SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Inni Nihayah

Tempat, tanggal lahir : Pandeglang, 11 September 1987
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S1 – Pendidikan Bahasa Inggris
Alamat : Kp. Cipacung 1 No.35 RT/RW 002/006, Kel. Saruni, Kec. Majasari,
Kab. Pandeglang, BANTEN, 42216
Nomor Telp./Handphone : 081287544356

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam
penggunaan dan/atau pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan
Psikotropika.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya ini ternyata
dikemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Serang, 13 November 2019

Inni Nihayah
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Inni Nihayah
Tempat dan tanggal lahir : Pandeglang, 11 September 1987
Agama : Islam
Alamat : Kp. Cipacung 1 No.35 RT/RW 002/006, Kel. Saruni, Kec. Majasari,
Kab. Pandeglang, BANTEN, 42216
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia mengabdi pada Satuan
Kerja di Kementerian Agama dan tidak akan mengajukan pindah dengan alasan apapun
sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS.
Dengan pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Serang, 13 November 2019

Inni Nihayah