUAMI/ISTERI
1.
2.

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI ( YANG BELUM DEWASA )

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini yaitu :
- Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
- Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji

STATUS JENIS DAPAT/TIDAK MASIH/TIDAK PUTUSAN PENGADILAN

NO NAMA ANAK TEMPAT/TGL.LAHIR NAMA AYAH/IBU
ANAK KELAMIN TUNJANGAN SEKOLAH/KULIAH (Khusus Anak Angkat)
1.
2.
3.
4.

C. SPESIMEN PEGAWAI PARAF

PAS
TANDA TANGAN
PHOTO

2X3

Keterangan ini saya buat denga sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang
berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui/Mengesahkan Pegawai Yang Bersangkutan,

Kepala BKDPSD Lombok Barat

(………………………………………………) (…………………..……………………)
NIP. NIP.
NIP.