A.

Pengkajian Primer
1. Airway
Perlu dikaji apakah ada sumbatan/benda asing, massa leher, tonsil yang
membesar yang dapat menghambat jalan napas pasien.
2. Breathing
Kaji apakah terjadi perubahan pola nafas, adanya bunyi napas tambahan, stridor,
tersedak, ronkhi, mengi, positif.
3. Circulation
Pantau adanya perubahan tekanan darah atau perubahan frekuensi jantung dan
klasifikasi perdarahan yang terjadi.
4. Disability
Yang dikaji adalah tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil. Dalam mengkaji
dapat menggunakan GCS maupun AVPU. Biasanya pasien mengalami
kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian, vertigo, sirkope,
tinitus, kehilangan pendengaran, baal pada ekstremitas. perubahan dalam
penglihatan, gangguan pengecapan dan juga penciuman. Selain itu juga
kehilangan penginderaan seperti pengecapan, penciuman, pendengaran, sangat
sensitif terhadap sentuhan dan getaran, kehilangan sensasi sebagian tubuh,
kesulitan dalam menentukan posisi tubuh
5. Exposure
Kaji adanya jejas atau luka lain di seluruh tubuh pasien, ukur suhu tubuh pasien.
B. Pengkajian Sekunder
1. Pemeriksaan Fisik Head to Toe
Periksa adanya lesi, perdarahan, laserasi, memar, maupun hematom. Observasi
adanya gigi yang tanggal maupun gigi palsu. Cek adanya fraktur pada daerah
servikal, dada, pelvis, tulang belakang, dan ekstremitas.
2. Aktivitas / istirahat
Dikaji apakah pasien mengalami gangguan/keluhan dalam melakukan
aktivitasnya saat menderita suatu penyakit (dalam hal ini adalah setelah
didiagnosa mengalami alergi) atau saat menjalani perawatan di RS.
3. Sirkulasi
 Riwayat penyakit jantung, polisitemia, hipotensi postural, hipertensi arterial,
frekuensi nadi yang bervariasi, disritmia, perubahan irama EKG, Bruits pada
arteri karotis, femoralis, iliaka yang abnormal
4. Integritas Ego
Perasaan tidak berdaya, putus asa, emosi yang labil, kesulitan untuk
mengekspresikan diri
5. Eliminasi
Perubahan pola berkemih seperti inkontinensia urin, anuria, distensi abdomen,
bising usus
6. Makanan/cairan
Kemampuan untuk makan/menelan, perubahan nafsu makan, mual muntah,
kehilangan sensasi pada lidah, pipi, tenggorokan, disfagia, adanya riwayat DM,
penngkatan lemak dalam darah, obesitas.
7. Neurosensori
Lima area pengkajian neurologik yaitu:

a. Fungsi serebral meliputi status mental, fungsi intelektual, daya pikir, status
emosional, persepsi, kemampuan motorik, kemampuan bahasa.
b. Fungsi syaraf cranial meliputi nervus cranial I sampai XII
c. Fungsi sensori meliputi sensasi taktil, sensasi nyeri dan suhu, vibrasi dan
propiosepsi, merasakan posisi, dan integrasi sensasi
d. Fungsi motorik meliputi ukuran otot, tonus otot, kekuatan otot,
keseimbangan dan koordinasi
e. Fungsi Refleks meliputi refleks brakoiradialis, patella, ankle, kontraksi
abdominal, dan babinski.

8. Nyeri / kenyamanan
Dikaji kondisi pasien yang berhubungan dengan gejala-gejala penyakitnya,
misalnya pasien merasa nyeri di perut bagian kanan atas (dikaji dengan PQRST :
faktor penyebabnya, kualitas/kuantitasnya, lokasi, lamanya dan skala nyeri)
9. Keamanan
 Dikaji apakah pasien merasa cemas akan setiap tindakan keperawatan yang
diberikan kepadanya, dan apakah pasien merasa lebih aman saat ditemani
keluarganya selama di RS
10. Interaksi social
Masalah bicara, ketidakmampuan dalam berkomunikasi

C. Diagnosa Keperawatan yang Sering Muncul

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan gangguan integritas jaringan
otak, hipoksemia (dampak dari anestesi), edema cerebral, area pembedahan di
sekitar medulla oblongata atau pons.
2. Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan edema jaringan
cerebral, penurunan perfusi sistemik atau hilangnya perfusi cerebral karena
embolus atau sumbatan aliran darah cerebral.
3. Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan tekanan intra cranial
4. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan, kerusakan
neuromuskular (akibat perdarahan otak)

D. Rencana Keperawatan

DIAGNOSA TUJUAN DAN

NO. INTERVENSI KEPERAWATAN
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL

1. Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan 1. Kaji frekuensi, kedalaman,

nafas berhubungan tindakan keperawatan keteraturan pernafasan dan ekspansi
dengan gangguan selama 3 x 24 jam, pola dada
integritas jaringan nafas dapat efektif 2. Kaji bunyi nafas setiap 2-4 jam
otak, hipoksemia dengan kriteria hasil: 3. Evaluasi nilai AGD sesuai
(dampak dari 1. Oksigenasi yang kebutuhan
anestesi), edema adekuat dapat 4. Gunakan oksimetri yang tersedia
cerebral, area dipertahankan untukmemantau saturasi oksigen
pembedahan di sekitar 2. Menunjukkan jalan dan pantau CO2
medulla oblongata nafas yang paten 5. Pertahankan hiperventilasi jika
atau pons. (irama dan frekuensi diperlukan ventilator mekanik
dalam rentang 6. Waspada terhadap dampak obat-
 normal: 18-25 obat depresan
x/menit tanpa ada 7. Lakukan suction sesuai kebutuhan,
suara nafas berikan hiperventilasi sebelum
tambahan) prosedur dilakukan
3. Tanda-tanda vital
dalam rentang
normal:
TD: 120/80 - 130/90
mmHg
HR: 60-100 x/menit
RR: 18-25 x/menit
t: 36-37 oC

2. Gangguan perfusi Setelah dilakukan 1. Ukur TIK dengan akurat dan pantau
jaringan cerebral tindakan keperawatan hasil pengukuran secara kontinyu
berhubungan dengan selama 3 x 24 jam, 2. Tinggikan bagian kepala tempat
edema jaringan gangguan perfusi tidur 15o - 30o sepanjang waktu
cerebral, penurunan jaringan cerebral dapat 3. Gunakan sistem pengkajian
perfusi sistemik atau teratasi dengan kriteria neurologi secara konsisten, misal
hilangnya perfusi hasil: skala koma Glasglow
cerebral karena 1. Tingkat kesadaran 4. Evaluasi hal-hal berikut setiap 1 jam:
embolus atau meningkat (GCS > a. Tingkat kesadaran
sumbatan aliran darah 9) b. Ukuran pupil, reaksi pupil
cerebral. 2. Tidak ada tanda- terhadap cahaya
tanda peningkatan c. Kesamaan pupil
tekanan itrakranial d. Gerakan ekstremitas
( ≤ 15 mmHg) e. Beri sedikit stimlasi untuk
3. Tekanan darah mendapatkan reaksi pasien
dalam rentang f. Kesesuaian respon pasien
normal (120/80 – terhadap lingkunagan atau
130/90 mmHg) stimulasi
g. Ada tidaknya refleks – refleks
h. Semua gerakan involunter seperti
kejang, kedutan atau fungsi
motorik asimetris
i. Tekanan darah
j. Frekuensi dan irama jantung
k. Frekuensi dan irama pernafasan
l. Parameter hemodinamik
5. Hindari peningkatan tekanan
intrathoraks, batuk, muntah dan
valsava manuver
6. Jika ventilasi dikontrol oleh
ventilator mekanik, pertahankan
PCO2 yang rendah (18-25) untuk
mencegah vasodolatasi cerebral
7. Berikan obat kontikosteroid sesuai
instruksi dokter
 8. Beri diuretik yang menurunkan
volume jaringan (seperti manitol)
sesuai instruksi dokter
4. Gangguan rasa Setelah dilakukan 1. Jelaskan dan bantu klien dengan
nyaman: nyeri tindakan keperawatan tindakan pereda nyeri
berhubungan dengan selama 3 x 24 jam, nyeri nonfarmakologi dan invasif
tindakan invasif dapat teratasi dengan 2. Ajarkan teknik relaksasi: teknik-
(craniotomy) dan luka kriteria hasil: teknik untuk menurunkan
insisi yang buruk 1. Klien tidak gelisah ketegangan otot rangka, yang dapat
2. Secara subyektif menurunkan intensitas nyeri dan
melaporkan nyeri tingkatkan relaksasi masase
berkurang 3. Anjurkan istirahat bila terasa nyeri
3. Dapat dan berikan posisi yang nyaman
mengidentifikasi 4. Kolaborasi pemberian analgesik
aktivitas yang dapat
menurunkan skala
nyeri
5. Gangguan mobilitas Setelah dilakukan 1. Kaji derajat imobilisasi pasien
fisik berhubungan tindakan keperawatan 2. Ubah posisi pasien secara teratur
dengan kelemahan, selama 3 x 24 jam, 3. Bantu pasien untuk melakukan
kerusakan gangguan mobilitas fisik latihan rentang gerak
neuromuskular (akibat dapat teratasi dengan 4. Sokong kepala dan badan
perdarahan otak) kriteria hasil:
1. Mempertahankan
posisi yang optimal
2. Mempertahankan
kekuatan dan fungsi
bagian tubuh yang
sakit

DAFTAR PUSTAKA

Batticaca, Fransisca B. 2008. Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan  Gangguan

Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika

Carpenito, Lynda Juall. 2000. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. Jakarta: EGC

Harsono. 1996. Buku Ajar Neurologi Klinis, Edisi: Pertama. Jakarta: EGC

Harsono. 2000. Kapita Selekta Neurologi. Yogyakarta: Gadjah Mada University Press.

Herdman, T. Heather. 2011. NANDA International : Diagnosa Keperawatan ; Definisi

dan Klasifikasi 2012 – 2014. Jakarta: EGC
Mardjono, M. & Sidharta, P. 2003. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: Fakultas
Kedokteran Universtas Indonesia

Muttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem

Persarafan. Jakarta: Salemba Medika

Nurarif, H.A. & Kusuma, H. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan

Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Yogyakarta: Media Action
Publishing

Pierce dan Borley. 2006.  Ilmu Bedah, Edisi 3. Jakarta: Penerbit Erlangga

Price, Sylvia A. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses Proses Penyakit, Edisi: 6

Volume 2. Jakarta: EGC

Reeves, C. J. 2001. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: Salemba Medika

Smeltzer, S.C. 2010. Buku Ajar Medikal Bedah Brunner-Suddarth Edisi 8. Jakarta:
EGC

Weiner, Howard L. 2001. Buku Saku Neurolologi. Jakarta: EGC

Widagdo, Wahyu. 2008. Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem

Persarafan. Jakarta: Trans Info Media