PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

Berkas Klaim Individual 09/03/2020

Kode Rumah Sakit : 3519012 Kelas Rumah Sakit :C

Nama RS : RSTP DUNGUS Jenis Tarif : TARIF RS KELAS D PEMERINTAH

Nomor Peserta : 445/522/102.6/2020 Nomor SKP : KD/19/02/2020/0005

Nomor Rekam Medis : 0518-20 Tanggal Masuk : 19/02/2020
Umur Tahun : 34 Tanggal Keluar : 19/02/2020
Umur Hari : 12701 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tanggal Lahir : 12/05/1985 Cara Pulang : Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS :1
Kelas Perawatan : Kelas III Berat Lahir :0

Diagnosa Utama : Z09.8 Follow-up exam after other treatment for other conditions
Diagnosa Sekunder : B20.0 HIV disease resulting in mycobacterial infection

ADL Sub Acute :- ADL Chronic :-

Hasil Grouping

INA-CBG : Q-5-44-0 - Rp 176.200,00

Sub Acute :- - Rp 0,00
Chronic :- - Rp 0,00
Special CMG :- - Rp 0,00

Total Tarif : Rp 176.200,00