1.

Pendahuluan 

Tonsilektomi adalah salah satu prosedur paling umum dalam praktik

otolaringologi. Di Amerika Serikat, sekitar 300.000 tonsilektomi dewasa dilakukan
setiap tahun[1]. Komplikasi yang paling umum terjadi setelah tonsilektomi adalah nyeri,
perdarahan, mual dan muntah[2]. Tingkat perdarahan post tonsilektomi (PTH)
bervariasi dalam studi berbeda yang dilaporkan antara 5 dan 13,9% pada populasi
orang dewasa dan dilaporkan terjadi lebih umum pada orang dewasa daripada anak-
anak[3]. Dalam kasus PTH, observasi ketat sebagian besar dibutuhkan tetapi jika
perdarahan parah, atau mengancam jiwa, bedah intervensi mungkin diperlukan.
Beberapa faktor risiko untuk PTH telah diidentifikasi seperti usia, jenis kelamin laki-
laki, riwayat abses peritonsillar, dan hipertensi[4,5]. Karena tonsilektomi adalah prosedur
yang sangat umum, penting untuk menentukan faktor risiko PTH untuk mengurangi
morbiditas setelah tonsilektomi.

Merokok mempengaruhi permukaan mukosa oral, gingiva, dan faring,

menyebabkan perubahan struktural dan atrofi[6]. Selain itu, merokok sangat merusak
arsitektur histologis tonsil yang dapat menyebabkan peningkatan tingkat komplikasi
setelah tonsilektomi. Merokok belum ditentukan sebagai faktor risiko untuk PTH, dan
dalam penelitian ini kami bertujuan untuk menilai kembali faktor risiko untuk PTH dan
mengungkapkan hubungan dengan riwayat merokok dan PTH. 

2. Bahan dan metode 

Penelitian ini dilakukan di Sisli Hamidiye Etfal Training and Research Hospital,

Istanbul / Turki. 364 pasien dewasa (218 laki-laki, 146 perempuan) berusia antara
18 samai 72 tahun yang menjalani tonsilektomi diseksi dingin di klinik kami antara
Januari 2015 - Desember 2018 dilibatkan dalam penelitian ini. Grafik medis
pasien dianalisis secara retrospektif. Semua pasien dioperasi dengan anestesi umum
oleh 6 orang yang berbeda dan berpengalaman, dan indikasi dilakukan tonsilektomi
pada semua pasien adalah tonsilitis berulang dengan atau tanpa riwayat abses
peritonsilar. Tonsilektomi diseksi dingin dilakukan pada semua pasien, hemostasis
diperoleh dengan kompresi dan koagulasi bipolar secara intraoperatif. Daftar
pembatasan diet diberikan kepada semua pasien dalam periode pasca operasi dan
diminta untuk mematuhi batasan dan tidak merokok selama setidaknya dua minggu.
 Pasien yang sebelumnya didiagnosis dengan koagulopati, keganasan, anemia,
dan pasien yang dioperasi menggunakan teknik selain diseksi dingin dikeluarkan dari
penelitian untuk mencegah faktor-faktor tergantung teknik yang mempengaruhi hasil.
Penggunaan obat antikoagulan dan penggunaan obat kronis yang dapat menyebabkan
gangguan koagulasi (seperti obat antiinflamasi non-steroid) juga merupakan kriteria
eksklusi. Karakteristik pasien, tingkat PTH, merokok, hipertensi dan riwayat abses
peritonsillar pasien dan frekuensi dan durasi berulang tonsilitis dicatat. Riwayat
merokok pasien dicatat sebagai perokok / bukan perokok dan sebagai rumus
bungkus/tahun. Di klinik kami, sebelum masuk untuk operasi, semua pasien secara
rutin ditanya tentang riwayat tonsilitis berulang. Kami hanya bertanya kepada pasien,
untuk berapa tahun mereka memiliki riwayat tonsilitis berulang, dan berapa banyak
episode tonsilitis yang mereka alami per tahun. Untuk menilai tingkat keparahan
riwayat tonsilitis berulang, kami menghitung indeks tonsilitis (IT) yang dihitung
dengan mengalikan jumlah episode per tahun dengan jumlah tahun riwayat tonsilitis
berulang. Sebagai contoh, jika seorang pasien mengalami 3 episode tonsilitis setahun,
dan memiliki riwayat tonsilitis berulang selama 5 tahun, IT dicatat sebagai 15 untuk
pasien tersebut.

PTH didefinisikan sebagai perdarahan baik dilihat oleh ahli bedah atau episode
perdarahan yang dinyatakan oleh pasien. Semua pasien dengan PTH dirawat di rumah
sakit untuk observasi ketat dan/atau intervensi medis/bedah. Pasien diklasifikasikan
sebagai 2 kelompok sebagai berikut: Grup 1 terdiri dari pasien dengan PTH dan Grup 2
terdiri dari pasien tanpa PTH. Pasien dengan PTH juga dibagi menjadi 3 subkelompok
sesuai dengan tingkat keparahan perdarahan. Subkelompok 1 terdiri dari episode
perdarahan yang berhenti secara spontan tanpa intervensi, Subkelompok 2 terdiri dari
episode perdarahan yang membutuhkan intervensi non-bedah dan Subkelompok 3
terdiri dari episode perdarahan yang memerlukan intervensi bedah untuk
mempertahankan hemostasis. Intervensi non-bedah dilakukan dengan hidrasi,
kompresi daerah perdarahan dengan bola kapas yang direndam adrenalin, dan
pemberian asam traneksamat melalui jalur intravena bila diperlukan. Intervensi bedah
dilakukan dengan anestesi umum, area perdarahan dikompresi dan dikoagulasi dengan
kauterisasi bipolar. Kadar hemoglobin sebelum operasi dan setelah episode perdarahan
dicatat. Hari terjadinya PTH juga dicatat pada pasien dengan PTH.
 Perangkat lunak SPSS 15.0Windows digunakan untuk analisis statistik. Statistik
deskriptif diberikan dalam jumlah dan persentase untuk variabel kategori, dan rata-rata,
standar deviasi, minimum dan maksimum untuk variabel numerik. Karena variabel
numerik tidak memenuhi kondisi distribusi normal dalam kelompok independen,
perbandingan dua kelompok independen dilakukan dengan menggunakan uji Mann
Whitney U, perbandingan lebih dari dua kelompok dilakukan dengan menggunakan uji
Kruskal Wallis. Dalam analisis subkelompok, uji Mann Whitney digunakan dan
ditafsirkan dengan koreksi Bonferroni. Analisis kelompok dependen dilakukan
menggunakan Paired t-test ketika variabel numerik memenuhi kondisi distribusi
normal, dan menggunakan uji Wilcoxon ketika variabel numerik tidak memenuhi
kondisi distribusi normal. Uji chi-square digunakan untuk membandingkan rasio dalam
kelompok. Efek dari faktor-faktor prediktif dianalisis menggunakan analisis regresi
logistik. Usia, jenis kelamin, status merokok, riwayat PTH dan HT dan IT dimasukkan
dalam model ini karena variabel-variabel termasuk faktor risiko potensial PTH. Hasil
yang dianggap signifikan secara stastik yaitu p <0,05. 

3. Hasil 

218 pasien laki-laki dan 146 pasien perempuan yang menjalani tonsilektomi
diseksi dingin dimasukkan dalam penelitian ini. Usia rata-rata pasien adalah 27 (18-
72). PTH terjadi pada 53 pasien (14,6%). Tingkat PTH secara signifikan lebih tinggi
pada pasien pria (p <0,001). Jumlah perokok dalam populasi penelitian kami adalah
176 (48,3%), dan bukan perokok adalah 188 (51,7%). Persentase perokok adalah
59,7% pada populasi pria dan 31,7% pada populasi wanita. Tingkat merokok secara
signifikan lebih tinggi pada pria (p <.000). Pada pasien dengan PTH, usia rata-rata
secara signifikan lebih rendah dibandingkan dengan pasien tanpa PTH (p = 0,010).
Rata-rata status merokok bungkus/tahun dan IT pasien dalam kelompok PTH secara
signifikan lebih tinggi daripada pasien tanpa PTH (p = 0,004, p = 0,031). Tidak ada
perbedaan yang signifikan secara statistik antara dua kelompok mengenai riwayat
abses peritonsillar dan riwayat hipertensi (p = 0,273 p = 1.000) (Tabel 1). Pada pasien
tanpa PTH, 140 (45%) adalah perokok dan 171 (55%) adalah bukan perokok. Pada
pasien dengan PTH, 36 (67,9%) adalah perokok dan 17 (32,1%) bukan perokok.
Ketika pasien dibandingkan sebagai perokok dan bukan perokok, tingkat PTH secara
signifikan lebih tinggi pada perokok (p = 0,002). IT tidak berbeda antara perokok dan
bukan perokok (p = 0,926). Rata-rata hari pasca operasi PTH adalah 6,4% (1-12).

Pada pasien dengan PTH, 10 pasien (18,9%) mengalami episode kedua atau
ketiga perdarahan. Episode kedua terjadi pada 8 pasien dan episode ketiga terjadi pada
2 pasien. Ketika pasien dengan PTH berulang dibandingkan dengan pasien tanpa PTH
berulang, tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik mengenai jenis kelamin,
usia, status merokok, hipertensi dan riwayat abses peritonsilar dan IT (Tabel 2). Pada 8
dari 10 pasien dengan perdarahan ulang, hemostasis diperoleh melalui intervensi
bedah. 

Pada kelompok PTH, 65 episode perdarahan terjadi pada 53 pasien yang

berbeda. Subkelompok 1 terdiri dari 33 episode perdarahan yang berhenti secara
spontan (50,8%), Dalam subkelompok 2 terdiri dari 11 episode yang memerlukan
intervensi non-bedah (16,9%), dan subkelompok 3 terdiri dari 21 episode yang
memerlukan intervensi bedah untuk hemostasis (32,3%) . Ketika subkelompok
dibandingkan, kadar hemoglobin sebelum operasi tidak terdapat perbedaan yang
signifikan (p = 0,071), tetapi kadar hemoglobin pasca operasi berbeda secara
signifikan, dengan kadar hemoglobin terendah pada subkelompok 3 (p = 0,003). Tidak
ada perbedaan yang signifikan secara statistik antara subkelompok mengenai jenis
kelamin, usia, status merokok, riwayat abses peritonsillar dan riwayat hipertensi dan
skor IT (Tabel 3).

Dalam analisis regresi logistik untuk menentukan faktor risiko PTH; usia, jenis
kelamin laki-laki, riwayat merokok, dan IT sangat terkait dengan PTH (p <0,001 p
<0,001 p = 0,004 p = 0,001). Riwayat PTA dan riwayat HT ditemukan tidak terkait
dengan risiko PTH (p = .245, p = .248) (Tabel 4). Temuan-temuan ini menegaskan
bahwa usia, jenis kelamin laki-laki,merokok riwayat dan IT adalah faktor risiko
signifikan untuk PTH. Dalam analisis regresi logistik untuk menentukan faktor risiko
untuk PTH berulang; tidak ada hasil yang signifikan secara statistik pada faktor risiko
untuk PTH berulang (Tabel 5). 

4. Diskusi 

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menyelidiki faktor-faktor risiko PTH dan
untuk menilai dampak riwayat merokok pada kejadian PTH. Dalam penelitian ini,
[2,7]
kejadian PTH keseluruhan adalah 14,6% lebih tinggi dari temuan sebelumnya .
Rata-rata operasi ulang ditemukan 5%. Dalam literatur, dilaporkan terdapat variasi
yang signifikan dalam PTH. Dalam sebuah studi oleh Blakley et al.[8], tinjauan literatur
mengungkapkan bahwa kejadian PTH adalah sekitar 5%, dan tingkat maksimum
perdarahan berkelanjutan yang diperkirakan adalah sekitar 13,9%. Dalam penelitian
[9]
lain oleh Tolska et al. , tingkat PTH dilaporkan 14,5% yang sejalan dengan temuan
kami. Kami percaya bahwa tingkat PTH yang didapatkan pada penelitian ini lebih
tinggi dari literatur saat ini karena beberapa alasan: Dalam praktik kami, kami secara
ketat menginstruksikan pasien untuk merujuk ke rumah sakit dalam setiap perdarahan
dari mulut, bahkan dalam kasus air liur bernoda darah. Oleh karena itu, kami
mendefinisikan PTH sebagai pendarahan yang disaksikan oleh ahli bedah atau
[10]
dinyatakan oleh pasien. Meskipun Walner et al. menyarankan sistem klasifikasi
untuk PTH, tidak ada klasifikasi standar untuk PTH sehingga terdapat perbedaan
[11]
laporan kejadian PTH karena hal ini. Dalam sebuah studi oleh Windfuhr et al. ,
hanya pasien yang membutuhkan intervensi bedah untuk PTH pada populasi orang
dewasa dan anak-anak yang dimasukkan dan tingkat PTH ditemukan 5,2% yang
hampir sama dengan tingkat intervensi bedah pada penelitian ini. Di sisi lain, pada
populasi pediatrik, tingkat PTH secara signifikan rendah dibandingkan dengan orang
dewasa[12]. Karena itu, penting untuk menghilangkan bias terkait faktor usia.
Pengalaman ahli bedah juga merupakan faktor potensial yang mempengaruhi hasil.
Kim et al.[12] menyatakan bahwa pada populasi orang dewasa, tingkat PTH pada pasien
yang dioperasikan dengan menghadiri ahli bedah secara signifikan lebih rendah
daripada tingkat PTH pada pasien yang dioperasikan oleh residen ahli bedah. Dalam
penelitian kami semua pasien dioperasikan oleh senior residen yang mungkin
merupakan faktor potensial yang mempengaruhi tingkat PTH kami. 

Dalam penelitian kami, 48,3% pasien adalah perokok yang sedikit lebih tinggi
dari laporan kejadian merokok di Turki. Dalam laporan terbaru oleh 'International
Union Against Tuberculosis and Paru Disease', 40% populasi berusia antara 25 dan 44
[13]
adalah perokok . Populasi penelitian kami memiliki tingkat merokok sedikit lebih
tinggi yang dapat dikaitkan dengan peningkatan kejadian tonsilitis berulang pada
[6]
perokok. Cinamon et al. melaporkan tingkat yang lebih tinggi dari episode tonsilitis
berulang pada perokok daripada populasi umum orang dewasa dan mereka juga
melaporkan tingkat yang lebih tinggi merokok dalam populasi penelitian mereka
seperti pada penelitian ini, yang mungkin menjelaskan tingkat merokok lebih
tinggi yang dibandingkan dengan populasi orang dewasa yang berhubungan.

Merokok memiliki efek buruk yang signifikan pada penyembuhan. Gangguan

pada epitelisasi, penurunan oksigenasi jaringan, cedera mikrovaskuler adalah beberapa
[14] [15]
efek yang diketahui dari merokok . Torre et al.  menunjukkan korelasi tergantung
dosis dengan kebiasaan merokok dan klinis infeksi berulang dan kerusakan histologis
dan ultrastruktural untuk tonsil. Kepadatan matriks kolagen, fibrosis, edema,
perdarahan, crypt epitel dengan gangguan membran basal fokal, degenerasi seluler dan
erosi superfisial diamati dalam penelitian mereka. Kami menemukan bahwa riwayat
merokok bungkus / tahun pasien dalam kelompok PTH secara signifikan lebih tinggi
daripada pasien tanpa kelompok PTH (p = 0,004). Hanya ada beberapa studi yang
diterbitkan dalam literatur tentang dampak merokok pada PTH. Dalam sebuah studi
[16]
oleh Demars et al. , korelasi signifikan ditemukan pada riwayat merokok pasien dan
PTH pada pasien yang menjalani uvulopalatopharyngoplasty untuk sleep apnea
obstructive. Tetapi mereka tidak menemukan hubungan yang signifikan merokok dan
PTH pada pasien yang menjalani tonsilektomi untuk tonsilitis kronis. Kegagalan ini
mungkin karena waktu operasi yang lebih lama dari operasi
uvulopalatopharyngoplasty, dan selain itu mereka tidak menentukan paparan pasien
terhadap tembakau. Dalam penelitian kami, kami menganalisis riwayat merokok
menggunakan rumus bungkus/tahun, dan kami menemukan korelasi yang signifikan
PTH dan riwayat merokok bungkus/tahun pasien yang meningkatkan kekuatan
penelitian kami. Dalam penelitian Cinamon et al yang menyelidiki korelasi merokok
[6]
dan PTH , mereka menemukan peningkatan signifikan dalam tingkat PTH pada
perokok yang sejalan dengan temuan kami. Namun, mereka hanya mengklasifikasikan
pasien sebagai perokok dan bukan perokok yang juga tidak menentukan durasi paparan
tembakau pasien. Ketika kami membandingkan perokok dan bukan perokok, PTH
diamati secara signifikan lebih tinggi pada perokok, sejalan dengaan temuan mereka.
[17]
Giger et al. juga melaporkan peningkatan signifikan tingkat PTH pada perokok,
yang juga sejalan dengan temuan kami.