SURAT PERNYATAAN

TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : SUYONO,S.Pd

Tempat / Tanggal Lahir : Mataoleo, 02 April 1988
NIK : 7410050204890001
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : -
Alamat : Desa Lelamo, Kec. Kulisusu Utara, Kab. Buton
Utara, Sulawesi Tenggara
Jabatan yang dilamar : Guru Bahasa Inggris Ahli Pertama

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH DENGAN ALASAN APAPUN, SEKURANG-

KURANGNYA SELAMA 10 (SEPULUH) TAHUN SEJAK PENGANGKATAN SEBAGAI
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) DI LINGKUNGAN KABUPATEN BUTON UTARA

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada tekanan atau paksaan dari manapun
dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh Pemerintah Kabupaten Buton Utara Provinsi Sulawesi Tenggara, apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

Buranga, September 2018

Yang Membuat Pernyataan

SUYONO,S.Pd
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : SUYONO,S.Pd

Tempat / Tanggal Lahir : Mataoleo, 02 April 1988
NIK : 7410050204890001
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : -
Alamat : Desa Lelamo, Kec. Kulisusu Utara, Kab. Buton
Utara, Sulawesi Tenggara
Jabatan yang dilamar : Guru Bahasa Inggris Ahli Pertama

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindakan pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik
Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari
terbukti bahwa pernyataan saya ini tidak benar.

Buranga, September 2018

Yang membuat pernyataan

SUYONO,S.Pd
 BURANGA, OKTOBER 2018

YTH. BUPATI BUTON UTARA

DI –
BURANGA

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : SUYONO, S.PD
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : MATAOLEO, 02 APRIL 1988
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
AGAMA : ISLAM
PENDIDIKAN TERAKHIR : S-I
PEKERJAAN :-
ALAMAT : DESA LELAMO, KEC. KULISUSU UTARA
NO. HP/WHATSHAPP : 085398994050

DENGAN INI MENYAMPAIKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, AGAR DAPAT MENGIKUTI

SELEKSI PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH PEMERINTAH KABUPATEN
BUTON UTARA TAHUN ANGGARAN 2018.

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :

1. PAS FOTO TERBARU UKURAN 3 X 4 CM 3 (TIGA) LEMBAR LATAR BERWARNA MERAH
2. FOTO COPY KARTU TANDA PENDUDUK DAN KARTU KELUARGA YANG MASIH BERLAKU
SEBANYAK 1 RANGKAP
3. KARTU PENDAFTARAN SSCN 2018 SEBANYAK 1 LEMBAR
4. FOTO COPY SAH IJAZAH DAN TRANSKIP NILAI YANG TELAH DI SAHKAN OLEH PEJABAT
BERWENANG SEBANYAK 1 LEMBAR
5. FOTO COPY BUKTI AKREDITAS PERGURUAN TINGGI NEGERI ATAU SWASTA DAN FOTO
COPY BUKI AKREDITAS PROGRAM STUDI SAAT KELULUSAN OLEH BAN-PT SEBANYAK 1
LEMBAR
6. ASLI PRINT OUT FORLAP KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
SEBANYAK 1 LEMBAR
7. SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN
8. ASLI SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT DAN BEBAS DARI ZAT ADIKTIF/NARKOBA
9. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGAJUKAN PINDAH DENGAN ALASAN APAPUN
SEKURANG-KURANGNYA 10 (SEPULUH) TAHUN

DEMIKIAN PERMOHONAN INI DIBUAT, ATAS PERKENAAN BAPAK SAYA UCAPKAN TERIMA
KASIH

HORMAT SAYA,

SUYONO, S.PD