108

MODUL IVB
ASUHAN KEPERAWATAN INTENSIF
PADA PASIEN PERILAKU KEKERASAN

Perilaku kekerasan merupakan keadaan dimana seseorang tidak dapat mengontrol

perilaku marahnya sehingga dieksprresikan dalam bentuk mencederai diri sendiri,
orang lain dan merusak lingkungan sehingga membutuhkan tindakan yang segera.

Kondisi pasien perilaku kekerasan saat dibawa ke rumah sakit biasanya dalam
keadaan diikat/ borgol dan sangat gaduh gelisah. Pasien dengan perilaku tidak
terkontrol atau perilaku kekerasan sangat membahayakan bagi pasien itu sendiri,
orang lain serta lingkungan dan membutuhkan penanganan oleh Tim yang
profesional serta membutuhkan terapi medikasi

A. Tujuan Pembelajaran

Setelah mengikuti pelatihan UPIP perawat dapat :

1. Melakukan pengkajian intensif pasien perilaku kekerasan

2. Menetapkan diagnosa keperawatan pasien perilaku kekerasan
3. Melakukan tindakan keperawatan intensif pada pasien perilaku kekerasan
4. Melakukan tindakan keperawatan intensif pada keluarga pasien perilaku
kekerasan
5. Mengevaluasi kemampuan pasien dan keluarga dalam menangani masalah
perilaku kekerasan
6. Melakukan rujukan pasien
7. Mendokumentasikan hasil asuhan keperawatan pasien dengan perilaku
kekerasan

B.Pengertian

Perilaku kekerasan adalah bentuk perilaku agresif fisik dan atau verbal yang
dapat melukai atau mencederai diri sendiri, orang lain, dan lingkungan. Jadi
tindak kekerasan merupakan perilaku kekerasan pada diri sendiri, orang lain,
lingkungan. Perilaku kekerasan dapat terjadi karena rasa curiga pada orang lain,
halusinasi yang mengendalikan perilaku, serta karena ada keinginan yang tidak
terpenuhi.

Perilaku kekerasan merupakan ekspresi marah yang paling maladaptif,

tergambar dalam bentuk rentang respons sebagai berikut:

Gambar 1. Rentang Respon Perilaku Kekerasan

Respons adaptif Respons Maladaptif

Asertif Frustasi Pasif Agresif Perilaku Kekerasan

 109

Di UPIP pasien perilaku kekerasan yang biasanya datang dalam kondisi yang
sangat agitatif sehingga fokus penanganan adalah melindungi pasien, orang lain,
dan lingkungan dari kemungkinan cedera atau kerusakan yang diakibatkan
perilaku pasien yang tidak terkontrol.

C. Pengkajian perilaku kekerasan di UPIP

Pengkajian pada pasien perilaku kekerasan di ruang UPIP menggunakan rentang

skore 1 – 30 skala Respon Umum Fungsi Adaptaf ( RUFA ) dimana pengkajian
tersebut terbagi dalam 3 kelompok berdasarkan skala RUFA yaitu :

Skala RUFA Perilaku Kekerasan

Domain Rufa 1-10 Rufa 11-20 Rufa 21-30

Pikiran Orang lain jahat, Orang lain jahat, Orang lain jahat,
mengancam, mengancam, mengancam,
melecehkan melecehkan melecehkan
Perasaan Labil, mudah Labil, mudah Labil, mudah
tersinggung, tersinggung, tersinggung,
ekspressi tegang, ekspressi ekspressi tegang,
marah- marah, tegang,dendam merasa tidak aman
dendam, merasa merasa tidak
tidak aman. aman
Psikomotor Melukai diri Menentang, Menentang
sendiri, orang mengancam, Intonasi sedang,
lain,merusak mata melotot menghina orang
lingkungan, Bicara kasar, lain, berdebat
mengamuk, Intonasi sedang, Pandangan tajam,
menentang, menghina orang tekanan darah
mengancam, mata lain, menuntut, menurun
melotot berdebat
Bicara kasar, Pandangan tajam,
intonasi tinggi, tekanan darah
menghina orang meningkat
lain, menuntut,
berdebat
Muka merah,
Pandangan tajam,
napas pendek,
keringat (+),
tekanan darah
meningkat
 110

Hasil dari pengkajian akan menentukan tindakan keperawatan yang akan diberikan
terhadap klien. Tindakan keperawatan dibagi dalam 3 kategori yaitu
RUFA 01 – 10 masuk dalam tindakan intensif 1
RUFA 11 – 20 masuk dalam tindakan intensif 2
RUFA 21 – 30 masuk dalam tindakan intensif 3

D. Asuhan Keperawatan Intensif pada pasien Perilaku Kekerasan

1. Asuhan keperawatan Intensif 1 ( 24 jam pertama )

a. Diagnosa

PERILAKU KEKERASAN

b. Tindakan Keperawatan pada pasien

1) Tujuan :
Pasien tidak membahayakan dirinya, orang lain dan lingkungan

2) Tindakan:
(1) Komunikasi terapeutik
 Bicara dengan tenang
 Vokal jelas dan nada suara tegas
 Intonasi rendah
 Gerakkan tidak tergesa-gesa
 Pertahankan posisi tubuh
 Jaga jarak 1 – 3 langkah dari klien

(2) Siapkan lingkungan yang aman

 Lingkungan tenang
 Tidak ada barang-barang yang berbahaya atau singkirkan semua
benda yang membahayakan

(3) Kolaborasi
 Ukur tanda vital : tekanan darah, nadi, Suhu,
 Jelaskan secara singkat pada pasien tentang tindakan kolaborasi yang
akan di lakukan
 Berikan obat-obatan sesuai standar medik seperti transqualiser sesuai
program terapi (Pengobatan dapat berupa suntikan valium 10 mg
IM/IV 3 – 4 x I amp / hari dan suntikan Haloperidol ( Serenace ) 5
mg, 3- 4 x 1amp / hari )
 Pantau keefektifan obat-obatan dan efek sampingnya

( 4 ) Observasi pasien setiap 15 menit sekali, catat adanya peningkatan atau

penurunan perilaku ( yang harus di perhatikan oleh perawat terkait
dengan perilaku, verbal, emosi, dan fisik )
 111

( 5 ) Jika perilaku pasien tidak terkendali dan semakin tidak terkontrol, terus
mencoba melukai dirinya sendiri, orang lain dan merusak lingkungan
maka dapat dilakukan tindakan pembatasan gerak, dan segera
kolaborasi dengan dokter. Jika perilaku masih tidak terkendali dapat
dilakukan pengekangan dan tindakan pengekangan merupakan tindakan
akhir sebelum pasien berespon terhadap efek obat.

( 6) Tindakan pembatasan gerak / pengekangan

 Jelaskan tindakan yang akan dilakukan , bukan sebagai hukuman
tapi untuk mengamankan klien , orang lain dan lingkungan dari
perilaku klien yang kurang terkontrol
 Siapkan ruang isolasi/ alat pengekang ( restrain )
 Lakukan kontrak untuk mengontrol perilakunya
Jika tindakan pengekangan dilakukan
 Lakukan pengikatan pada ekstremitas dengan petunjuk ketua tim
 Lakukan observasi pengekangan dengan skala RUFA setiap 30 menit
 Perawatan pada daerah pengikatan
 Pantau kondisi kulit yang diikat : warna,temperatur,sensasi
 Lakukan latihan gerak pada tungkai yang diikat secara
bergantian setiap 2 jam
 Lakukan perubahan posisi pengikatan
 Libatkan dan latih klien untuk mengontrol perilaku sebelum ikatan
dibuka secara bertahap
 Kurangi pengekangan secara bertahap, mis : ikatan dibuka satu
persatu secara bertahap
 Jika klien sudah mulai dapat mengontrol perilakunya, maka klien
sudah dapat di coba untuk bersama-sama dengan klien lain dengan
terlebih dahulu membuat kesepakatan yaitu jika kembali perilakunya
tidak terkontrol maka klien akan di isolasi /pengkangan kembali.

Tindakan keperawatan untuk pasien

SP 1 pasien:
 Membina hubungan saling percaya
 mengukur tanda-tanda vital
 Mengkaji keluhan utama
 Mengajarkan latihan tarik napas dalam
 112

ORIENTASI
“Assalamualaikum “
“Nama saya Zr P, perawat di ruang ini , saya akan membantu bapak/ ibu!” bapak/ibu
tidak usah khawatir ....aman disini,” “ Nama bapak/ ibu siapa?”Suka dipanggil
apa”Sekarang saya akan mengukur tekanan darah, suhu tubuh dan nadi bapak/ ibu,
sekitar 10 menit.

KERJA
“Ayo.....silahkan ... bapak/ ibu tidur di tempat tidur ini,””saya akan periksa ...!”
Bpk/ibu, buka bajunya saya akan memasukan termometer ini untuk dikepit di ketiak
bpk/ibu, saya bantu yah bu. “ Nah sekarang tangannya lurus karena saya akan
pasang alat pengukur tekanan darah, tidak sakit kok.. (perawat mengukur tekanan
darah dan suhu tubuh pasien) . “ Sudah selesai, sekarang saya pegang pergelangan
bpk/ibu sebentar untuk megukur nadinya dulu yah bu,tidak usah takut (selama satu
menit perawat menghitung nadi sekaligus menghitung frekuensi napas). “sudah
selesai,tidak sakitkan ? “ dan ada masalah apa dirumah sehingga bapak / ibu
sepertinya kesal seperti ini? Baik kelihatannya bapak/ibu masih kesal...Nach... coba
sekarang tarik napas dalam supaya rasa kesalnya berkurang, (perawat
mencontohkan tarik napas dalam). “ Bagus....lebih enak ...? ”” Sekarang coba
....Istigfar....atau nyebut nama ALLAH supaya lebih tenang....! Baiklah bpk/ibu,
karena coba tenangkan diri dengan tarik nafas dalam dan Istiqfar. Bapak /ibu
istirahat dulu sebentar dikamar ini.

Terminasi
“Bpk/ibu, saya tinggal sebentar dan bapak / ibu akan ditemani oleh keluarga dulu,
saya akan kembali dalam lima menit untuk memberikan suntikan agar bapak/ibu
merasa lebih tenang.” Sambil menunggu saya kembali..... bapak/ibu bisa terus
latihan tarik napas dalam atau istigfar ...ya Assalamualaikum......

Sp 2 pasien:
Memberikan injeksi Diazepam 10 mg dan serenace ( Haloperidol ) 5 mg

Fase Orientasi:
Assalamualaikum bapak/ Bu, bagaimana sudah mulai lega?”Baiklah sekarang saya
akan menyuntik bapak/ibu supaya bapak/ ibu lebih tenang dan bisa istirahat, tidak
lama koq…., hanya lima menit.

Fase Kerja:
Bapak/ibu….saya akan menyuntik 2 x, satu di tangan dan satu lagi di pantat, dan
akan terasa sakit sedikit karena ditusuk jarum,bapak/ibu tidak usah takut karena
setelah itu bapak / ibu bisa tidur dengan nyaman. Silahkan bapak/ibu, tiduran, tidak
usah takut, suntikan yang di tangan ini diberikan lewat pembuluh darah, sekarang
coba luruskan tanganya kalau terasa sakit tarik napas ya…… ( lakukan dengan gentle
/ sikap perawat gentle dan kalau pasien menolak dan tidak mau kerjasama minta
bantuan). “ nach…. Satu lagi… bapak/ibu sekarang telungkup sebentar, , dan buka
celananya / turunkan bajunya…..saya suntik satu lagi ya….., sudah selesai tidak sakit
 113

kan…? “ “ Sekarang bapak/ibu agak ngantuk….? Boleh tidur saja! “

Fase Terminasi:
“ Nach….. sudah selesai nyuntiknya , sekarang bapak/ibu istirahat ya,dan coba
dirasakanapakah setelah disuntik lebih enak ,, saya akan kembali mengontrol
bapak/ibu setiap 15 menit.. jika ada yang dirasa tidak nyaman bisa hubungi saya,
selamat istirahat, Assalamuallikum….!

Sp 3 pasien
- melakukan observasi pada pasien dengan perilaku kekerasan

Fase Orientasi:
“Assalamualaikum “
“Bagaimana perasaan bapak/ibu sekarang ...., lebih tenang....?” “ Saya akan
menemani selama 10 menit, untukbercakap-cakap tentang keluhan bapak/ibu “

Fase Kerja
“ Apa yang masih dirasakan tidak nyaman oleh bapak/ibu…?” Apakah ada
perbedaan yang dirasakan setelah dapat suntikan tadi? “ ada yang mau
disampaikan…?”” oh…..jadi bapak/ibu masih jengkel….? Ayoo…..istigfar…..atau
mau tarik napas dalam…? Biar lebih lega…….! “ nach gitu…. Bagus……lagi coba
tarik napasnya…
“ masih belum lega,,.?

Fase Terminasi
“ Baik bapak/ibu ….sepertinya bapak/ibu masih belum bisa mengontrol marahnya,
jadi coba terus tarik napas dalam nya, sampai lega, nanti saya aka segera kembali
tiap 15 menit untuk mengontrol perkembangan bapak/ibu
 114

Sp 4 pasien
- melakukan tindakan pembatasan gerak / pengekangan (pisahkan pembatasan
gerak dan pengekangan fisik)

ORIENTASI
“Assalamualaikum pak/ Bu “
“Saya Zr P, perawat di ruang ini , dansaya akan membantu bapak/ ibu?”
“Bapak / ibu aman disini, dan karena prilaku bapak /ibu membahayakan bagi bapak /
ibu sendiri dan orang lain , kami harus mengambil tindakan untuk menghindari
akibat perilaku bapak/ibu?”
KERJA
“Bapak / Ibu... kami terpaksa menempatkan bapak/ibu dikamar khusus karena dapat
berbahaya bagi orang lain dan lingkungan.” Tujuannya agar bapak/ibu menjadi
aman“ (laksanakan dengan koordinasi tim minimal ada 3 orang)
“Nach... bapak / ibu sekarang tempat bapak / ibu disini dulu, kalau bapak / ibu butuh
sesuatu panggil kami, dan kami tetap akan memperhatikan bapak / ibu setiap 15
menit, “
“dan jika bapak / ibu masih belum bisa mengontrol perilaku, maka akan dilakukan
pengekangan, jadi coba kendalikan dengan tarik napas atau baca istigfar “
“ nanti kalau bapak / ibu sudah lebih relaks, dan lebih nyaman bapak / ibu bisa
berada diluar bersama-sama dengan teman yang lain”

“ Nach....... Bapak / Ibu tidak usah khawatir kami akan selalu mendampingi, dan
akan mendatangi bapak / ibu setiap 15- 30 menit untuk membantu bapak / ibu. Jadi
kalau ada sesuatu yang mau disampaikan silahkan .!”

TERMINASI
“ Bagaimana perasaan bapak / ibu sekarang ?, kalau rasa mengantuk istirahatkan
saja dulu. .ya.” nanti kalau bapak / ibu sudah lebih tenang dan bisa mengontrol
emosinya ikatan ini akan segera kami buka.” Dan nanti setiap 15 – 30 menit saya
akan mengontrol bapak / ibu.” “ Selamat beristirahat “

c. Tindakan keperawatan untuk kelurga

1) Tujuan:
a) Keluarga mampu mengenal masalah perilaku kekersan pada anggota
keluarganya
b) Keluarga mampu memahami proses terjadinya masalah perilaku kekerasan
c) Keluarga mampu merawat anggota keluarga yang mengalami masalah
perilaku kekerasan
d) Keluarga mampu mempraktekkan cara merawat pasien dengan perilaku
kekerasan di level intensif I
 115

2) Tindakan keperawatan
a) Diskusikan tentang pengertian perilaku kekerasan
b) Diskusikan tentang tanda dan gejala perilaku kekerasan
c) Diskusikan tentang penyebab dan akibat dari perilaku kekerasan
d) Diskusikan cara merawat pasien dengan perilaku kekerasan dengan cara
mengajarkan tehnik relaksasi napas dalam
e) Jelaskan tentang terapi obat pasien pada level intensif I

Tindakan pada keluarga

Sp 1 Keluarga:
- untuk pasien di level intensif I
Fase Orientasi:
“Assalamualaikum pak!”, perkenalkan nama saya Zr PH, panggil saya Zr P, saya
perawat yang merawat anggota keluarga bapak yaitu pak Udin. “Nama bapak siapa,
suka dipanggil apa?”
” Bisa bapak cerita apa yang terjadi dirumah sehingga bapak membawa pak Udin.
kerumah sakit ini?” ” Jadi pak Udin mengamuk dirumah,....dan merusak alat-alat
rumah tangga....?”Baiklah pak, kalau begitu....kita akan berbincang-bincang tentang
kondisi pak Udin. “Berapa lama kita bincang-bincang? “Bagaimana kalau 20
menit”.”Dimana tempatnya pak? Bagaimana kalau disini saja?”

Fase Kerja:
“Bisa kita mulai ya pak....., Nach menurut pendapat bapak, pak Udin?” Oh....jadi
sering mengamuk, membanting barang dan kadang-kadang mukul orang. Apa yang
bapak lakukan di rumah?Apakah pernah di ikat atau dikurung dirumah?”Ya...usaha
bapak membawa pak Udin kesini tepat sekali.!
” Pak...sesuai dengan keterangan bapak tadi tentang pak Udin.., sering ngamuk dan
mencelakai orang lain itu disini disebut dengan perilaku kekerasan yang artinya
perilaku pak Udin dapat mencederai orang lain dan merusak lingkungan”.”dan
sekarang bisa bapak ceritakan kira-kira penyebab pak udin mengamuk itu apa...?”
Jadi tidak jelas.....! ” Ya Pak ....biasanya orang mengamuk ..karena ada perasaan
kecewa karena ada sesuatu yang diharapkan tidak terjadi atau tidak terpenuhi, atau
merasa mendengar suara-suara yang mengejek dan menghina atau menyuruh pak
Udin untuk memukul orang lain , dan bapak bisa lihat tanda – tandanya seperti tadi
yang bapak katakan yang ada pada pak Udin ya........seperti membanting barang,
memukul, nada suaranya tinggi, mata melotot, napasnya pendek, muka merah,
tangan mengepal dan kalau kita ukur tekanan darahnya bisa meningkat. Nadinya pun
tinggi.”” nach....itu yang disebut tanda dan gejala orang dengan perilaku
kekerasan.” dan ” akibat dari apa yang dilakukan oleh Pak Udin tadi bisa bapak
rasakan tidak....?” ” ya... benar...pak..orang-orang jadi takut, barang-barang jadi
rusak dan mungkin pak udinnya sendiri cidera ya...!”
” Pak.....keluarga bapak dirawat dirumah sakit ini, dan disini pak Udin akan
menjalani tiga tahap perawatan ya, untuk yang pertama karena pak udin perilakunya
tidak terkontrol maka masuk ke level 1, dan dilevel 1 ini akan diawasi secara ketat
 116

oleh perawat, dan juga bapak sebagai keluarga. Dan pada saat ini yang sudah
dilakukan terhadap pak Udin seperti tadi yang bapak lihat yaitu relaksasi dengan
tarik napas dalam, dan pak udin suruh istigfar selain itu juga telah diberi obat
suntikan....” ” nach untuk tarik napas dalam sendiri caranya adalah bapak pandu
pak Udin menarik napas dalam-dalam sampai dada terasa penuh, kemudian tahan
napas dalam hitungan tiga dan terakhir keluarkan napas pelan-pelan sambil meniup
dalam hitungan tiga.( catatan : jika pasien dilakukan pembatasan gerak atau
pengekangan di jelaskan juga pada keluarga.)
”. Pada level II dimana keadaan pak Udin mulai agak tenang, sudah tidak mengamuk
lagi walau mukanya masih tegang, dan mudah tersinggung, maka saya akan
mengajarkan pak Udin untuk menyalurkan marahnya dengan memukul Sansak
tinju...”
Dan pada level III dimana kondisi pak Udin sudah lebih stabil dan bisa di ajak
komunikasi dengan baik, perawat dan keluarga akan membantu pak Udin dalam
mengatasi atau mengontrol perilaku kekerasanya.. ”Bagaimana pak, apakah ada
yang kurang kurang pahami ?”Bagaimana kalau sekarang bapak latih pak Udin
dandidampingi oleh saya?” (perawat mendampingi keluarga melatih pasien).
Fase Terminasi:
“ Bagaimana perasaan bapak setelah kita diskusi?’ Bisa bapak ulangi lagi apa itu
perilaku kekerasan ? dan apa penyebab serta tanda-tandanya dan apa yang harus
dilakukan...... Bagus sekali bapak sudah mampu menyebutkan kembali......luar
biasa ....... . Nach saya akhiri dulu diskusi kita dan besok kita ketemu lagi dan akan
kita diskusikan tentang cara merawat pak Udin termasuk obat...waktunya kira-kira
jam 10.00 an ya.....!”Assalamualaikum Wr Wb

d.Evaluasi
Evaluasi respon umum adapatasi pasien dilakukan setiap akhir shif oleh perawat. Pada
pasien perilaku kekerasan evaluasi meliputi: perilaku : seperti menentang,
mengancam, mata melotot; Verbal : bicara kasar, intonasi sedang, enghina orang lain,
menuntut dan berdebat, Emosi : labil, mudah tersinggung, ekspresi tegang, merasa
tidak aman, fisik : pandangan tajam, tekanan darah masih meningkat

e.Rujukan
Hasilnya Jika kondisi tersebut tercapai, perawatan dilanjutkan pada level intensif 2,
jika tidak tercapai maka pasien tetap berada di perawatan level intensif I.

f. Dokumentasi
Dokumentasikan semua tindakan yang sudah dilaksanakan dan hasil evaluasi dari
tindakan tersebut serta alasan tindakan dari pembatasan gerak / pengekangan dan
alasan penghentian dari pembatasan gerak / pengekangan
 117

2. Asuhan keperawatan Intensif 2 ( 25 - 72 jam )

a.. Diagnosa

PERILAKU KEKERASAN

b. Tindakan Keperawatan
3) Tujuan :
Pasien tidak membahayakan dirinya, orang lain dan lingkungan

4) Tindakan:
(1) Komunikasi terapeutik
 Bicara dengan tenang
 Vokal jelas dan nada suara tegas
 Intonasi rendah
 Gerakkan tidak tergesa-gesa
 Pertahankan posisi tubuh
 Jaga jarak 1 – 3 langkah dari klien
(2) Siapkan lingkungan yang aman
 Lingkungan tenang
 Tidak ada barang-barang yang berbahaya atau singkirkan semua
benda yang membahayakan
(3) Kolaborasi
 Berikan obat-obatan sesuai standar medik seperti transquiliser sesuai
program terapi (Pengobatan dapat berupa suntikan valium 10 mg
IM/IV 3 – 4 x I amp / hari dan suntikan Haloperidol ( Serenace ) 5
mg, 3- 4 x 1amp / hari )
 Jelaskan pada pasien jika ada perubahan dalam terapi medis seperti
penambahan obat oral
 Pantau keefektifan obat-obatan dan efek sampingnya

(4) Buat perjanjian dengan klien untuk mempertahankan perilakunya

 Bantu klien menggunakan kontrol diri yang diperlukan, seperti latihan
mengendalikan emosi secara fisik : memukul sansak
 Latih pasien minum obat secara teratur dengan prinsip lima benar
(benar nama pasien, benar nama obat, benar cara minum obat, benar
waktu minum obat, dan benar dosis obat) disertai penjelasan guna obat
dan akibat berhenti minum obat
 118

SP 6 pasien
- Melatih pasien memukul sansak

ORIENTASI
“Assalamualaikum pak/ Bu “
“Bagaimana perasaan bapak / ibu pagi ini?”
“Tampaknya bapak / ibu lebih tenang hari ini, jadi bapak / ibu hari ini akan
saya coba kami ajarkan cara mengatasi marah dengan secara fisik yaitu
memukul sansak, waktunya lebih kurang 10 menit”
KERJA
“ Nach... bapak / ibu sekarangsaya akan mengajarkan salah satu atau cara
lain yang cukup baik dalam mengatasi kesal atau marah adalah dengan
menyalurkan marah dengan memukul sansak..... bapak bisa memukul sansak
sekuat-kuatnya sampai perasaan bapak menjadi lega....! “ “ ayo.....pak lihat
contoh saya.....” “ Sekarang ....bapak coba ya.......”” Bagus.......!”
“ Nah.., sekarang bapak/ ibu bisa lakukan cara tersebut setiap hari, sampai
perasaan nyaman di hati bapak / ibu”

TERMINASI
“Bagaimana perasaan bapak/ ibu setelah kita latihan tadi?”
“ Coba bapak /ibu sebutkan lagi kita latihan apa hari ini dan apa tujuannya?.”
“ baik bapak / ibu...... silahkan bapak / ibu selama tidak dengan saya bapak/ibu
bisa latihan ya...“ nanti sejam lagi saya akan kesini menemani bapak / ibu dan
saya akan mengajarkan cara mengendalikan marah secara fisik” ya lebih
kurang 15 menit waktunya “

d. Evaluasi
Evaluasi respon umum adapatasi pasien dilakukan setiap akhir shif oleh perawat. Pada
pasien perilaku kekerasan evaluasi meliputi: perilaku : seperti menentang,
mengancam, mata melotot; Verbal : bicara kasar, intonasi sedang, enghina orang lain,
menuntut dan berdebat, Emosi : labil, mudah tersinggung, ekspresi tegang, merasa
tidak aman, fisik : pandangan tajam, tekanan darah masih meningkat

g. Rujukan
Hasilnya Jika kondisi tersebut tercapai, perawatan dilanjutkan pada level intensif 3,
jika tidak tercapai maka pasien tetap berada di perawatan level intensif I.

h. Dokumentasi
Dokumentasikan semua tindakan yang sudah dilaksanakan dan hasil evaluasi dari
tindakan tersebut serta alasan tindakan dari pembatasan gerak / pengekangan dan
alasan penghentian dari pembatasan gerak / pengekangan
 119

3. Intensif 3 ( 72 jam – 10 hari )

a.. Diagnosa

RESIKO PERILAKU KEKERASAN

b.. Tindakan Keperawatan

1 Tujuan :
Pasien tidak melakukan tindakan kekerasan

2 Tindakan
a) Komunikasi terapeutik
 Bicara dengan tenang
 Vokal jelas dan nada suara tegas
 Intonasi rendah
 Gerakkan tidak tergesa-gesa
 Pertahankan posisi tubuh
 Jaga jarak 1 – 3 langkah dari klien
b) )Siapkan lingkungan yang aman
 Lingkungan tenang
 Tidak ada barang-barang yang berbahaya atau singkirkan semua
benda yang membahayakan
c) Diskusikan bersama pasien penyebab perilaku kekerasan
 Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan secara fisik
 Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan secara psikologis
 Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan secara sosial
 Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan secara spiritual
 Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan secara intelektual
 Diskusikan bersama pasien perilaku yang biasa dilakukan pada saat
marah secara: verbal,terhadap orang lain,terhadap diri sendiri,
terhadap lingkungan
 Diskusikan bersama pasien akibat perilakunya
 Diskusikan bersama pasien cara mengontrol perilaku kekerasan secara:
 Social/verbal: menyatakan secara asertif rasa marahnya
 Spiritual: sholat/berdoa sesuai keyakinan pasien
 Obat
( Untuk melatih pasien dalam mengontrol Perilaku kekerasan Lihat
Modul BC )

4 Kolaborasi
 Berikan obat-obatan sesuai standar atau program terapi medis yaitu
obat oral seperti Haloperidol 5 mg 3 x 1 tab / hari dan artane atau
arkine 2 mg 3 x 1 tb / hari
 Pantau keefektifan obat-obatan dan efek sampingnya
 Observasi tanda-tanda vital setiap 8 jam

4 Observasi
 120

 Observasi prilaku dalam 24 jam

 Libatkan dalam terapi aktivitas kelompok

Tindakan keperawatan untuk keluarga

a. Tujuan
Keluarga dapat merawat pasien di rumah
b. Tindakan
1) Diskusikan masalah yang dihadapi keluarga dalam merawat pasien
2) Diskusikan bersama keluarga tentang perilaku kekerasan (penyebab,
tanda dan gejala, perilaku yang muncul dan akibat dari perilaku
tersebut)
3) Diskusikan bersama keluarga kondisi-kondisi pasien yang perlu
segera dilaporkan kepada perawat, seperti melempar atau memukul
benda/orang lain
4) Latih keluarga merawat pasien dengan perilaku kekerasan
a). Anjurkan keluarga untuk memotivasi pasien melakukan
tindakan yang telah diajarkan oleh perawat
b). Ajarkan keluarga untuk memberikan pujian kepada pasien bila
pasien dapt melakukan kegiatan tersebut secara tepat
c). Diskusikan bersama keluarga tindakan yang harus dilakukan
bila pasien menunjukkan gejala-gejala perilaku kekerasan
5) Buat perencanaan pulang bersama keluarga

d. Evaluasi
Evaluasi respon umum adapatasi pasien dilakukan setiap akhir shif oleh perawat. Pada
pasien perilaku kekerasan evaluasi meliputi: perilaku : seperti menentang,
mengancam, mata melotot; Verbal : bicara kasar, intonasi sedang, enghina orang lain,
menuntut dan berdebat, Emosi : labil, mudah tersinggung, ekspresi tegang, merasa
tidak aman, fisik : pandangan tajam, tekanan darah masih meningkat

i. Rujukan
Hasilnya Jika kondisi tersebut tercapai, perawatan dilanjutkan pada keluarga dan di
rujuk ke perawat CMHN

j. Dokumentasi
Dokumentasikan semua tindakan yang sudah dilaksanakan dan hasil evaluasi dari
tindakan tersebut serta surat rujukan

Protokol Pengikatan :

1. Persiapan
a. Formasi tim minimal 3 orang (termasuk security)
b. Pilih alat pengikat yang aman dan nyaman

2. Pelaksanaan
a. Lakukan pengkajian fisik klien
b. Jelaskan perilaku klien ( kejadian )sebelum pengikatan
 121

c. Jelaskan bahwa saudara membantu mengontrol perilaku

klien
d. Pengikatan dilakukan di tempat tidur bukan disisi
tempat tidur
e. Beri bantal
f. Observasi setiap 15 – 30 menit, termasuk tanda vital
g. Lakukan latihan anggota gerak setiap 2 jam
h. Beri makan dan minum secara teratur serta obat-obatan
sesuai program
i. Atur posisi tubuh klien saat makan atau minum
j. Bantu BAK,BAB dan kebersihan diri
3. Tindak lanjut
a. Kolaborasi dengan dokter untuk terapi medik
b. Dokumentasikan semua tindakan

Protokol Pelepasan pengikatan :

1. Jelaskan pada pasien bahwa ikatan akan dilepas, jika klien tidak mengulangi
perbuatan atau dapat mengontrol perilakunya
2. Buat kontrak dengan klien bahwa perawat akan melakukan pengikatan
kembali apabila klien mengulang perbuatannya atau perilakunya tidak
terkontrol kembali
3. Katakan dengan suara lembut, hindari nada yang bersifat ancaman
4. Buka ikatan jika pasien mengontrol perilakunya dengan ditemani staf lain.
5. Melepaskan ikatan secara bertahap dimulai dengan melepaskan satu ikatan,
bila pasien tidak berontak lepaskan ikatan lainnya dan seterusnya
6. Bantu pasien menggerakkan anggota gerak
7. Dudukkan pasien perlahan-lahan
8. Ukur tanda-tanda vital
9. Tanya klien apakah merasa pusing atau penglihatan berkunang-kunang.
10. Anjurkan klien untuk mulai berdiri dan berjalan, bila tidak pusing atau mata
berkunang-kunang

Form : 1
 122

TINDAKAN KEPERAWATAN MEMBUKA PENGIKATAN

No Tindakan Ya Tidak Keterangan Respons Respons

Klien Perawat
1 Penjelasan
kontrak
2 Buka ikatan
bertahap
3 Membantu
pergerakan
4 Membantu duduk
5 Tanyakan
keluhan
6 Observasi
keadaan umum
7 Observasi
perilaku

Ket : Beri tanda ( V ) pada kolom Ya atau Tidak

Perawat Penanggung Jawab Mengetahui,

Kepala Ruangan

( ) ( )

Form : 1
 123

OBSERVASI TANDA-TANDA VITAL

PERAWATAN INTENSIF

Nama :…………… Tanggal:…………… Ruangan :……………..

Waktu Tensi Nadi Pernafasan Petugas

06.00
07.00
08.00
09,00
10.00
11/00
12.00
13.00
14.00
15.00
16.00
17.00
18.00
19.00
20.00
21.00
22.00
23.00
00.00
01.00
02.00
03.00
04.00
05.00

Form : 2
 124

OBSERVASI PERAWATAN INTENSIF

PENGEKANGAN

Nama :…………… Tanggal:……………………. Ruangan :……….

Waktu Mandi Maka Minum BAB BAK Area RO Petugas

n Pengikata M
n
06.00
06.30
07.00
07.30
08.00
08.30
09.00
09.30
10.00
10,30
11.00
11.30
12.00
12.30
13.00
13.30
14.00
14.30
15.00
15.30
16.00
16.30
17.00
17.30
18.00
 125

Form : 3
OBSERVASI PERAWATAN INTENSIF
PEMBATASAN GERAK
Nama :…………… Tanggal:……………………. Ruangan :…………………

Waktu Tensi Nadi Pernafasa Makan Minu BAB BA Petugas

n m K
06.00
07.00
08.00
09,00
10.00
11/00
12.00
13.00
14.00
15.00
16.00
17.00
18.00
19.00
20.00
21.00
22.00
23.00
00.00
01.00
02.00
03.00
04.00
05.00