DATA SASARAN IBU HAMIL

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :
Posyandu :

TTD (Tablet
Buku KIA Tambah Pemberian PMT
Darah)
BB Jika YA, Jika YA,
No No. Kartu Keluarga NIK (Nomor Induk
Kependudukan) Nama Sebelum Alamat RT RW Tanggal
Lahir
Tanggal
Pengkuran BB (Kg) TB (CM) Lila (Cm) Kehamila
n Ke
Nama
Suami NIK Suami Tlp/ Hp suami Berapa Butir Berapa Butir Sumber PMT
Hamil diterima di Minum Tgl Jika pilihan 1 (pusat) Jika pilihan 2 (Daerah)
1. Ya 1. Ya Pember 1. Pusat jumlah jumlah
2. Tidak 2. Tidak ian Ke 2. Daerah Pemberia pemberian Pusat pemberian Daerah
n
(Bungkus) (Kalori)
3. Pusat Daerah
1 7410052709140001 7410056707820001 Nurmala 60 Lelamo 1 1 27-07-1982 17-9-2018 60 165 24 2 Ridwan Latif 8272020107880014 1 1 30 30 2 1 17 7 Bungkus

2 7410050506180002 7410056607910001 Lilis Fatma 60 Lelamo 2 2 26-07-1991 17-9-2018 65 160 23 1 Azlun 7410051811890001 1 1 30 30 2 1 17 7 Bungkus

3 7410051910090008 7410054608820001 Lely Zumiati 47 Lelamo 3 2 6/8/1982 17-09-2018 52 167 23 3 Jusman 7410051802820001 1 1 30 30 2 1 17 7 Bungkus

4 7410051303120002 7410054204870001 Yusnita 50 Lelamo 1 1 2/4/1987 17-09-2019 60 165 24 2 Abdulla 7410053112850003 1 1 30 30 2 1 17 7 Bungkus

5 Rosita 50 Lelamo 1 1 17-09-2018 23 1 Herlin 1 1 30 30 2 1 17 7 Bungkus

6 Belum Ada Belum ada Ratna 47 Lelamo 2 2 17-09-2018 23 1 Irfan 1 1 30 30 2 1 17 7 Bungkus

7 Belum Ada Belum ada Riska 45 Lelamo 1 1 17-09-2018 21,5 2 Guslan 1 1 30 30 2 1 17 7 Bungkus

8 Belum Ada Belum ada Nining Harsida 50 Lelamo 2 2 17-09-2018 23 2 1 1 30 30 2 1 17 7 Bungkus