DINAS KESEHATAN KABUPATEN BUTON UTARA

PUSKESMAS WAODE BURI

Alamat : Jalan Poros Ereke Waode Buri Kode Pos (93672)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR : 445/ /XI/2019

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : SAMSIDAR, SKM
NIP : 19731231 199212 2 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Waode Buri

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut:
1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan
kesehatan peserta JKN (Klaim Pelayanan Senam Prolanis bulan Oktober 2019) dengan
lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.
2. Telah melaksanakan self audit terhadap tagihan yang telah diajukan dalam rangka upaya
pencegahan kecurangan pelayanan fasilitas kesehatan
3. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
Negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan Hukum yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Wamboule,04 November 2019

Yang bertanda tangan

SAMSIDAR, SKM
NIP. 19731231 199212 2 001