DAFTAR NOMINATIF PENERIMA HONOR PETUGAS REHABILITASI

DI TEMPAT LAYANAN REHABILITASI INSTANSI PEMERINTAH

BULAN ………….. 2015

ON TOH SPN/ PUSDIK/ LAPAS: ……………….

C
JUMLAH DI
NO NAMA PANGKAT JABATAN HONOR PPh TANDA TANGAN
BAYAR

1 2 3 4 5 6 7

1 PENANGGUNG JAWAB 1 bln x Rp. 2,700,000 = Rp. 2,700,000 Rp. 405,000 Rp. 2,295,000 1……………

2 PROGRAM MANAGER 1 bln x Rp. 2,700,000 = Rp. 2,700,000 Rp. 405,000 Rp. 2,295,000 2……………

3 INSTRUKTUR 1 bln x Rp. 1,500,000 = Rp. 1,500,000 Rp. 225,000 Rp. 1,275,000 3……………

4 INSTRUKTUR 1 bln x Rp. 1,500,000 = Rp. 1,500,000 Rp. 225,000 Rp. 1,275,000 4……………

5 INSTRUKTUR 1 bln x Rp. 1,500,000 = Rp. 1,500,000 Rp. 225,000 Rp. 1,275,000 5……………

6 INSTRUKTUR 1 bln x Rp. 1,500,000 = Rp. 1,500,000 Rp. 225,000 Rp. 1,275,000 6……………

7 INSTRUKTUR 1 bln x Rp. 1,500,000 = Rp. 1,500,000 Rp. 225,000 Rp. 1,275,000 7……………

8 DOKTER 1 bln x Rp. 1,700,000 = Rp. 1,700,000 Rp. 85,000 Rp. 1,615,000 8……………

9 PSIKOLOG 1 bln x Rp. 1,500,000 = Rp. 1,500,000 Rp. 75,000 Rp. 1,425,000 9……………

10 PERAWAT 1 bln x Rp. 1,000,000 = Rp. 1,000,000 Rp. 1,000,000 10……………

11 PETUGAS ADMINISTRASI 1 bln x Rp. 1,000,000 = Rp. 1,000,000 Rp. 1,000,000 11……………

12 KONSELOR 1 bln x Rp. 2,500,000 = Rp. 2,500,000 Rp. 2,500,000 12……………

13 KONSELOR 1 bln x Rp. 2,500,000 = Rp. 2,500,000 Rp. 2,500,000 13……………

JUMLAH Rp. 16,005,000

Terbilang: "Enam Belas Juta lima ribu rupiah"

Penanggung Jawab
SPN/ PUSDIK:........
TTD & STEMPEL
 Penanggung Jawab
SPN/ PUSDIK:........
TTD & STEMPEL

(................NAMA...............)
Nip/NRP..........................
KETENTUAN PPh
- Pejabat dengan Golongan IV dikenakan PPh 15%
- Pejabat dengan Golongan III dikenakan PPh 5%
- Petugas dengan golongan II tidak dikenakan Potongan PPh

HONOR DIBAYARKAN DENGAN MELAMPIRKAN:

1 Copy Sprin/ Skep/ Sgas Personil Pelaksana Kegiatan yang dikeluarkan oleh Instansi Pelaksana
2 Laporan Kegiatan termasuk dokumentasi
3 Copy Rekening Instansi (Giat Layanaan Rehab)