UNIT KEGIATAN MAHASISWA FAKULTAS TEKNIK

INFORMATION TECHNOLOGY CENTER

UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA
Sekretariat : Jl. Raya Telang PO. BOX. 02, Kamal, Bangkalan, Madura, Jawa Timur

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENJADI PENGURUS UKMFT-ITC
UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA
PERIODE 2019-2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat Rumah :
Alamat Saat ini :
Nomor Tlp/Hp :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Saya bersedia menjadi pengurus UKMFT-ITC Universitas Trunojoyo Madura
Periode 2019-2020.
2. Saya akan mematuhi segala ketentuan yang berlaku sebagaimana yang
tercantum dalam AD/ART UKMFT-ITC Universitas Trunojoyo Madura
3. Saya bersedia ditinjau kembali sebagai pengurus UKMFT-ITC Universitas
Trunojoyo Madura Periode 2019-2020, apabila melanggar ketentuan-
ketentuan yang diatur dalam AD/ART UKMFT-ITC Universitas Trunojoyo
Madura

…………., ………………., …….…..,

Hormat Saya,

(………………………………….)