BERITA ACARA KESEPAKATAN

KESESUAIAN JAM PRAKTEK DOKTER

ANTARA
BPJS KESEHATAN CABANG MADIUN
DENGAN
FKRTL RSUD DUNGUS

Nomor : / BA/ VII-03/ 0323

Nomor : 445 / / 102.18/ 2023

Pada hari ini Kamis tanggal Enam Belas bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Henri Army Iriawan, S.T
Jabatan : Kepala Cabang
Sebagai perwakilan BPJS Kesehatan Cabang Madiun
2. Nama : dr. Asmaul Husnah, M.P.H
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Umum Dungus Daerah Dungus
Sebagai perwakilan RSUD

Telah melakukan review kesesuaian jadwal dan kapasitas layanan di HFIS dengan jam praktek dokter
sebenarnya di pelayanan RJTL sebagaimana terlampir. Hasil reviu ini akan ditindaklajuti dan
penyesuaian jadwal dokter praktek di HFIS dengan pertimbangan :
a. Tidak adanya pembatasan dan diskriminasi pelayanan kesehatan di poliklinik kepada peserta JKN.
b. Komitmen memastikan kedatangan dokter sesuai jadwal.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian dan
kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Kepala BPJS Kesehatan Direktur

Cabang Madiun Rumah Sakit Umum Daerah
Dungus

Henri Army Iriawan, S.T dr. Asmaul Husnah, M.P.H

Lampiran (Kertas Kerja)

Hasil
Nama Dokter Spesialis/ Hari Praktek Jam Praktek Review
Poliklinik Keterangan
Subspesialis Real Dokter Real dengan
HFIS
Paru 1. dr. Artana Made, Sp.P Senin s/d Jumat 07.30-13.00 Sesuai Tidak ada
2. dr. Kowiy Akbar, Sp.P pembatasan
kuota JKN dan
Non-JKN

Penyakit dr. Hanik Ruliani, Sp.PD Senin s/d Jumat 07.30-13.00 Sesuai Tidak ada
Dalam pembatasan
kuota JKN dan
Non-JKN
Anak Dr. IIn Fatimah,Sp.A,M.Ked.Klin Senin, Selasa & 08.00-11.00 Sesuai Tidak ada
Kamis pembatasan
Rabu 11.00-14.00 kuota JKN dan
Jumat 11.00-15.00 Non-JKN
Jantung dr. Deasy Eka Wardhani,Sp.JP Senin s/d Jumat 07.30-13.00 Sesuai Tidak ada
pembatasan
kuota JKN dan
Non-JKN
Syaraf dr.Rizky Fawyana Sarengat, Sp.N Senin s/d Jumat 07.30-15.00 Sesuai Tidak ada
pembatasan
kuota JKN dan
Non-JKN
Bedah dr. Asli Samadi, Sp.OT Senin s/d Jumat 07.30-13.00 Sesuai Tidak ada
Orthopedi pembatasan
kuota JKN dan
Non-JKN
Bedah dr. A. Dzulfikar Azizi,Sp.B Senin, Rabu & 15.00-17.00 Sesuai Tidak ada
Umum Kamis pembatasan
kuota JKN dan
Non-JKN
Anastesi dr. Bernardus Agus Dwi Senin s/d Jumat 07.00-14.00 Sesuai Tidak ada
Suhartanto,Sp. An pembatasan
kuota JKN dan
Non-JKN
Patologi dr. Antiek Primardianti,Sp.PK Senin s/d Jumat 07.00-14.00 Sesuai Tidak ada
Klinik pembatasan
kuota JKN dan
Non-JKN
Radiologi dr. Mirana Dian Krisanti,Sp.Rad Senin s/d Jumat 07.00-14.00 Sesuai Tidak ada
pembatasan
kuota JKN dan
Non-JKN
Gigi drg. Primawati Dyah Rohmayani Senin s/d Jumat 07.30-13.00 Sesuai Tidak ada
pembatasan
kuota JKN dan
Non-JKN
Rehabilitasi dr. Alfin Windarjati Wyoso,Sp.KFR Senin s/d Jumat 07.30-15.30 Sesuai Tidak ada
Medis pembatasan
kuota JKN dan
Non-JKN
 Hasil
Nama Dokter Spesialis/ Hari Praktek Jam Praktek Review
Poliklinik Keterangan
Subspesialis Real Dokter Real dengan
HFIS
IGD dr. Muhammad Mardanu Senin - rabu 07.00-14.00 Sesuai Tidak ada
Kamis – sabtu 14.00-21.00 pembatasan
Minggu dst 21.00-07.00 kuota JKN dan
Non-JKN
IGD dr. Prila Dwi Wahyuningtyas Senin - rabu 07.00-14.00 Sesuai Tidak ada
Kamis – sabtu 14.00-21.00 pembatasan
Minggu dst 21.00-07.00 kuota JKN dan
Non-JKN
IGD dr. Bremi Surya Winata Senin - rabu 07.00-14.00 Sesuai Tidak ada
Kamis – sabtu 14.00-21.00 pembatasan
Minggu dst 21.00-07.00 kuota JKN dan
Non-JKN
IGD dr. Nabilah Ghaisani Senin - rabu 07.00-14.00 Sesuai Tidak ada
Kamis – sabtu 14.00-21.00 pembatasan
Minggu dst 21.00-07.00 kuota JKN dan
Non-JKN
IGD dr. Yustia Ika Wardhani Senin - rabu 07.00-14.00 Sesuai Tidak ada
Kamis – sabtu 14.00-21.00 pembatasan
Minggu dst 21.00-07.00 kuota JKN dan
Non-JKN
IGD dr. Hanifah Azzahrah Senin - rabu 07.00-14.00 Sesuai Tidak ada
Kamis – sabtu 14.00-21.00 pembatasan
Minggu dst 21.00-07.00 kuota JKN dan
Non-JKN
IGD dr. Helmi Azmi Putra Senin - rabu 07.00-14.00 Sesuai Tidak ada
Kamis – sabtu 14.00-21.00 pembatasan
Minggu dst 21.00-00.00 kuota JKN dan
Non-JKN
IGD dr. Indri Aswari Senin - rabu 07.00-14.00 Sesuai Tidak ada
Kamis – sabtu 14.00-21.00 pembatasan
Minggu dst 21.00-07.00 kuota JKN dan
Non-JKN
Akupuntur dr. Hendri Harianto Senin - Jumat 07.30-13.00 Sesuai Tidak ada
pembatasan
kuota JKN dan
Non-JKN