STATUS PASIEN

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

NO. REKAM MEDIK :

NAMA :
ALAMAT :
NO. TELEPON :
TANGGAL LAHIR :
UMUR :
AGAMA :
JENIS KELAMIN :
BANGSA SUKU :

ANAK (KE………..DARI…………ANAK) KEGUGURAN………..KALI

NO JENIS UMUR SEHAT / KARENA
KELAMIN SAKIT APA

NAMA AYAH : NAMA IBU :

UMUR : UMUR :
PEKERJAAN : PEKERJAAN :
PEND. TERAKHIR : PEND.TERAKHIR :
STATUS KESEHATAN : STATUS KESEHATAN :

AUTOANAMNESIS / ALLOANAMNESIS / HETEROANAMNESIS

OLEH:
KELUHAN UTAMA:
ANAMNESIS TERPIMPIN:

RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA:

RIWAYAT PENYAKIT LAIN :

HEPATITIS CACAR DIARE

POLIO KEJANG ALERGI
TBC DBD ASMA BRONKIAL
DIFTERI DEMAM TIFOID LAIN-LAIN
TETANUS MALARIA
PERTUSIS IKTERUS
CAMPAK NEONATORUM

STATUS NEONATAL

TEMPAT LAHIR : RS / RB / RUMAH

DITOLONG OLEH : DR / BIDAN / DUKUN
LAHIR : SPONTAN / SC / VAKUM
SEGERA MENANGIS : YA / TIDAK
BCB / BKB / BLB
SMK / KMK / BMK
BBL : GRAM
PBL : CM
RIWAYAT IMD :
VITAMIN K :

STATUS TUMBUH KEMBANG

MENGAMATI TANGAN :
MERAIH BENDA :
TENGKURAP SENDIRI :
SATU SUKU KATA :
MENUNJUKKAN SATU GAMBAR :
GIGI PERTAMA :
PERKEMBANGAN :

STATUS GIZI
MAKANAN :
ASI : PERNAH / TIDAK PERNAH
SAMPAI UMUR
EKSKLUSIF / TIDAK EKSKLUSIF
TIDAK PERNAH : KARENA

STATUS IMUNISASI
IMUNISASI BELUM 1 2 3 4 BOOSTER 18 BIAS
PERNAH BLN – 2 THN
HEPATITIS B
POLIO
BCG
DTP
HIB
CAMPAK
MMR
PCV
ROTAVIRUS
INFLUENZA
TIFOID
HEPATITIS A
VARISELA
HPV
PEMERIKSAAN FISIS KEADAAN UMUM
BB : GRAM SAKIT / GIZI / GCS
PB/TB : CM
LLA : CM TANDA VITAL
LK : CM (N: ) TEKANAN DARAH : MMHG
LD : CM FREKUENSI NADI : X/MENIT
LP : CM FREKUENSI NAPAS : X/MENIT
BB/TB : SUHU : 0
C
TB/U :
BB/U :

PR :
KEPALA :
RAMBUT : PK :
BENTUK :
UKURAN : PD :
UBUN-UBUN BESAR :
MUKA :
MATA : PARU :
TELINGA : PP :
HIDUNG :
BIBIR : PR :
PUCAT :
SIANOSIS : PK :
LAIN-LAIN :
MULUT : PD :
GIGI :
CARIES :
SEL MULUT :
TENGGOROK :
TONSIL :
LEHER :
KEL. LIMFE :
TASBEH : ABDOMEN :
THORAKS : PP :
BENTUK :
PAYUDARA : PD :
JANTUNG :
PP : PR :
LIEN :
HEPAR : REFLEKS PATOLOGIS :
MASSA :
LAIN-LAIN :
PK :

KELENJAR LIMFA :
ALAT KELAMIN :
STATUS PUBERTAS :
EKSTREMITAS :
KOL. VERTEBRALIS:
KULIT :
REFLEKS FISIOLOGIS:
KPR :
APR :
BPR :
TPR :

KEKUATAN :

TONUS :
RESUME PASIEN:

DIAGNOSIS KERJA:

ANJURAN:

TATALAKSANA:
 TANDA TANGAN
DOKTER JAGA/MERAWAT PASIEN : 1.
DOKTER PEMBIMBING : 2.