FORMULIR PERMOHONAN

IZIN PENDIRIAN /PEMBUKAAN PROGRAM SATUAN PENDIDIKAN

Kepada:
Yth.Wali Kota Pematangsiantar
c.q.Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP
di-
Pematangsiantar

Yang bertanda tangan dibawah ini:

NAMA :
UMUR/JENIS KELAMIN :
PEKERJAAN :
ALAMAT :
NOMOR HP/WA :

Sebagai Ketua Badan Pendiri

(Yayasan /Badan Hukum) :

mengajukan usulan izin Pendirian/Pembukaan Program / Izin Operasional Satuan

Pendidikan PAUD/SD/SMP/PKBM/LKP, sebagai berikut:

NAMA SATUAN PENDIDIKAN :

JALUR : 1)
JENJANG/JENIS : 2)
PROGRAM : 3)
ALAMAT Jalan :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kota : Pematangsiantar

Bersama ini turut saya lampirkan:

1. Fotokopi KTP:
2. Fotokopi Sah Akta Notaris/Pendirian Yayasan;
3. Fotokopi Pengesahan Badan Hukum dari Kemenhumkam;
4. Surat Keterangan Lurah tentang Lokasi / Domisili tempat Satuan Pendidikan (Status
Milik Sendiri/Pinjam Pakai/Sewa/Tidak lahan Konflik).

Pematangsiantar, ............................
Pemohon,

Materai Rp.
6000

(............................................)

Keterangan Pengisian:
1). Di isi khusus yang memilih Jalur Non Formal, kalau Formal di Kosongkan.
2). Di isi khusus Pendidikan Jalur Non Formal dengan Jenis: PAUD, LKP, atau PKBM.
3). Di isi khusus Pendidikan Jakur Non Formal dengan Program: TK, KB, TPA, SPS, Tata
Kecantikan Rambut, Tata Rias Pengantin, Paket A, Paket B, Paket C, atau Paket C Kejuruan.