Problem Oriented Medical Record (POMR) RSU HAJI SURABAYA

Nama : Tn. Thomas Alvin Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 18 tahun Ruangan : 3A/G4

Alamat : Surabaya

Summary of Data Based Clue and Cue Problem List Initial Diagnosis Planning
Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
 Tn.T, 18 thn, laki-laki,  Laki-laki 18th,  Laki-laki 35 1.1 Susp. Typoid  IgM Anti Inf. Asering 28  Keluhan  Menjelaskan
BB: 50 kg 50kg thn 1.2 Susp. DF Salmonela tpm Pasien tentang penyakit
TB: 160 cm  Malaise  Febris  Feses Lengkap Inj. OMZ 2 x  TTV pasien tentang
 KU : Diare  Kultur Feses 1amp penyakit
 Diare profuse  Diare profuse  Cairan
 RPS : pasien datang ke  Faal Ginjal Inj. Paracetamol pengobatan dan
 TD: 130/80  Mengigil input dan pemeriksaan yang
IGD RSU HAJI  Faal Hepar 3x1 g output
 Nyeri tekan  Nausea akan dilakukan
SURABAYA dengan abdomen  Leukositosis Inj.  DL serta menjelaskan
keluhan diare sejak 1  BAK terakhir 1 Ondansentron
 Nyeri tekan komplikasi dan
hari SMRS disertai hari SMRS 3x8 mg prognosis penyakit
abdomen
dengan badan lemas, Inj. Ceftriaxon pasien.
 BAK pekat
diare > 10 x, sekali diare 2x1 g
sebanyak ± 1/4 gelas
aqua. Diarenya berwarna
kuning dan cair, 2.1 Diare Akut +
 Laki-laki 35, Syok
ampas(+), darah (-) thn Hipovolemik
lendir (-), berbusa (+)  Malaise 2.2 AKI
tapi sedikit. Sehari  Diare profuse
sebelum diare pasien
 Leukositosis
mengkonsumsi makanan
 Prehipertensi
pedas. Diare tidak
membaik setelah  Takikardi
mengkonsumsi obat  BAK terakhir
entrostop. Pasien juga 1 hari SMRS
sering merasa haus,
bibirnya kering dan tidak
berkeringat. BAK sedikit
dan warnanya pekat,
demam (-), mual (-),
muntah (-), pusing (-),
 kembung (+).
 RPD : Tidak pernah sakit
seperti ini sebelumnya ,
HT (-) DM (disangkal)
 RPK : (-)
 RPSos : 1 hari SMRS
pasien makan makanan
yang pedas
 RPO : Enterostop
 R. Alergi : (-)
 PmxFisik :
KU : lemah
Kesadaran: CM
GCS : 456
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,4
SpO2 : 99%
 Kepala/Leher :
A/I/C/D:-/- /-/-
Mukosa bibir kering, tak
tampak anemis
Leher : tidak ada
peningkatan vena
jugularis
 Thoraks :
Pulmo :
I: Normochest,
pergerakan dinding dada
simetris, retraksi -
P: pola nafas dan
fremitus taktil dbn
P: sonor simetris
A: ves/ves, Rh -/- wh -/-
Cor:
I: DBN ictus cordis tidak
tampak
 P: ictus cordis tidak
teraba, thrill (-)
P: Batas jantung N
A: S1 S2 tunggal, gallop
(-), murmur (-)
Abdomen:
I: bentuk N , vena
kolateral –
A: BU meningkat
P: timpani
P: sedikit distended
- - -
- - -
- + -
Hepar lien ginjal dbn
 Ekstremitas :
AKHM (+)
CRT < 2 dtk
Turgor kulit ?
 PmxPenunjang :
Hb 15,9 gr/dL,
Leu 8.090/mm3
Hct 45,4%,
Trombo: 264.000
Na: 134 (↓sedikit) ,
K: 3,8 Cl: 102