ROOT CAUSE ANALYSIS

I. Analisis terhadap KTD

II. Tim RCA

Ketua Tim RCA

Anggota
(pastikan semua area
terkait terwakili)

Petugas pencatat
(notulis)

III. Diskripsi singkat kejadian:

IV. Faktor yang menjadi pencetus/mengawali kejadian (trigger):

V. Kronologi kejadian:

VI. Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:

a. Faktor-faktor yang terkait langsung:

 b. Faktor-faktor yang menunjang/berkontribusi terhadap terjadinya kejadian:

VII. Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah)

 VIII.Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut:

Akar Tindakan Tingkat Penanggu Waktu Sumber Bukti Penyelesaian Paraf

masalah/penye pelaksana ng jawab daya yang
bab masalah dibutuhkan

IX. Hasil dan Pelaporan:

 FMEA

I. Unit kerja:

Prosedur/proses yang dianalisis:

II. Tim FMEA:

Ketua Tim FMEA

Anggota
(pastikan semua area
terkait terwakili)

Petugas pencatat
(notulis)

III. Peran masing-masing ketua dan anggota

Tim FMEA Peran

Ketua

Anggota
IV. Jadual kegiatan tim:

No Kegiatan Waktu Keterangan

V. Alur proses yang sekarang:

VI. Identifikasi Failure modes:

No Tahapan kegiatan pada alur proses Failure modes

 VII. Matriks FMEA:

No Failure modes Penyebab Akibat O S (severity) D RPN Solusi Indikator untuk

(occurrenc (detectability) (OxSxD) validasi
e)

VIII. Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

 PRESENTASE
No EFEK KEGAGALAN TERHADAP PASIEN RPN KOMULATIF
KOMULATIF

IX. Rencana Kegiatan dan Pelaksanaan:

 No Kegiatan Waktu Pelaksanaan Penanggung Hasil Keterangan
jawab

X. Alur proses yang baru:

XI. Monitoring, validasi (bisa dihitung ulang RPN setelah implementasi), evaluasi,

dan pelaporan