Dengan ini menyatakan bahwa saat ini saya selaku orang tua yang berpenghasilan sekitar
Rp.1.000.000 / bulannya
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya agar saya berkepentingan dapat
dimaklumi apa adanya.
Mengetahui :
KEPALA DESA SIDOMULYO
(T I J O )