ASUHAN KEPERAWATAN

PADA An. A DENGAN DIAGNOSA MENINGITIS

DI RUANG ASTER RSUD Prof. Dr. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

Disusun Oleh :

1. Puput Irna Aqdia (113119013)

2. Munif Nur Secha (113119021)
3. Aditya Wahyu K (113119034)
4. Evelyna Romadhon (113119040)
5. Nuning Rahayu (113119044)

PROGRAM STUDIPROFESI NERS

STIKES AL IRSYAD AL ISLAMIYYAH CILACAP
TAHUN 2019
 BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN
 BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
Dilakukan pada tanggal 12 November 2019 pukul 11.00 WIB di Kamar 4.2 Ruang Aster,
RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo.
1. Identitas Data
a. Identitas Klien
Nama An. A
Tempat/tanggal lahir 14 oktober 2016
Usia 3 tahun
Nama ayah/Ibu Tn. T
Pekerjaan ayah Pedagang
Pekerjaan Ibu Pegawai radio
Jl. Tongkol rt 07/03 Adipala kab: Cilacap
Alamat
Jawatengah
Agama Islam
Suku bangsa Jawa
Pendidikan ibu S1.Komunikasi

2. Keluhan Utama : hasil pengkajian pada tanggal 12 November 2019 didapatkan data

bahwa ibu pasien mengatakan pasien kejang-kejang dan berlangsung sejak sebelum

di rujuk ke RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo hingga saat ini

Alasan Masuk RS : ibu pasien mengatakan bahwa pasien mengalami kejang dan

demam sejak satu minggu, muntah dan sulit untuk buang air kecil sehingga ibu pasien

membawa pasien ke RS Afdila. Setelah mendapatkan perawatan di RS Afdila dan

belum kunjung membaik kemudian pasien di rujuk ke RSUD Prof. Dr Margono

Soekarjo. Pasien datang lewat ke IGD RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo pada

tanggal 04 November 2019 pukul 17.35 WIB dengan Meningitis dan Cerebral Plasy

disertai keluhan yaitu kejang demam, karena pasien kesulitan buang air kecil pasien di

pasang catheter urin untuk mempermudah eliminasi dan dipasang selang NGT untuk

mempermudah pemenuhan nutrisi. Kemudian pasien di pindahkan ke bangsal Aster

No 4.2 untuk mendapatkan perawatan yang intensif selama 14 hari.

3. Riwayat kehamilan dan kelahiran

Ibu pasien mengatakan saat hamil tidak merasakan ada kelainan dalam

kehamilanya dan rajin untuk kontrol kehamilan setiap bulan ke dokter. Ibu pasien

mengatakan pasien dilahirkan dalam keadaan prematur yaitu di usia kehamilan 32

minggu dengan Sectio Caesarea disertai plasenta previa di RS Aprilia Cilacap.

4. Status Kesehatan Masa Lalu

Ibu pasien mengatakan pasien sempat di rawat intensive karena kelahiran kurang

bulan. Ibu Klien mengatakan pasien sejak kecil sudah sering sakit dan dibawa

kerumah sakit karena demam dan sering kejang serta mengalami keterlambatan

tumbuh kembang anak. Ibu pasien juga mengatakan pasien tidak memiliki alergi

terhadap obat dan juga makanan. Ibu pasien mengatakan pasien juga tidak pernah

menjalani operasi sebelumnya. Dan juga ibu pasien mengatakan pasien mendapat

imunisasi lengkap sejak lahir.

5. Riwayat keluarga disertai genogram

: perempuan

: laki-laki

: pasien

: sudah
meninggal

: satu rumah

Ibu pasien mengatakan mereka tinggal satu rumah dengan nenek dan kanek nya

pasien dari ibu, nenek pasien dari ayah sudah meninggal. Ibu pasien mengatakan di

keluarga nya tidak memiliki penyakit kronis yang harus menjalani perawatan rutin.

dan penyakit menular dan tidak punya riwayat penyakit yang menurun.
6. Riwayat sosial

Ibu pasien mengatakan sejak kecil pasien dirawat oleh nenek nya karena ibu dan

bapak nya sibuk bekerja, sehingga pasien cenderung lebih dekat dengan mbah nya

daripada kepada orangtua nya, pasien hingga sat ini belum dapat berbicara sempurna

dan belum dapat duduk dan makan harus disuapi, lingkungan rumah cukup padat

penduduk dan berada di sekitar pantai dan dekat dengan PLTU Adipala Cilacap yang

menyebabkan Cukup banyak Polusi Udara.

7. Kebutuhan dasar

a. Pola Nutrisi

Ibu pasien mengatakan sebelum sakit selera makan pasien baik makan sering

dengan disuapi oleh mbah nya dan pasien sangat suka makan sayur bening, ibu

pasien mengatakan pasien biasa makan 3-5 kali dalam sehari sebelum sakit

menggunakan piring atau mangkuk dan juga sendok.

Setelah sakit nafsu makan pasien turun pasien hanya menghabiskan ¼ porsi

makanan yang di sediakan dan sering kali dimuntahkan kembali.

b. Pola tidur

Ibu pasien mengatakan pasien sebelum sakit tidur cukup dan setelah sakit ibu

pasien mengatakan pasien sulit tidur. Ibu pasien mengatakan pasien tidak pernah

tidur di siang hari dan selalu terbangun di malam hari dan tidak tidur lagi. Ibu

pasien mengatakan akumulasi tidur pasien 4-5 jam sehari atau < 6 jam/24 jam.

c. Mandi
 Ibu pasien mengatakan pasien selalu di seka dengan air hangat sehari 2x

untuk menjaga kebersihan tubuh dan juga mengurangi demam saat suhu tubuh

pasien tinggi.

d. Pola Aktifitas bermain

Ibu pasien mengatakan pasien mengalami keterlambatan dalam tumbuh

kembang sehingga tidak memiiki waktu untuk bermain dengan teman sebaya nya.

e. Pola Eliminasi

Ibu pasien mengatakan sebelum sakit pasien lancar buang air kecil dan buang

air besar. Ibu pasien mengatakan hingga saat ini pasien masih menggunakan

pampers dan ibu pasien mengatakan sebelum sakit pasien lancar buang air besar

1X setiap hari.

8. Keadaan kesehatan saat ini

Ibu pasien mengatakan bahwa pasien mengalami kejang demam sejak satu

minggu, muntah dan sulit untuk buang air kecil sehingga ibu pasien membawa

pasien ke RS Afdila. Setelah mendapatkan perawatan di RS Afdila dan belum

kunjung membaik kemudian pasien di rujuk ke RSUD Prof. Dr Margono Soekarjo.

Pasien datang lewat ke IGD RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo pada tanggal 04

November 2019 pukul 17.35 WIB dengan Meningitis dan Cerebral Plasy disertai

keluhan yaitu kejang demam, karena pasien kesulitan buang air kecil pasien di

pasang catheter urin untuk mempermudah eliminasi dan ibu pasien mengatakn

pasien sempat muntah dan dipasang selang NGT untuk mempermudah pemenuhan

nutrisi. BB pasien :8.2 kg dan Tinggi badan 88 cm, Berat badan Ideal pasien 10,8-

18,1 kg Kemudian pasien di pindahkan ke bangsal Aster No 4.2 untuk

mendapatkan perawatan yang intensif selama 14 hari.

9. Pemeriksaan fisik
a. keadaan umum

pasien sedang dengan tingkat kesadaran somnolen GCS: E :4, V:3, M:2

b. Kepala

1) Inspeksi : terlihat bentuk kepala pasien bulat, pertumbuhan rambut tidak

merata, rambut tipis, warna rambut coklat, kulit kepala bersih.

2) Palpasi : ubun ubun teraba cembung, tidak teraba adanya benjolan

c. Mata

1) Inspeksi: terlihat bentuk mata bulat, tidak terlihat adanya edema ataupun

lesi, terlihat tidak ada strabismus, conjung tiva anemis, reflek pupil

terhadap cahaya baik (isokor)

d. Hidung

1) Inspeksi : terlihat tidak ada pembengkakan pada tulang hidung, tedapat

selaput lendir cair pada hidung, terpasang NGT.

2) Palpasi: tidak terdapat nyeri pada sinus maksilaris, frontalis dan sinus

etmoidalis.

e. Mulut dan faring

1) Inspeksi: mukosa bibir kering, terlihat cyanosia, terlihat adanya

sariawan/candidiasis, gigi pasien terlihat gupis, warna lidah putih, tidak

terdapat pembesaran pada tonsil, terlihat dahak/ lendir yang menutup

rongga mulut.

f. Leher:

1) Inspeksi dan palpasi : terlihat adanya pembesaran kelenjar limfe pada

area leher dan sekitar telinga. Kaku kuduk

g. Dada:
 1) Paru-paru :

Inspeksi : bentuk dada normal, frekuensi pernafasan: 26 x/menit, pasien

terlihat batuk dan sulit mengeluarkan dahak serta terlihat sulit menelan

ludah.

Perkusi : saat dilakukan perkusi terdengar suara pekak

Auskultasi: saat dilakukan auskultasi terdapat suara ronchi basah

h. Abdomen

1) Inspeksi: abdomen terlihat cekung, tidak terlihat adanya benjolan ataupun

massa.

2) Auskultasi: terdengar suara bising usus/peristaltik usus 7x/menit

i. Genetalia

1) Inspeksi:Terlihat tidak ada tanda peradangan dan luka pada area genetalia,

terpasang down chateter

j. Meningeal sign:

pasien terlihat kaku kuduk dengan ditandai saat leher ditekuk dagu tidak dapat

mencapai dada. Kernig sign positif ditandai dengan adanya tahanan pada

persendian, pada fungsi motorik pasien kekuatan otot pasien 8.

10. Pemeriksaan tingkat perkembangan

Ibu pasien mengatakan pasien belum mandiri dalam beberapa hal, ibu pasien

mengatakan pasien harus di suapi saat makan, pasien harus dimandikan saat mandi,

dan pasien masih menggunakan pempers karena pasien belum bisa berjalan, belum

bisa bicara dan duduk, sehingga semua itu menghambat pergaulan pasien dengan

teman sebaya nya.

11. Pemeriksaan Penunjang

 a. Laboratorium

Pertama : pada tanggal 6 November 2019 pukul 13:45 WIB

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nila Normal

Kimia Klinik - -
Eritrosit 5 Negatif
Leukosit Negative Negative
Hemoglobin 11.2 10.8-12-8
Limfosit 94 5-35
Silinder hialin Negatif Negatif
Silinder lilin Negatif Negatif
Silinder eritrosit Negatif Negatif
Silinder leukosit Negatif Negatif
Granuler halus Negatif Negatif
Granuler kasar Negatif Negatif
Kristal 1-10 Negatif
Trikomonas Negatif Negatif
Cairan Otak - -
Fisis - -
Warna Tidak berwarna Tidak Berwarna
Kejernihan Agak keruh Jernih
Bekuan Negatif Bekuan
Berat jenis 1.015 1.001-1.035
Jumlah sel 1 0-30/uL
Sero Imunologi - -
Non reaktif : <0.9
0.285
Tgm anti CMV Indeterminate:>0,9
Non reaktif
Reaktif: >1.1
Non reaktif : <0.9
4.38
TgG Anti CMV Indeterminate:>0,9
Reaktif
Reaktif: >1.1
Microbiologi - -
Kultur + TKA LCS - -
Tidak ada
Pewarna Gram
pertumbuhan kuman
Tidak ada
Kultur/ Biakan
pertumbuhan kuman
Jumlah Kuman -
Jamur positif (candida
Lain-lain
sp)
Kedua : pada tanggal 26 Oktober 2019 pukul 11.44 WIB
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nila Normal Keterangan
Urine Lengkap
Kuning muda-
Warna kuning Normal
kuning tua
Kekeruhan jernih jernih Nomal
Bau khas khas Normal
Berat Jenis 1,015 1.001-1.035 Normal
pH 8.0 5.0-9.0 Normal
Urobilinogen 0,1 0.1-1.0 Normal
Epitel 0-1 Negatif/LPK
Bakteri 1-10 Negatif/ Lpb

b. Hasil CT-Scan kepala pada tanggal 06 november 2019

Kesan: gambaran meningens efalitis lobus parietal kanan disertai brain swelling,

tak tampakperdarahanmaupun SOL intracranial.

c. Terapi (obat-obatan)

Saat ini, pasien terpasang insfus KAEN 3B 10 Tpm makro, dan diberi terapi infus

paracetamol 8,2 cc,injeksi ceftriaxon 1 gram/24 jam, injeksi Dexamethason 3x1

5mg, injeksi sibital 2x 25mg, zinc syrup 1x1.

Analisa Data

No Data Fokus Penyebab Masalah

Ds: Reduksi mekanik Ketidak efektifan
o Ibu pasien mengatakan pada vena atau aliran perfusi jaringan
 pasien kejang darah arteri cerebral
Do :
o Kesadaran pasien
somnolen
o GCS ( E: 4 , V: 3 , M: 2 .)
o Pasienn tampak kejang
spastik
o Kernig sign positif
o Pasien tampak kaku kuduk
o Pupil isokor
o Hasil Ct-Scan kepala:
gambaran meningens
efalitis lobus parietal
kanan disertai brain
swelling
o Hasil Lab: kultur+LCS:
Jamur positif (candida sp)
o Hasil lab cairan otak:
warna: tidak berwarna,
kejernihan : agak keruh
o Limfosit : 94
Ds: Sekresi tertahan Ketidak efektifan
o Ibu pasien mengatakan bersihan jalan
pasien batuk nafas
o Ibu pasien mengatakan
pasien kesulitan
mengeluarkan dahak
o Ibu pasien mengatakan
pasien sulit menelan ludah
o Ibu pasien mengatakan
pasien rewel dan gelisah
Do:
o Terdapat suara ronchi
basah
o Rr: 26
o N:118
o Pasien tampak rewel selalu
menangis dan gelisah
Ds: Proses penyakit hipetermia
o Ibu pasien mengatakan
pasien demam sejak (meningitis, cerebral
kemarin
o Ibu pasien mengatakan plasy)
pasien demam naik turun
o Ibu pasien mengatakan
pasien sempat kejang
Do:
o Akral teraba hangat
o Mukosa bibir kering
o S: 38,3
o N:118
o Rr: 26
Ds: Faktor biologis Ketidakseibangan
o Ibu pasien mengatakan nutrisi kurang dari
pasien suit makan kebutuhan tubuh
o Ibu pasien mengatakan
pasien sempat muntah
o Ibu pasien mengatakan
pemenuhan nutrisi pasien
menggunakan susu melalui
selang NGT
o Ibu pasien mengatakan
pasien sulit menelan
Do:
o Kesadaran pasien
somnolen
o Pasien tampak
menggunakan NGT
o Makan dengan NGT
kurang lebih 8x100 cc
(tidak habis)
o Perut terlihat cekung
o BB: 8.2 Kg
o TB: 88 Cm
o BB Ideal 10,8-18,1
o Bising usus: 7

Ds: Penyakit Keterlambatan

o ibu pasien mengatakan (meningitis, cerebral pertumbuhan dan
pasien belum bisa bicara plasi) perkembangan
o Ibu pasien mengatakan
pasien belum bisa duduk
dan berdiri
o Ibu pasien mengatakan
aktifitas pasien harus
dibantu seperti :
makan,minum,
eliminasi,berpakaian, dan
duduk
Do:
o Pasien tampak lesu
o Pasien tampak hanya
berbaring di tempat
tidur
o Pasien tampak belum
dapat bicara
o Aktifitas pasien tampak
dibantu
o Hasil Ct-Scan kepala:
gambaran meningens
efalitis lobus parietal
kanan disertai brain
swelling
o Hasil Lab: kultur+LCS:
Jamur positif (candida
sp)
o Limfosit : 94
Diagnosa keperawatan
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b.d reduksi mekanik pada vena atau aliran
darah arteri
2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d obstruksi jalan napas
3. Hipertermia b.d proses penyakit
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d faktor biologis
5. Keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan b.d penyakit
Kriteria Hasil dan Perencanaan
No Waktu Tujuan & kriteria hasil Perencanaan Rasional
DX (tgl/jam
)
1 12 Tujuan: setelah Manajemen edema 1. Untuk memantau
Novem dilakukan tindakan serebral TTV dalam batas
ber keperawatan selama 3 x 1. Monitor TTV normal
2019 24 jam. Diharapkan 2. Monitor AGD, 2. Untuk
Jam ketidakefektifan perfusi ukuran pupil, menentuksn
11.00 jaringan cerebral teratasi ketajaman dan intervensi yang
NOC : reaksi tepat
Circulation status 3. Monitor tonus 3. Untuk mengetahui
Kriteria hasil : otot pergerakan pergerakan pasien
Indikator I E 4. Catat perubahan 4. Untuk mengetahui
R R pasien dalam perkembangan
Kesadaran 3 5 merespon respon pasien
Ukuran pupil 3 5 stimulus dalam menerima
Bebas dari 3 5 5. Berikan obat anti stimulus
aktivitas kejang kejang 5. Supaya pasien
Ket : 6. Monitor tekanan tidak kejang
1= sangat buruk intrakranial dan 6. Untuk memonitor
2= buruk merespon tekanan
stimulus intrakranial dan
3= cukup baik
7. Posisikan tinggi respon pasien
4= baik kepala 30 dalam menerima
5= sangat baik derajat/lebih stimulus normal
7. Menghindari
terjadinya
peningkatan TIK
2 12 Tujuan: setelah Airway 1. Membantu pasien
Novem dilakukan tindakan Management dalam mengambil
ber keperawatan selama 3 x 1. Buka jalan napas, napas
2019 24 jam. Diharapkan gunakan teknik 2. Membantu pasien
Jam Ketidakefektifan chin lift atau jaw dalam mencari
11.05 bersihan jalan napas thrust bila perlu posisi senyaman
teratasi 2. Posisikan pasien mungkin untuk
NOC : untuk membantu
Airway management memaksimalkan ventilasi
ventilasi 3. Untuk membantu
 3. Lakukan fisioterapi mencegah
dada bila perlu penumpukan
Kriteria hasil : 4. Auskultasi suara sekrret
Indikator I E napas, catat adanya 4. Untuk mendeteksi
R R suara tambahan adanya kelainan
Frek pernapasan 3 5 5. Monitor respirasi 5. Untuk membantu
dalam rentang dan status O2 memberikan
normal 6. Identifikasi intervensi yang
Tidak ada suara 3 5 pasien tepat
napas abnormal perlunya 6. Supaya pasien
Ket : pemasangan bernafas dengan
1= sangat buruk alat jalan nafas maksiak
2= buruk buatan
3= cukup baik
4= baik
5= sangat baik
3 12 Tujuan: setelah Fever treatment 1. Untuk mencegah
Novem dilakukan tindakan 1. Monitor suhu terjadinya
ber keperawatan selama 3 x sesering mungkin kenaikan suhu
2019 24 jam. Diharapkan 2. Monitor warna ekstrim
Jam Hipertermi teratasi dan suhu kulit 2. Untuk mengetahui
11.10 NOC : 3. Monitor intervensi yang
Thermoregulation penurunan tepat
Kriteria hasil : tingkat kesadaran 3. Untuk mengetahui
Indikator I E 4. Berikan tingkat kesadaran
R R pengobatan untuk pasien
Suhu tubuh 3 5 mengatasi 4. Untuk
dalam rentang penyebab demam menurunkan
normal 5. Kolaborasi demam pasien
Nadi dan RR 3 5 pemberian cairan 5. Untuk
dalam rentang intravena memberikan
normal 6. Berikan intervensi yang
Tidak ada 3 5 pengobatan untuk tepat
perubahan warna mencegah 6. Untuk mencegah
kulit terjadinya demam bertambah
Ket : menggigil parah
1= sangat buruk 7. Lakukan kompres 7. Untuk
2= buruk dengan aloe vera menurunkan suhu
tubuh
3= cukup baik
4= baik
5= sangat baik
4 12 Tujuan: setelah Nutritional 1. Untuk mencegah
Novem dilakukan tindakan management pasien alergi
ber keperawatan selama 3 x 1. Kaji adanya terhadap makanan
2019 24 jam. alergi makanan yang diberikan
Jam Diharapkanketidakseimb 2. Berikan makanan 2. Untuk
11.15 angan nutrisi kurang dari yang terpilih memastikan
kebutuhan tubuh teratasi (sudah nutrisi yang sesuai
 NOC : dikonsultasikan 3. Untuk membantu
Nutritional status : food dengan ahli gizi) memberikan
and fluid intake 3. Ajarkan pasien nutrisi yang cukup
Kriteria hasil : bagaimana bagi pasien
Indikator I E membuat catatan 4. Untuk
R R makanan harian memberikan
BB ideal sesuai 3 5 4. Berikan informasi kepada
dengan TB informasi tentang keluarga pasien
Tidak ada tanda- 3 5 kebutuhan nutrisi 5. Untuk mengukur
tanda malnutrisi 5. Kaji kemampuan kemampuan
Menunjukkan 3 5 pasien untuk pasien dalam
peningkatan mendapatkan mencerna nutrisi
fungsi nutrisi yang yang diberikan
pengecapan dan dibutuhkan
menelan
Ket :
1= sangat buruk
2= buruk
3= cukup baik
4= baik
5= sangat baik
5 12 Tujuan: setelah Peningkatan 1. Untuk mengetahui
Novem dilakukan tindakan perkembangan faktor yang
ber keperawatan selama 3 x anak dan remaja mempengaruhi
2019 24 jam. Diharapkan 1. kaji penyebab gangguan pada
Jam hambatan tumbuh gangguan perkembangan
11.20 kembang teratasi perkembangan anak
NOC : anak 2. Untuk
Growth and 2. Identifikasi dan meningkatkan
development, delayed gunakan sumber perkembangan
Kriteria hasil : pendidikan untuk anak
Indikator I E memfasilitasi 3. Untuk mengetahui
R R perkembangan perekembangan
Anak berfungsi 3 5 anak yang pada anak
optimal sesuai optimal 4. Untuk
tingkatannya 3. Berikan mempermudah
Status nurisi 3 5 perawatan yang anak dalam
seimbang konsisten menerima intruksi
Berat badan 3 5 4. Berikan intruksi yang diberikan
Ket : berulang dan 5. Untuk mengetahui
1= sangat buruk sederhana dan perilaku sulit yang
2= buruk inforcement ada pada anak
5. Manajemen 6. Untuk memberi
3= cukup baik
perilaku anak kenyamanan dan
4= baik yang sulit rasa aman pada
5= sangat baik 6. Ciptakan anak
lingkungan yang 7. Supaya anak bisa
aman berbicara
7. Tingkatkan
 komunikasi
verbal
Catatan Keperawatan (Implemetasi)
Hari ke-1
No Waktu Tindakan Respon Pasien (S.O) Tanda
Dx (Tgl/Jam) Keperawatan tanga
n
1 12-11- Monitor tanda- S:- Evelyn
2019 tandavital O: a
14.30  N : Puput
110x/menit Secha
 S : 37,1oC
 RR : 24x/menit
1 12-11- Monitor AGD,ukuran S:- Evelyn
2019 pupil, ketajaman dan O: a
14.40 reaksi  Pupil isokhor Puput
 Belum Secha
pemeriksaan
AGD
 Hasil lab :
kultur +LCS:
Jamur positif
(candida sp)
 Limfosit 94
1 12-11- Monitor tonus otot S:- Evelyn
2019 pergerakan O: a
14.45  Pasien kejang Puput
spastik Secha
 Pasien kaku
kuduk
1 12-11- Mencatat perubahan S: Evelyn
2019 respon dalam  Keluarga a
16.00 stimulus mengatakan Puput
respon pasien Secha
terhadap
stimulus cukup
baik
O:
 Pasien
merespon
stimulus yang
diberikan
dengan cepat
 GCS somnolen
E= 4, V= 3,
M= 2
1 12-11- Memberikan obat S:- Nunin
2019 sibital 25 mg O: g
 21.30  Klien menangis Adit
 Injeksi sibital
25 mg
1 12-11- Menganjurkan S : keluarga pasien Nunin
2019 keluarga untuk mengatakan g
21.55 memposisikan mengganjal Adit
kepala lebih tinggi dengan bantal
dari kaki O:
 Kepala lebih
tinggi sekitar
30 derajat
 Kepala diganjal
bantal
1 12-11- Mencatat perubahan S : Nunin
2019 respon dalam  Keluarga g
22.00 stimulus mengatakan Adit
respon pasien
terhadap
stimulus baik
O:
 Pasien
merespon jika
diberikan
stimulus nyeri
2 12-11- Memposisikan pasien S : Evelyn
2019 untuk  Keluarga a
14.30 memaksimalkan mengatakan Puput
ventilasi pasien lebih Secha
sering dalam
posisi
terlentang
O:
 Pasien
diposisikan
dalam posisi
terlentang
ditempat tidur
2 12-11- Melakukan S:- Evelyn
2019 auskultasi suara O: a
15.00 nafas, catat adanya  Terdapat suara Puput
suara tambahan tambahan Secha
 Terdapat
ronkhi basah
2 12-11- Memonitor respirasi S:- Evelyn
2019 dan status O2 O: a
15.30  Pasien Puput
bernafas Secha
dengan cepat
  RR : 26x/menit
2 12-11- Mengidentifikasi S : keluarga pasien Nunin
2019 pasien perlunya mengatakan tidak g
21.00 pemasangan alat usah dipasang Adit
jalan nafas buatan bantuan nafas
O:
 Terdengar
ronkhi basah
 Pasien tidak
dipasang alat
jalan nafas
buatan
2 12-11- Melakukan fisioterapi S : - Nunin
2019 dada O: g
21.30  Pasien Adit
bernafas
dengan cepat
 RR : 24x/menit
 Pasien tidak
kooperatif
untuk
membatukkan
dahak
 Dahak tidak
keluar
3 12-11- Memonitor suhu S: Evelyn
2019 sesering mungkin  Keluarga a
15.00 mengatakan Puput
badan pasien Secha
hangat
O:
 S: 38,3oC
3 12-11- Memonitor warna S :- Evelyn
2019 dan suhu kulit O: a
15.15  Warna kulit Puput
kemerahan Secha
 Akral teraba
hangat
3 12-11- Melakukan kompres S : Keluarga klien Evelyn
2019 dengan aloe vera mau untuk di a
15.30 kompres aloe vera Puput
O: Secha
 Klien terlihat
tenang
 Klien di kompres
bagian dahi
dengan aloe
vera yang telah
 di cuci dan di
buang gel nya
3 12-11- Memonitor suhu S: Evelyn
2019 setelah pemberian  Keluarga a
16.35 terapi kompres lidah pasien Puput
buaya mengatakan Secha
pasien sudah
sedikit turun
panasnya
O:
 Suhu 37,7oC
3 12-11- Memberikan obat S :- Evelyn
2019 penurun panas O: a
17.00  Injeksi Puput
paracetamol Secha
8,2 cc
 Pasien tenang
3 12-11- Memonitor S: Nunin
2019 penurunan tingkat  Keluarga g
21.30 kesadaran pasien Adit
mengatakan
pasien tidak
mengalami
penurunan
kesadaran
O:
 Kesadaran
pasien
somnolen
 PCS (E:4 , V:3 ,
M: 2)
3 12-11- Memonitor warna S:- Nunin
2019 dan suhu kulit O: g
21.40  Warna kuit Adit
kemerahan
 Suhu teraba
hangat
 S: 38,5oC
3 12-11- Memberikan obat S:- Nunin
2019 injeksi O: g
22.00  Injeksi Adit
Dexametashon
e 5mg
4 12-11- Mengkaji adanya S: Evelyn
2019 alergi makanan  Keluarga a
15.00 mengatakan Puput
pasien tidak Secha
memiliki alergi
 terhadap
makanan
O:
 Pasien tidak
memiliki alergi
makanan
 Pasien
memakan diit
yang diberikan
4 12-11- Memberikan S: Evelyn
2019 informasi tentang  Keluarga a
15.15 kebutuhan gizi mengatakan Puput
memahami Secha
informasi yang
diberikan
O:
 Keluarga
pasien terlihat
memahami
informasi yang
diberikan
 Paien diberikan
terapi zinc
syrup 1x1
4 12-11- Memberikan S: Evelyn
2019 makanan yang  Keluarga a
16.00 sudah pasien Puput
dikonsultasikan mengatakan Secha
dengan ahli gizi siap
memberikan
nutrisi sesuai
anjuran
O:
 Pasien mampu
menghabiskan
½ gelas susu
 Pasien
terpasang NGT
4 12-11- Mengajarkan cara S: Evelyn
2019 membuat catatan  Keluarga a
16.30 makanan harian mengatakan Puput
bingung Secha
O:
 Keluarga
pasien
memberi
respon baik
 Keluarga
 pasien terlihat
mempraktekan
apa yang
diajarkan
 BB ; 8,2 kg
 TB; 88cm
4 12-11- Mengkaji S: Nunin
2019 kemampuan pasien  Keluarga g
21.30 untuk mendapatkan pasien Adit
gizi yang dibutuhkan mengatakan
pasien setelah
sakit tidak bisa
makan
O:
 Pasien
mendapatkan
gizi susu
8x100cc
5 12-11- Mengkaji faktor S: Evelyn
2019 penyebab gangguan  Keluarga a
14.30 perkembangan anak mengatakan Puput
pasien Secha
dilahirkan
prematur (32
minggu)
 Keluarga
mengatakan
sejak kecil
pasien diasuh
oleh neneknya
O:
 Perkembangan
pasien tidak
sesuai usianya
 Semua
kegiatan
pasien masih
dibantu oleh
keluarga
5 12-11- Memberikan S: Evelyn
2019 perawatan yang  Keluarga a
15.00 konsisten mengatakan Puput
perawatan Secha
yang diberikan
sudah cukup
baik
O:
 Pasien sudah
mendapatkan
 perawatan
yang tepat
 Pasien perlu
dilakukan
tindakan
fisioterpi
5 12-11- Menciptakan S: Evelyn
2019 lingkungan yang  Keluarga a
15.30 aman mengatakan Puput
lingkungan Secha
perawatan
sudah cukup
baik
O:
 Lingkungan
perawatan
sudah cukup
aman
5 12-11- Memberikan S: Evelyn
2019 instruksi berulang  Keluarga a
16.00 dan sederhana dan mengatakan Puput
reinforcement pasien masih Secha
perlu banyak
berlatih
O:
 Pasien
merespon
stimulus/instru
ksi dengan
lambat
 Memberikan
reinforcement
ke pasien
karena telah
mengikuti
perintah untuk
berhenti
menangis
5 12-11- Memberikan S: Nunin
2019 perawatan yang  Keluarga g
21.30 konsisten merespon Adit
dengan baik
mengenai
perawatan
yang diberikan
O:
 Pasien
diberikan
perawatan
 sesuai instruksi
dokter
 Pasien
memerlukan
tindakan
fisioterapi
5 12-11- Meningkatkan S: Nunin
2019 komunikasi verbal  Keluarga g
21.45 pasien dengan di mengatakan Adit
ajak berbicara pasien belum
bisa bicara
O:
 Klien tidak
merespon
ajakan bicara

Hari ke-2
No Waktu Tindakan Respon Pasien (S.O) Tanda
Dx (Tgl/Jam) Keperawatan tanga
n
1 13-11- Memonitor tanda- S:- Puput
2019 tanda vital O: Evelyn
09.00  N : 90x/menit a
 S : 37,9oC
 RR : 24x/menit
1 13-11- Memonitor S:- Puput
2019 AGD,ukuran pupil, O: Evelyn
09.30 ketajaman dan  Reaksi pupil a
reaksi pasien
mengecil
 Pupil isokor
1 13-11- Memonitor tonus S:- Puput
2019 otot pergerakan O: Evelyn
09.40  Pasien kejang a
spastik
1 13-11- Mencatat perubahan S: Puput
2019 respon stimulus  Keluarga Evelyn
09.45 mengatakan a
respon pasien
terhadap
stimulus baik
O:
 Pasien
merespon
stimulus
 Respon
stimulus
normal
1 13-11- Memonitor tanda- S:- Nunin
2019 tandavital O: g
14.40  N :
120x/menit
 S : 38oC
 RR : 28x/menit
1 13-11- Monitor tonus otot S:- Nunin
2019 pergerakan O: g
15.00  Pasien kejang
spastik
 Pasien kaku
kuduk
1 13-11- Mencatat perubahan S: Secha
2019 respon dalam  Keluarga
21.40 stimulus mengatakan
respon pasien
terhadap
stimulus cukup
baik
O:
 Pasien
merespon
stimulus yang
diberikan
dengan cepat
 GCS somnolen
E= 4, V= 3,
M= 2
1 13-11- Memberikan injeksi S:- Secha
2019 obat O:
21.50  Klien menangis
 Injeksi sibital
25 mg
1 13-11- Menganjurkan S : keluarga pasien Secha
2019 keluarga untuk mengatakan
21.55 memposisikan mengganjal
kepala lebih tinggi dengan bantal
dari kaki O:
 Kepala lebih
tinggi sekitar
30 derajat
 Kepala diganjal
bantal
2 13-11- Memposisikan psien S: Puput
2019 memaksimalkan  Keluarga Evelyn
09.00 ventilasi mengatakan a
pasien masih
batuk
 O:
 Pasien lebih
tenang dengan
posisi
setengah
duduk
dipangkuan
orang tua
 Pasien masih
terlihat batuk
2 13-11- Mengauskultasi S:- Puput
2019 suara nafas O: Evelyn
09.30  Terdengar a
suara
tambahannafa
s, ronkhi basah
2 13-11- Melakukan fisioterapi S : Puput
2019 dada  Keluarga Evelyn
09.35 mengatakan a
pasien boleh
dilakukan
fisioterapi dada
O:
 Pasien belum
mampu
mengeluarkan
sekret
 Tindakan
fisioterapi dada
berjalan sesuai
SOP
2 13-11- Memonitor respirasi S:- Puput
2019 dan status O2 O: Evelyn
10.00  Pasien a
bernafas tidak
teratur
 RR: 26x/menit
2 13-11- Memonitor respirasi S:- Adit
2019 dan status O2 O:
14.40  Pasien
bernafas tidak
teratur dan
cepat
 RR: 26x/menit
2 13-11- Memposisikan pasien S : Secha
2019 memaksimalkan  Keluarga
21.30 ventilasi mengatakan
pasien lebih
 sering dalam
posisi
terlentang
O:
 Pasien
diposisikan
semifowler
sambil
dipangku oleh
keluarga
2 13-11- Monitor respirasi dan S:- Secha
2019 status O2 O:
21.40  Pasien
bernafas
dengan cepat
 RR: 24x/menit
3 13-11- Memonitor suhu S: Puput
2019 tubuh  keluarga pasien Evelyn
09.00 mengatakan a
pasien demam
naik turun
O:
 Pasien teraba
akral hangat
 S: 37oC
3 13-11- Memonitor S: Puput
2019 penurunan  Keluarga Evelyn
10.00 kesadaran mengatakan a
pasien tidak
menunjukan
penurunan
kesadaran
O:
 Pasien tidak
menunjukan
penurunan
kesadaran
 Tingkat
kesadaran
somnolen
 GCS (E:4 ,
M:3 , V:2 )
3 13-11- Memonitor warna S:- Puput
2019 dan suhu kulit O: Evelyn
10.30  Akral teraba a
hangat
 S : 37,8oC
 Warna kulit
 kemerahan
3 13-11- Memberikan obat S:- Puput
2019 injeksi O: Evelyn
10.35  Injeksi PCT 8,2 a
cc
Ceftriaxone 1
gram
3 13-11- Melakukan kompres S: Puput
2019 dengan aloe vera  Keluarga klien Evelyn
12.30 mau untuk di aa
kompres aloe
vera
O:
 Klien terlihat
tenang
 Klien di kompres
bagian dahi
dengan aloe
vera yang telah
di cuci dan di
buang gel nya
3 13-11- Memonitor suhu S: Adit
2019 tubuh  keluarga pasien
13.00 mengatakan
An.A sudah tidak
teraba panas
O:
 S: 37,5oC
 Klien tenang
3 13-11- Memonitor S: Adit
2019 penurunan  Keluarga
15.00 kesadaran mengatakan
anaknya masih
sama seperti
kemarin
O:
 Tingkat
kesadaran
somnolen
 GCS (E:4, M:3,
V:2 )
3 13-11- Memonitor warna S: Secha
2019 dan suhu kulit  Keluarga pasien
22.00 mengatakan An.
A demam lagi
O:
 Warna kulitt
kemerahan
 Akral teraba
 hangat
 Ada tanda
demam
 S: 38,5oC
3 13-11- Memberikan obat S: - Secha
2019 penurun panas O:
22.10  Injeksi PCT
8,2cc
3 13-11- Memonitor S:- Secha
2019 penurunan O:
21.45 kesadaran  Tingkat
kesadaran
somnolen
 GCS (E:4, M:3,
V:2 )

4 13-11- Mengkaji adanya S: Puput

2019 alergi makanan  Keluarga Evelyn
09.30 mengatakan a
pasien tidak
memiliki alergi
terhadap
makanan
apapun
O:
 Tidak ada
tanda alergi
 Pasien
memakan diit
yang diberkan
4 13-11- Memberikan S: Puput
2019 makanan yang telah  Keluarga Evelyn
10.30 dikonsultasikan mengatakan a
dengan ahli gizi siap
memberikan
nutrisi
O:
 Pasien habis
susu 100cc
4 13-11- Mengevaluasi S: Puput
2019 pembuatan catatan  Keluarga Evelyn
10.40 makanan harian mengatakan a
sudah
membuat
catatan
makanan
harian
 Keluarga
 mengatakan
mau
mengaplikasik
an di rumah
O:
 Keluarga telah
membuat
catatan
pemberian
makanan yang
diberikan
sesuai instruksi
4 13-11- Mengkaji S: Puput
2019 kemampuan pasien  Keluarga Evelyn
12.30 mendapatkan nutrisi mengatakan a
yang dibutuhkan pasien mau
makan sedikit-
sedikit
O:
 Pasien
makanhabis
100 cc susu
4 13-11- Memberikan S: Adit
2019 makanan yang telah  Keluarga
18.00 dikonsultasikan mengatakan
dengan ahli gizi diit yang
diberikan
sudah sesuai
kebutuhan

O:
 Pasien
diberikan susu
habis 100cc
4 13-11- Mengkaji S :- Secha
2019 kemampuan pasien O:
21.30 mendapatkan nutrisi  Pasien mau
yang dibutuhkan makan sedikit-
sedikit dari diit
yang diberikan
 Pasien
menghabiskan
diit yang
diberikan
5 13-11- Memberikan S: Puput
2019 perawatan yang  Keluarga Evelyn
09.30 konsisten mengatakan a
perawatan
yang diberikan
 sudah sesuai
O:
 Pasien
diberikan
tindakan
keperawatan
sesuai instruksi
5 13-11- Memberikan S: Puput
2019 instruksi berulang  Keluarga Evelyn
10.00 untuk mengatakan a
menggenggam dan respon pasien
merespon sesuatu masih perlu
yang diberikan dilatih
O:
 Respon pasien
terhadap
instruksi masih
perlu dilatih
 Pasien perlu
dilakukan
tindakan terapi
5 13-11- Memberikan S: Adit
2019 instruksi berulang  Keluarga
14.30 dan sederhana mengatakan
respon pasien
masih perlu
dilatih
O:
 Respon pasien
terhadap
instruksi masih
perlu dilatih
 Pasien perlu
dilakukan
tindakan terapi
5 13-11- Meningkatkan S: Secha
2019 komunikasi verbal  Keluarga
20.00 pasien dengan di mengatakan
ajak berbicara pasien belum
bisa bicara
O:
 Klien tidak
merespon
ajakan bicara

Hari ke-3
No Waktu Tindakan Respon Pasien (S.O) Tanda
Dx (Tgl/Jam) Keperawatan tanga
n
 1 14-11-2019 Monitor tanda- S:- Adit
09.00 tandavital O: Evelyn
 N : a
110x/menit
 S : 38oC
 RR : 24x/menit
1 14-11-2019 Monitor AGD,ukuran S:- Adit
10.00 pupil, ketajaman dan O: Evelyn
reaksi  Pupil isokhor a
 Belum
pemeriksaan
AGD
 Hasil lab :
kultur +LCS:
Jamur positif
(candida sp)
 Limfosit 94
1 14-11-2019 Monitor tonus otot S:- Adit
10.10 pergerakan O: Evelyn
 Pasien kejang a
spastik
 Pasien kaku
kuduk
1 14-11-2019 Mencatat perubahan S: Adit
11.30 respon dalam  Keluarga Evelyn
stimulus mengatakan a
pasien jarang
merespon
O:
 Respon
stimulus
lambat
 GCS somnolen
E= 4, V= 3,
M= 2
1 14-11-2019 Menganjurkan S : keluarga pasien Nunin
15.15 keluarga untuk mengatakan g
memposisikan mengganjal leher
kepala lebih tinggi dengan bantal
dari kaki O:
 Kepala lebih
tinggi sekitar
30 derajat
 Kepala diganjal
bantal
1 14-11-2019 Mencatat perubahan S: Nunin
16.30 respon dalam  Keluarga g
stimulus mengatakan
 respon pasien
masih kurang
O:
 Pasien
merespon jika
diberikan
stimulus nyeri
1 14-11-2019 Memberikan obat S:- Puput
22.00 sibital 25 mg O:
 Klien menangis
 Injeksi sibital
25 mg
2 14-11-2019 Memposisikan pasien S : Adit
10.00 memaksimalkan  Keluarga Evelyn
ventilasi mengatakan a
pasien
diposisikan
tiduran
O:
 Pasien terlihat
tenang
 Posisi
semifowler
RR : 26x/menit
2 14-11-2019 Mengauskultasi S: Adit
10.10 suara nafas,catat  Keluarga Evelyn
suara tambahan mengatakan a
pasien masih
sedikit batuk
O:
 Terdengar
suara
tambahan,
ronkhi basah
2 14-11-2019 Monitor respirasi dan S : - Nunin
15.00 status O2 O: g
 Pasien terlihat
batuk dan
bernafas
dengan cepat
 RR: 26x/menit
2 14-11-2019 Melakukan fisioterapi S : Puput
21.00 dada  Keluarga
mengatakan
pasien boleh
dilakukan
fisioterapi dada
O:
  Pasien belum
mampu
mengeluarkan
sekret
 Tindakan
fisioterapi dada
berjalan sesuai
SOP
2 14-11-2019 Monitor respirasi dan S:- Puput
22.30 status O2 O:
 Pasien
bernafas
dengan cepat
 Masih
terdengar
ronkhi basah
3 14-11-2019 Monitor suhu dan S: Adit
10.00 warna kulit  Keluarga pasien Evelyn
mengatakan An. a
A sudah
mendingan
O:
 Warna kulit
normal
 S :37,4 derajat
C
3 14-11-2019 Melakukan kompres S: Adit
10.15 dengan aloe vera  Keluarga klien Evelyn
mau untuk di a
kompres aloe
vera
O:
 Klien terlihat
tenang
 Klien di kompres
bagian dahi
dengan aloe
vera yang telah
di cuci dan di
buang gel nya
3 14-11-2019 Memberikaninjeksi S:- Adit
10.30 obat O: Evelyn
 Pasien diberi a
injeksi
Paracetamol
8,2 cc
 Ceftriaxone 1gr
3 14-11-2019 Memonitor S:- Adit
11.30 penurunan tingkat O: Evelyn
 kesadaran  Kesadaran a
somnolen
 GCS (E: 4,
M:3, V:2)
3 14-11-2019 Melakukan S: Nunin
14.30 monitoring suhu dan O: g
warna kulit  Akral teraba
hangat normal
 S: 37,2oC
 Pasien tidak
menunjukan
tanda demam
3 14-11-2019 Melakukan S: Nunin
15.30 kolaborasi O: g
pemberian cairan  Pasien terlihat
intravena tenang
 IVFD Ka-EN 3A
10 tpm
3 14-11-2019 Memonitor suhu dan S: Nunin
17.00 warna kulit O: g
 akral teraba
hangat normal
 S: 37oC
 Pasien tidak
menunjukan
adanya kejang
 Tidak ada
perubahan
warna kulit
3 14-11-2019 Memonitor suhu dan S:- Secha
22.00 warna kulit O:
 Pasien tidak
menunjukan
tanda demam
 S: 37,3oC
3 14-11-2019 Memonitor S:- Secha
22.30 penurunan tingkat O:
kesadaran  Pasien tidak
menunjukan
tanda
penurunan
kesadaran
 Pasien tidak
menunjukan
tanda demam
 TTV
N : 100x/menit
S : 37,3oC
 RR: 22x/menit
4 14-11-2019 Memberikan makan S: Adit
10.30 yang terpilih  Keluarga Evelyn
menyatakan a
pasien mau
makan
menghabiskan
porsi yang
diberikan
O:
 Pasien
menghabiskan
ddit yang
diberikan
 Pasien mau
makan sedikit-
sedikit
4 14-11-2019 Mengkaji S: Adit
12.00 kemampuan pasien  Keluarga Evelyn
mendapatkan gizi mengatakan a
yang dibutuhkan pasien mau
makan diit
yang
diberikan
O:
 Pasien dapat
memenuhi gizi
sesuai
kebutuhan
 Pasien habis
100 cc susu
4 14-11-2019 Memberikan makan S: Nunin
16.00 yang terpilih  Keluarga g
mengatakan
pasien
maumakan
dari diit yang
diberikan RS
O:
 Pasien mau
makan dari diit
yang diberikan
RS
 Pasien
menghabiskan
100 cc susu
4 14-11-2019 Mengkaji S: Secha
21.30 kemampuan pasien  Keluarga
mendapatkan gizi
 yang dibutuhkan mengatakan
pasienmampu
menghabiskan
porsi yang
diberikan
O:
 Pasien
mendapatkan
gizi yang
dibutuhkan
 Habis 100 cc
susu
5 14-11-2019 Memberikan intruksi S: Adit
10.30 berulang dan sederhana  Keluarga Evelyn
mengatakan a
pasien masih
perlu dilatih
 Keluarga
pasien
mengatakan
pasien belum
bisa seperti
yang lain
O:
 Pasien belum
dapat
merespon
instruksidenga
n cepat
 Pasien
memerlukan
tindakan terapi
 Pasien belum
mendapatkan
fisioterapi
5 14-11-2019 Mengantarkan pasien S: Adit
11.30 untuk melakukan  Keluarga Evelyn
fisioterapi mengatakan a
setuju dengan
tindakan terapi
yang
disarankan
O:
 Pasien
diberikan
terapi oleh
terapis anak
5 14-11-2019 Ciptakan lingkungan yang S: Adit
12.30 aman  Keluarga Evelyn
 mengatakan a
lingkungan
perawatan
sudah cukup
O:
 Lingkungan
tempat
perawatan
sudah cukup
5 14-11-2019 Memberikan S: Nunin
14.40 perawatan yang  Keluarga g
konsisten mengatakan
perawatan
yang diberikan
sudah cukup
baik
O:
 Pasien
diberikan
tindakan
keperawatan
5 14-11-2019 Ciptakan lingkungan yang S: Nunin
15.00 aman  Keluarga g
mengatakan
lingkungan
perawatan
sudah cukup
aman
O:
 Resiko jatuh
sudah
diminimalkan
dengan
pemberian
gelang
 Pasien terlihat
lebih tenang
5 14-11-2019 Memberikan intruksi S: Nunin
16.30 berulang dan sederhana  Keluarga g
mengatakan
pasien masih
perlu latihan
O:
 Pasien
merespon
instruksi
dengan lambat
5 14-11-2019 Memberikan intruksi S: Puput
22.00 berulang dan sederhana  Keluarga
 mangatakan
pasien belum
bisa merespon
cepat
O:
 Pasien dapat
melakukan
instruksi
setelah
beberapa kali
diberi instruksi
 Pasien bisa
smenggengga
m benda
walaupun
masih belum
kuat

Catatan Keperawatan Evaluasi (S.O.A.P)

Tanggal Diagnosa EVALUASI SUMATIF Paraf

/jam Keperawatan
14-11- Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Secha
2019 perfusi jaringan 3x24 jam masalah belum teratasi.
Jam cerebral b.d S:
23.30 proses penyakit  Keluarga pasien mengatakan
anaknya jarang merespon
 keluarga pasien mengatakan
mengganjal leher dengan bantal
O:
 Respon pasien masih lemah
 Pasien merespon stimulus nyeri
 Kesadaran pasien masih somnolen (E; 4, V;
3, M;2)
 Pasien masih kejang spastik
 Pasien masih kaku kuduk
 Pupil isokhor
 Kepala lebih tinggi sekitar 30 derajat
 Kepala diganjal bantal
 Injeksi sibital 25 mg
A : Masalah belum teratasi
Kriteria hasil :
Indikator I E
R R
kesadaran 3 5
Ukuran pupil 5 5
Bebas dari 3 5
aktivitas kejang
P=
  Lanjutkan intervensi
 Lanjutkan terapi sibital 2x25 mg
14-11- Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Aditya
2019 bersihan jalan 3x24 jam masalah belum teratasi.
Jam napas b.d S:
00.00 obstruksi jalan Keluarga pasien mengatakan An. A masih batuk
napas dan sulit di keluarkan
Keluarga pasien mengatakan An. A masih rewel
0:
Masih terdengar suara ronkhi basah
Posisi pasien semifowler
Dilakukan fisioterapi dada tetapi dahak masih
ada
Pasien terlihat batuk dan bernafas
dengan cepat
RR: 26x/menit
A ; Masalah blm teratasi
Kriteria hasil :
Indikator I E
R R
Frek pernapasan 3 5
dalam rentang
normal
Tidak ada suara 3 5
napas abnormal
P;
 Lanjutkan intervensi
 Penghisapan lendir bila diperlukan
 Pemberian bonkodilator
14-11- Hipertermia b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Puput
2019 proses penyakit 3x24 jam masalah teratasi.
Jam S:
23.50 Keluarga pasien mengatakan An.A tidak demam
O;
 Pasien tenang
 Klien diberikan terapi kompres dengan aloe vera
selama 15 menit
 IVFD Ka-EN 3A 10 tpm
 Akral teraba tidak hangat
 Kulit tidak kemerahan
 Injeksi Paracetamol 8,2 cc dan ceftriaxone 1 gr
diberikan jam 10.30
 TTV jam 22.00

N : 100x/menit
S : 37,3oC
RR: 22x/menit
A ; Masalah teratasi
 Kriteria hasil :

Indikator I E
R R
Suhu tubuh 5 5
dalam rentang
normal
Nadi dan RR 5 5
dalam rentang
normal
Tidak ada 5 5
perubahan warna
kulit

P:
 Hentikan intervensi
 Lanjutkan terapi paracetamol 8,2 cc bila demam
 Anjurkan kompres aloe vera

14-11- Ketidakseimbang Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Nuning

2019 an nutrisi kurang 3x24 jam masalah belum teratasi.
Jam dari kebutuhan S:
00.30 tubuh b.d faktor Keluarga pasien mengatakan An. A makan
biologis dengan selang habis segelas
O:
Kesadaran somnolen
Susu habis 100cc via NGT
Pasien terpasang DC
BB masih 8,2kg
TB 88 cm
Bising usus 8x
Perut terlihat cekung
A : Masalah belum teratasi
Kriteria hasil :
Indikator I E
R R
BB ideal sesuai 3 5
dengan TB
Tidak ada tanda- 4 5
tanda malnutrisi
Menunjukkan 4 5
peningkatan
fungsi
pengecapan dan
menelan
P:
 Lanjutkan intervensi
 Lanjutkan diit susu sampai pasien bisa makan
dan menelan secara mandiri
  Tingkatkan intake nutrisi

14-11- Keterlambatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Evelyna

2019 pertumbuhan dan 3x24 jam masalah belum teratasi.
Jam perkembangan S:
01.00 b.d penyakit  Keluarga mengatakan pasien masih
perlu dilatih
 Keluarga pasien mengatakan pasien
belum bisa seperti yang lain
 Keluarga pasien mengatakan pasien
belum bisa merespon dengan cepat
O:
 Pasien belum dapat merespon
instruksidengan cepat
 Pasien mendapatkan fisioterapi
 Pasien dapat melakukan instruksi
setelah beberapa kali diberi instruksi
 Pasien bisa menggenggam benda
walaupun masih belum kuat
 Pasien tampak belum bicara
 Pasien tampak lemah dan dibantu
orangtua
A : Masalah belum teratasi
Indikator I E
R R
Anak berfungsi 3 5
optimal sesuai
tingkatannya
Status nurisi 4 5
seimbang
Berat badan 3 5
P:
 Lanjutkaan intervensi
 Lanjutkan fisioterapi