Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUCHTAR YOSEP HUTAHAEAN


Umur : 44 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Sidomulyo Kec. Medang Deras
Kab. Batu Bara

Adalah orang tua dari :

Nama : ELSA LAURENZA R. HUTAHAEAN


Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir : Cilacap, 27 Juli 2002

Dengan ini menyatakan bahwa saat ini saya selaku orang tua yang berpenghasilan sekitar
Rp.1.000.000 / bulannya

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya agar saya berkepentingan dapat
dimaklumi apa adanya.

Sidomulyo, 29 Februari 2020


Yang membuat pernyataan

MUKHTAR YOSEP HUTAHAEAN

Mengetahui :
KEPALA DESA SIDOMULYO

(T I J O )

Anda mungkin juga menyukai