LAPORAN PENDAHULUAN

GANGGUAN SENSORI PERSEPSI : HALUSINASI

I. KASUS (MASALAH UTAMA)

GANGGUAN SENSORI PERSEPSI HALUSINASI
II. PROSES TERJADINYA MASALAH
2.1 Definisi
Halusinasi merupakan gangguan atau perubahan persepsi dimana klien
mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi. Suatu penerapan panca indra
tanpa ada rangsangan dari luar. Suatu penghayatan yang dialami suatu persepsi
melalui panca indra tanpa stimulus eksteren: persepsi palsu (Maramis, 2005).
Halusinasi adalah kesan, respon dan pengalaman sensori yang salah (Stuart, 2007).
Dari beberapa pengertian yang dikemukan oleh para ahli mengenai halusinasi di
atas, maka penulis  mengambil kesimpulan bahwa halusinasi adalah persepsi klien
melalui panca indera terhadap lingkungan tanpa ada stimulus atau rangsangan yang
nyata.
2.2 Etiologi
Menurut Mary Durant Thomas (2007), Halusinasi dapat terjadi pada klien
dengan gangguan jiwa seperti skizoprenia, depresi atau keadaan delirium, demensia
dan kondisi yang berhubungan dengan penggunaan alkohol dan substansi lainnya.
Halusinasi adapat juga terjadi dengan epilepsi, kondisi infeksi sistemik dengan
gangguan metabolik. Halusinasi juga dapat dialami sebagai efek samping dari
berbagai pengobatan yang meliputi anti depresi, anti kolinergik, anti inflamasi dan
antibiotik, sedangkan obat-obatan halusinogenik dapat membuat terjadinya halusinasi
sama seperti pemberian obat diatas. Halusinasi dapat juga terjadi pada saat keadaan
individu normal yaitu pada individu yang mengalami isolasi, perubahan sensorik
seperti kebutaan, kurangnya pendengaran atau adanya permasalahan pada
pembicaraan. Penyebab halusinasi pendengaran secara spesifik tidak diketahui
namun banyak faktor yang mempengaruhinya seperti faktor biologis , psikologis ,
sosial budaya,dan stressor pencetusnya adalah stress lingkungan , biologis , pemicu
masalah sumber-sumber koping dan mekanisme koping.
2.3 Faktor predisposisi dan factor presipitasi
1. Faktor Predisposisi
Menurut Stuart (2007), faktor penyebab terjadinya halusinasi adalah:
a. Biologis
Abnormalitas perkembangan sistem saraf yang berhubungan dengan respon
neurobiologis yang maladaptif baru mulai dipahami. Ini ditunjukkan oleh
penelitian-penelitian yang berikut:
 Penelitian pencitraan otak sudah menunjukkan keterlibatan otak yang lebih
luas dalam perkembangan skizofrenia. Lesi pada daerah frontal, temporal
dan limbik berhubungan dengan perilaku psikotik.
  Beberapa zat kimia di otak seperti dopamin neurotransmitter yang
berlebihan dan masalah-masalah pada system receptor dopamin dikaitkan
dengan terjadinya skizofrenia.
 Pembesaran ventrikel dan penurunan massa kortikal menunjukkan
terjadinya atropi yang signifikan pada otak manusia. Pada anatomi otak
klien dengan skizofrenia kronis, ditemukan pelebaran lateral ventrikel,
atropi korteks bagian depan dan atropi otak kecil (cerebellum). Temuan
kelainan anatomi otak tersebut didukung oleh otopsi (post-mortem).
b. Psikologis
Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respon dan
kondisi psikologis klien. Salah satu sikap atau keadaan yang dapat
mempengaruhi gangguan orientasi realitas adalah penolakan atau tindakan
kekerasan dalam rentang hidup klien.
c. Sosial Budaya
Kondisi sosial budaya mempengaruhi gangguan orientasi realita seperti:
kemiskinan, konflik sosial budaya (perang, kerusuhan, bencana alam) dan
kehidupan yang terisolasi disertai stress.
2. Faktor Presipitasi
Secara umum klien dengan gangguan halusinasi timbul gangguan setelah adanya
hubungan yang bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan tidak berguna, putus asa dan
tidak berdaya. Penilaian individu terhadap stressor dan masalah koping dapat
mengindikasikan kemungkinan kekambuhan (Keliat, 2006).
Menurut Stuart (2007), faktor presipitasi terjadinya gangguan halusinasi adalah:
a. Biologis
Gangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang mengatur proses
informasi serta abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam otak yang
mengakibatkan ketidakmampuan untuk secara selektif menanggapi stimulus
yang diterima oleh otak untuk diinterpretasikan.
b. Stress lingkungan
Ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi terhadap stressor lingkungan
untuk menentukan terjadinya gangguan perilaku.
c. Sumber koping
Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam menanggapi stressor.

2.4 Tanda dan Gejala

Pasien dengan halusinasi cenderung menarik diri, sering didapatkan duduk
terpaku dengan pandangan mata pada satu arah tertentu, tersenyum atau berbicara
sendiri, secara tiba-tiba marah atau menyerang orang lain, gelisah, melakukan
gerakan seperti sedang menikmati sesuatu. Juga keterangan dari pasien sendiri
tentang halusinasi yang dialaminya (apa yang dilihat, didengar atau dirasakan).
 Berikut ini merupakan gejala klinis berdasarkan halusinasi (Budi Anna Keliat,
1999) :
a. Tahap 1: halusinasi bersifat tidak menyenangkan
Gejala klinis:
1. Menyeriangai / tertawa tidak sesuai
2. Menggerakkan bibir tanpa bicara
3. Gerakan mata cepat
4. Bicara lambat
5. Diam dan pikiran dipenuhi sesuatu yang mengasikkan
b. Tahap 2: halusinasi bersifat menjijikkan
Gejala klinis:
1. Cemas
2. Konsentrasi menurun
3. Ketidakmampuan membedakan nyata dan tidak nyata
c. Tahap 3: halusinasi bersifat mengendalikan
Gejala klinis:
1. Cenderung mengikuti halusinasi
2. Kesulitan berhubungan dengan orang lain
3. Perhatian atau konsentrasi menurun dan cepat berubah
4. Kecemasan berat (berkeringat, gemetar, tidak mampu mengikuti petunjuk).
d. Tahap 4: halusinasi bersifat menaklukkan
Gejala klinis:
1. Pasien mengikuti halusinasi
2. Tidak mampu mengendalikan diri
3. Tidak mamapu mengikuti perintah nyata
4. Beresiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan
2.5 Jenis Halusinasi
Menurut (Menurut Stuart, 2007), jenis halusinasi antara lain :
1. Halusinasi pendengaran (auditorik) 70 %
Karakteristik ditandai dengan mendengar suara, teruatama suara – suara orang,
biasanya klien mendengar suara orang yang sedang membicarakan apa yang sedang
dipikirkannya dan memerintahkan untuk melakukan sesuatu.
2. Halusinasi penglihatan (Visual) 20 %
Karakteristik dengan adanya stimulus penglihatan dalam bentuk pancaran cahaya,
gambaran geometrik, gambar kartun dan / atau panorama yang luas dan kompleks.
Penglihatan bisa menyenangkan atau menakutkan.
3. Halusinasi penghidu (olfactory)
Karakteristik ditandai dengan adanya bau busuk, amis dan bau yang menjijikkan
seperti : darah, urine atau feses. Kadang – kadang terhidu bau harum. Biasanya
berhubungan dengan stroke, tumor, kejang dan dementia.
4. Halusinasi peraba (tactile)
Karakteristik ditandai dengan adanya rasa sakit atau tidak enak tanpa stimulus yang
terlihat. Contoh : merasakan sensasi listrik datang dari tanah, benda mati atau orang
lain.
5. Halusinasi pengecap (gustatory)
Karakteristik ditandai dengan merasakan sesuatu yang busuk, amis dan menjijikkan,
merasa mengecap rasa seperti rasa darah, urin atau feses.
6. Halusinasi sinestetik
Karakteristik ditandai dengan merasakan fungsi tubuh seperti darah mengalir melalui
vena atau arteri, makanan dicerna atau pembentukan urine.
 7. Halusinasi Kinesthetic
Merasakan pergerakan sementara berdiri tanpa bergerak. 

2.6 Fase Halusinasi

Fase halusinasi ada 4 yaitu (Stuart dan Laraia, 2001):
1. Comforting
Klien mengalami perasaan mendalam seperti ansietas sedang, kesepian, rasa bersalah
dan takut serta mencoba untuk berfokus pada pikiran yang menyenangkan untuk
meredakan ansietas. Di sini klien tersenyum atau tertawa yang tidak sesuai,
menggerakkan lidah tanpa suara, pergerakan mata yang cepat, diam dan asyik.
2. Condemning
Pada ansietas berat pengalaman sensori menjijikkan dan menakutkan. Klien mulai
lepas kendali dan mungkin mencoba untuk mengambil jarak dirinya dengan sumber
yang dipersepsikan. Disini terjadi peningkatan tanda-tanda sistem saraf otonom
akibat ansietas seperti peningkatan tanda-tanda vital (denyut jantung, pernapasan dan
tekanan darah), asyik dengan pengalaman sensori dan kehilangan kemampuan untuk
membedakan halusinasi dengan realita.
3. Controling
Pada ansietas berat, klien berhenti menghentikan perlawanan terhadap halusinasi dan
menyerah pada halusinasi tersebut. Di sini klien sukar berhubungan dengan orang
lain, berkeringat, tremor, tidak mampu mematuhi perintah dari orang lain dan berada
dalam kondisi yang sangat menegangkan terutama jika akan berhubungan dengan
orang lain.
4. Consquering
Terjadi pada panik Pengalaman sensori menjadi mengancam jika klien mengikuti
perintah halusinasi. Di sini terjadi perilaku kekerasan, agitasi, menarik diri, tidak
mampu berespon terhadap perintah yang kompleks dan tidak mampu berespon lebih
dari 1 orang. Kondisi klien sangat membahayakan.  
    
2.7 Rentang respon Halusinasi
Dari definisi yang telah jelaskan sebelumnya, dapat disimpulkan bahwa halusinasi
merupakan persepsi yang nyata tanpa adanya stimulus. Gangguan sensori persepsi :
halusinasi disebabkan oleh fungsi otak yang terganggu. Respon individu terhadap
gangguan orientasi berfokus sepanjang rentang respon dari adaptif sampai yang
maladaptif, dapat dilihat dalam gambar dibawah ini:                                                               
 Respon adaptif Respon mal adaptif

Pikiran logis Pikiran kadang Gangguan

menyimpang proses               
pikir/delusi/waham
Persepsi akurat Ilusi                           
                         
Emosi konsisten Reaksi emosional Ketidakmampuan untuk
dengan berlebih/kurang mengatasi emosi
pengalaman

Perilaku sesuai Perilaku ganjil Ketidak teraturan

Hubungan sosial Prlaku yang bisa Isolasi sosial
harmonis menyebabkan
Isolasi sosial

Respon adaptif adalah respon yang dapat diterima oleh norma-norma sosial dan
budaya secara umum yang berlaku didalam masyarakat, dimana individu
menyelesaikan masalah dalam batas normal yang meliputi :
1. Pikiran logis adalah segala sesuatu  yang diucapkan dan dilaksanakan oleh individu
sesuai dengan kenyataan.
2. Persepsi akurat adalah penerimaan pesan yang disadari oleh indra perasaan, dimana
dapat membedakan objek yang satu dengan yang lain dan mengenai kualitasnya
menurut berbagai sensasi yang dihasilkan.
3. Emosi konsisten dengan pengalaman adalah respon yang diberikan individual sesuai
dengan stimulus yang datang.
4. Prilaku sesuai dengan cara berskap individu yang sesuai dengan perannya.
5. Hubungan social harmonis dimana individu dapat berinteraksi dan berkomunkasi
dengan orang lain tanpa adanya rasa curiga, bersalah dan tidak senang.
Sedangkan maladaptif adalah suatu respon yang tidak dapat diterima oleh
norma-norma sosial dan budaya secara umum yang berlaku dimasyarakat, dimana
individu dalam menyelesaikan  masalah tidak berdasarkan norma yang sesuai
diantaranya :
 1. Gangguan proses pikir / waham adalah ketidakmampuan otak untuk memproses data
secara akurat yang dapat menyebabkan gangguan proses pikir, seperti ketakutan,
merasa hebat, beriman, pikiran terkontrol, pikiran yang terisi dan lain-lain.
2. Halusinasi adalah gangguan identifikasi stimulus berdasarkan  informasi yang
diterima otak dari lima indra seperti suara, raba, bau, dan pengelihatan
3. Kerusakan proses emosi adalah respon yang diberikan Individu tidak sesuai dengan
stimulus yang datang.
4. Prilaku yang tidak terorganisir adalah cara bersikap individu yang tidak sesuai
dengan peran.
5. Isolasi social adalah dimana individu yang mengisolasi dirinya dari lingkungan atau
tidak mau berinteraksi dengan lingkungan.

2.8 Akibat
Adanya gangguang persepsi sensori halusinasi dapat beresiko mencederai diri
sendiri, orang lain dan lingkungan (Keliat, B.A, 2006). Menurut Townsend, M.C
suatu keadaan dimana seseorang melakukan sesuatu tindakan yang dapat
membahayakan secara fisik baik pada diri sendiri maupuan orang lain.
Seseorang yang dapat beresiko melakukan tindakan kekerasan pada diri sendiri
dan orang lain dapat menunjukkan perilaku :
Data subjektif :
a. Mengungkapkan mendengar atau melihat objek yang mengancam
b. Mengungkapkan perasaan takut, cemas dan khawatir
Data objektif :
a. Wajah tegang, merah
b. Mondar-mandir
c. Mata melotot rahang mengatup
d. Tangan mengepal
e. Keluar keringat banyak
f. Mata merah

2.9 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pada pasien halusinasi dengan cara :
1. Menciptakan lingkungan yang terapeutik
Untuk mengurangi tingkat kecemasan, kepanikan dan ketakutan pasien akibat
halusinasi, sebaiknya pada permulaan pendekatan di lakukan secara individual dan
usahakan agar terjadi kontak mata, kalau bisa pasien di sentuh atau di pegang. Pasien
jangan di isolasi baik secara fisik atau emosional. Setiap perawat masuk ke kamar
atau mendekati pasien, bicaralah dengan pasien. Begitu juga bila akan
meninggalkannya hendaknya pasien di beritahu. Pasien di beritahu tindakan yang
akan di lakukan.
 Di ruangan itu hendaknya di sediakan sarana yang dapat merangsang perhatian
dan mendorong pasien untuk berhubungan dengan realitas, misalnya jam dinding,
gambar atau hiasan dinding, majalah dan permainan
2. Melaksanakan program terapi dokter
Sering kali pasien menolak obat yang di berikan sehubungan dengan rangsangan
halusinasi yang di terimanya. Pendekatan sebaiknya secara persuatif tapi instruktif.
Perawat harus mengamati agar obat yang di berikan betul di telannya, serta reaksi
obat yang di berikan.
3. Menggali permasalahan pasien dan membantu mengatasi masalah yang ada
Setelah pasien lebih kooperatif dan komunikatif, perawat dapat menggali
masalah pasien yang merupakan penyebab timbulnya halusinasi serta membantu
mengatasi masalah yang ada. Pengumpulan data ini juga dapat melalui keterangan
keluarga pasien atau orang lain yang dekat dengan pasien.
4. Memberi aktivitas pada pasien
Pasien di ajak mengaktifkan diri untuk melakukan gerakan fisik, misalnya
berolah raga, bermain atau melakukan kegiatan. Kegiatan ini dapat membantu
mengarahkan pasien ke kehidupan nyata dan memupuk hubungan dengan orang lain.
Pasien di ajak menyusun jadwal kegiatan dan memilih kegiatan yang sesuai.
5. Melibatkan keluarga dan petugas lain dalam proses perawatan
Keluarga pasien dan petugas lain sebaiknya di beritahu tentang data pasien agar
ada kesatuan pendapat dan kesinambungan dalam proses keperawatan, misalny dari
percakapan dengan pasien di ketahui bila sedang sendirian ia sering mendengar laki-
laki yang mengejek. Tapi bila ada orang lain di dekatnya suara-suara itu tidak
terdengar jelas. Perawat menyarankan agar pasien jangan menyendiri dan
menyibukkan diri dalam permainan atau aktivitas yang ada. Percakapan ini
hendaknya di beritahukan pada keluarga pasien dan petugaslain agar tidak
membiarkan pasien sendirian dan saran yang di berikan tidak bertentangan.

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
Data yang Perlu Dikaji
a) Alasan masuk RS
Umumnya klien halusinasi di bawa ke rumah sakit karena keluarga merasa tidak
mampu merawat, terganggu karena perilaku klien dan hal lain, gejala yang
dinampakkan di rumah sehingga klien dibawa ke rumah sakit untuk mendapatkan
perawatan.
b) Faktor prediposisi
a. Faktor perkembangan terlambat
 Usia bayi tidak terpenuhi kebutuhan makanan, minum dan rasa aman.
 Usia balita, tidak terpenuhi kebutuhan otonomi.
 Usia sekolah mengalami peristiwa yang tidak terselesaikan
b. Faktor komunikasi dalam keluarga
 Komunikasi peran ganda
 Tidak ada komunikasi
 Tidak ada kehangatan
 Komunikasi dengan emosi berlebihan
 Komunikasi tertutup
 Orangtu yang membandingkan anak-anaknya, orangtua yang otoritas dan
konflik dalam keluarga
c. Faktor sosial budaya
Isolasi sosial pada yang usia lanjut, cacat, sakit kronis, tuntutan lingkungan yang
terlalu tinggi.
d. Faktor psikologis
Mudah kecewa, mudah putus asa, kecemasan tinggi, menutup diri, ideal diri
tinggi, hargadiri rendah, identitas diri tidak jelas, krisis peran, gambaran diri
negatif dan kopingdestruktif.
e. Faktor biologis
Adanya kejadian terhadap fisik, berupa : atrofi otak, pembesaran vertikel,
perubahan besar dan bentuk sel korteks dan limbik.
f.  Faktor genetik
Telah diketahui bahwa genetik schizofrenia diturunkan melalui kromoson tertentu.
Namun demikian kromoson yang keberapa yang menjadi faktor penentu gangguan
ini sampai sekarang masih dalam tahap penelitian. Diduga letak gen skizofrenia
adalah kromoson nomor enam, dengan kontribusi genetik tambahan nomor 4,8,5
dan 22. Anak kembar identik memiliki kemungkinan mengalami skizofrenia
sebesar 50% jika salah satunya mengalami skizofrenia, sementara jika di zygote
peluangnya sebesar 15 %, seorang anak yang salah satu orang tuanya mengalami
skizofrenia berpeluang 15% mengalami skizofrenia, sementara bila kedua orang
tuanya skizofrenia maka peluangnya menjadi 35 %.
g.  Faktor presipitasi
Faktor –faktor pencetus respon neurobiologis meliputi:
 Berlebihannya proses informasi pada system syaraf yang menerima dan
memproses informasi di thalamus dan frontal otak.
 Mekanisme penghataran listrik di syaraf terganggu (mekanisme penerimaan
abnormal).
 Adanya hubungan yang bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan tidak berguna,
putus asa dan tidak berdaya.
 Menurut Stuart (2007), pemicu gejala respon neurobiologis maladaptif adalah :
 Kesehatan
Nutrisi dan tidur kurang, ketidakseimbangan irama sikardian, kelelahan
dan infeksi, obat-obatan sistem syaraf pusat, kurangnya latihan dan hambatan
untuk menjangkau pelayanan kesehatan.
 Lingkungan
Lingkungan sekitar yang memusuhi, masalah dalam rumah tangga, kehilangan
kebebasab hidup dalam melaksanakan pola aktivitas sehari-hari, sukar dala,
berhubungan dengan orang lain, isolasi sosial, kurangnya dukungan sosialm
tekanan kerja, dan ketidakmampuan mendapat pekerjaan.
 Sikap
Merasa tidak mampu, putus asam merasa gagal, merasa punya kekuatan
berlebihan, merasa malang, rendahnya kemampuan sosialisasi,
ketidakadekuatan pengobatan dan penanganan gejala.
 Perilaku
Respon perilaku klien terhadap halusinasi dapat berupa curiga, ketakutan, rasa
tidak aman, gelisah, bingung, perilaku merusak, kurang perhatian, tidak
mampu mengambil keputusan, bicara sendiri. Perilaku klien yang mengalami
halusinasi sangat tergantung pada jenis halusinasinya. Apabila perawat
mengidentifikasi adannya tanda-tanda dan perilaku halusinasi maka pengkajian
selanjutnya harus dilakukan tidak hanya sekedar mengetahui jenis
halusinasinya saja. Validasi informasi tentang halusinasi yang iperlukan
meliputi :
 Isi halusinasi
Menanyakan suara siapa yang didengar, apa yang dikatakan.
 Waktu dan frekuensi
Kapan pengalaman halusianasi munculm berapa kali sehari.
 Situasi pencetus halusinasi
Perawat perlu mengidentifikasi situasi yang dialami sebelum halusinasi
muncul. Perawat bisa mengobservasi apa yang dialami klien menjelang
munculnya halusinasi untuk memvalidasi pertanyaan klien.
 Respon klien
Sejauh mana halusinasi telah mempengaruhi klien. Bisa dikaji dengan apa yang
dilakukan oleh klien saat mengalami pengalamana halusinasi. Apakah klien
bisa mengontrol stimulus halusinasinya atau sebaliknya.
h. Pemeriksaan fisik
Yang dikaji adalah tanda-tanda vital (suhu, nadi, pernafasan dan tekanan darah),
berat badan, tinggi badan serta keluhan fisik yang dirasakan klien.
i. Status mental
 Penampilan  :  tidak rapi, tidak serasi
   Pembicaraan : terorganisir/berbelit-belit
 Aktivitas motorik : meningkat/menurun
 Afek : sesuai/maladaprif
 Persepsi : ketidakmampuan menginterpretasikan stimulus yang ada sesuai
dengan nformasi
 Proses pikir : proses informasi yang diterima tidak berfungsi dengan baik dan
dapat mempengaruhi proses pikir
 Isi pikir : berisikan keyakinan berdasarkan penilaian realistis
 Tingkat kesadaran
 Kemampuan konsentrasi dan berhitung
j. Mekanisme koping
 Regresi : malas beraktifitas sehari-hari
 Proyeksi : perubahan suatu persepsi dengan berusaha untuk mengalihkan
tanggungjawab kepada oranglain.
 Menarik diri : mempeecayai oranglain dan asyik dengan stimulus internal
 Masalah psikososial dan lingkungan: masalah berkenaan dengan ekonomi,
pekerjaan, pendidikan dan perumahan atau pemukiman.

B. DiagnosaKeperawatan
1. Gangguanpersepsisensori : Halusinasi

C. Implementasi Keperawatan
a. Pasien
SP1
1. Bantu pasien mengenal halusinasi(isi, waktu terjadinya, frekuensi, situasi
pencetus, perasaan saat terjadi halusinasi)
2. Latih mengontrol halusinasi dengan cara menghardik
Tahapan tindakannya meliputi:
1. Jelaskan cara menghardik halusinasi
2. Peragakan cara menghardik
3. Minta pasien memperagakan ulang
4. Pantau penerapan cara ini,beri penguatan perilaku pasien
5. Masukkan dalam jadwal kegiatan pasien
SP 2
1. Evaluasi kegiatan yang lalu (SP 1)
2. Latihn berbicara /bercakap dengan orang lain saat halusinasi muncul
3. Masukkandalam jadwal kegiatan pasien
SP 3
1. Evaluasi kegiatan yang lalu (SP 1 dan 2)
2. Latihan kegiatan agar halusinasi tidak muncul
 Tahapannya :
1. Jelaskan pentingnya aktivitas yang teratur untuk mengatasi halusinasi
2. Diskusikan aktivitas yang biasa dilakukan oleh pasien
3. Latih pasien melakukan aktivitas
4. Susun jadwal aktivitas sehari hari sesuai dengan aktivitas yang telah dilatih (dari
bangun sampai tidur malam)
SP4
1. Evaluasi kegiatan yang lalu (SP 1,2 dan 3)
2. Tanyakan program pengobatan
3. Jelaskan pentingnya penggunaan obat pada gangguan jiwa
4. Jelaskan akibat bila tidak digunakan sesuai program
5. Jelaskan bila obat putus
6. Latihan pasien minum obat
7. Masukkam dalam jadwal harian pasien

b. Keluarga
SP1
1. Identifikasi masalah keluarga dalam merawat pasien
2. Jelaskan tentang halusinasi, pengertian dan jenis halusinasi yang di alami
SP2
1. Evaluasi kemampuan keluarga (SP1)
2. Latih keluaega merawat pasien
3. RTL keluarga/jadwali keluarga untuk merawat pasien
SP3
1. Evaluasi kemampuan keluarga (SP2)
2. Latiha keluarga merawat pasien
3. RTL keluarga/jadwali keluarga untuk merawat pasien
SP4
1. Evaluasi kemampuan keluarga
2. Evaluasi kemampuan pasien
3. RTL keluarga : follow up dan rujukan

D. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi adalah tinjdakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang
menandakan seberapa jauh diagnose keperawatan, rencana tindakan, dan
implementasinya sudah berhasil dicapai. (Ferry, 2009).
S : Subjektif
Menggambarkan pendokumentasian hanya pengumpulan data klien melalui
anamnesis.
O : Objektif
Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan fisik klien, hasil lab, dan tes
diagnostic klien yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung.
A : Assesment
Masalah atau diagnose yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subjektif
maupun objektif yang dikumpulkan atau disimpulkan. Karena keadaan pasien terus
berubah dan selalu ada informasi baru baik subjektif maupun objektif, dan sering di
ungkapkan secara terpisah pisah, maka proses pengkajian adalah suatu proses yang
dinamik.
P : Paliatif
Menggambarkan pendokumentasian dari perencanaan dan evaluasi berdasarkan
assessmen
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN

GANGGUAN SENSORI PERSEPSI HALUSINASI: PENDENGARAN

A. Proses Keperawatan
1. Kondisi Klien
Data Subjektif:
 Klien mengatakan pernah mendengar suara – suara yang menyuruhnya memukul
orang
 Keluarga klien mengatakan klien sering teriak – teriak saat malam hari dan
bicara sendiri.

Data Objektif:

 Klien nampak afek datar.

 Klien tampak kebingungan.

2. Diagnosa Keperawatan
Gangguan Sensori Persepsi Halusinasi: Pendengaran

3. Tujuan Khusus
a. Terjadi hubungan saling percaya antara perawat dan klien
b. Klien dapat mengenal halusinasinya
c. Klien dapat mengontrol halusinasinya

4. Tindakan Keperawatan
a. Mengidentifikasi jenis, frekuensi, respon, waktu, isi dan situasi halusinasi.
b. Mendiskusikan apa yang dilakukan untuk mengatasi halusinasi.
c. Melatih mengontrol halusinasi dengan cara menghardik.

B. Strategi Komunikasi
1. Orientasi:
a. Salam Terapeutik
Assalamualaikum..!!! selamat pagi pak. Perkenalkan nama saya Alfin Mahasiswa
Keperawatan UMM.
b. Evaluasi/validasi
Bagaimana keadaan bapak hari ini ?
c. Kontrak
Topik : Baiklah pak, bagaimana kalau kita berbincang-bincang tentang suara yang
mengganggu bapak dan cara mengontrol suara-suara tersebut, Apakah bersedia?
Waktu : Berapa lama bapak mau berbincang-bincang? Bagaimana kalau 20
menit?
 Tempat : bapak mau berbincang-bincang dimana? Bagaimana kalau di sini?
Baiklah bapak.

2. Fase Kerja:
Apakah bapak mendengar suara tanpa ada wujudnya? Saya percaya bapak mendengar
suara tersebut, tetapi saya sendiri tidak mendengar suara itu. Apakah
bapakmendengarnya trus menerus atau sewaktu-waktu? Kapan yang paling sering
bapak mendengar suara itu? Berapa kali dalam sehari bapakmendengarnya? Pada
keadaan apa suara itu terdengar? Apakah pada waktu sendiri? Apa yang bapakrasakan
ketika mendengar suara itu? Bagaimana perasaan bapakketika mendengar suara
tersebut? Kemudian apa yang bapaklakukan? Apakah dengan cara tersebut suara-suara
itu hilang? Apa yang bapakalami itu namanya Halusinasi. Ada empat cara untuk
mengontrol halusinasi yaitu menghardik, minum obat, bercakap-cakap, dan melakukan
aktifitas. Bagaimana kalau kita latih cara yang pertama dahulu, yaitu dengan
menghardik, apakah bapakbersedia? Bagaimana kalau kita mulai ya.. baiklah saya
akan mempraktekan dahulu baru bapakmempraktekkan kembali apa yang telah saya
lakukan. Begini pak jika suara itu muncul katakan dengan keras “ pergi..pergi saya
tidak mau dengar.. kamu suara palsu” sambil menutup kedua telinga bapak. Seperti ini
ya pak coba sekarang bapakulangi lagi seperti yang saya lakukan tadi. Bagus sekali
bapak, coba sekali lagi bapak, wah bagus sekali bapak.

3. Terminasi
a. Evaluasi subjektif dan objektif
Bagaimana perasaan bapaksetelah kita kita bercakap-cakap? Jadi suara-suara itu
menyuruh bapakuntuk memukul orang, terus menerus terjadi dan terutama kalau
sendiri dan bapak merasa terganggu. Seperti yang telah kita perlajari bila suara-
suara itu muncul bapak bisa mengatakan “pergi-pergi saya tidak mau dengar
kamu suara palsu”.
b. Rencana Tindak Lanjut
Bapaklakukan itu sampai suara itu tidak terdengar lagi, lakukan itu selama 3 kali
sehari yaitu pagi, siang dan malam. Apakah bapak mengerti?
c. Kontrak yang akan datang
Topik: Baiklah bapak bagaimana kalau besok kita berbincang-bincang tentang
cara yang kedua untuk mencegah suara-suara itu muncul, apakah bapakbersedia?
Waktu :bapak mau jam berapa? Bagaimana kalau jam 10:00 ?
Tempat:bapakmaunya dimana kita berbincang-bincang?
Bagaimana kalau di ruang tamu? Baiklah bapakbesok saya akan kesini jam
10:00 sampai jumpa besok bapaksaya permisi Assalamualaikum WR,WB.
 Daftar Pustaka

Direja, A. (2011), Buku Ajar Asuhan Keperawatan Jiwa. Yogyakarta : Nuha Medika
Kurniawati (2007). Asuhan keperawtawan jiwa. Kapita selecta
CMHN (2005).Modul basic course community mental health nursing. Jakarta :WHO-
FIK UI.
Herdman, T.H. (2012), NANDA International Nursing Diagnoses Definition &
Classification, 2012-2014.(Ed.). Oxford: Wiley-Blackwell