Manajemen tinea korporis, tinea cruris, dan tinea pedis: Ulasan

komprehensif
Alok Kumar Sahoo, Rahul Mahajan
ABSTRAK
Prevalensi infeksi mikotik superfisial di seluruh dunia adalah 20-25% di mana dermatofita
adalah agen yang paling umum. Perkembangan terbaru dalam memahami patofisiologi
dermatofitosis telah mengkonfirmasi peran sentral sel-imunitas dimediasi dalam melawan
infeksi ini. Oleh karena itu, kurangnya reaksi hipersensitivitas yang tertunda terhadap respon
positif hipersensitivitas tipe cepat (IH) terhadap poin antigen trikofenin terhadap kronisitas
penyakit. Diagnosis, meskipun pada dasarnya klinis harus dikonfirmasi oleh berbasis
laboratorium-investigasi. Beberapa teknik baru seperti reaksi berantai polimerase (PCR) dan
spektroskopi dapat membantu mengidentifikasi berbagai jenis dermatofit. Penatalaksanaan
melibatkan penggunaan antijamur topikal pada penyakit terbatas, dan terapi oral biasanya
digunakan untuk kasus yang lebih luas. Beberapa tahun terakhir telah terlihat peningkatan yang
signifikan dalam kejadian infeksi dermatofit kronis pada kulit yang telah terbukti sulit diobati.
Namun, karena kurangnya pedoman nasional atau internasional yang diperbarui tentang
pengelolaan tinea korporis, cruris, dan pedis, pengobatan dengan anti jamur sistemik sering kali
bersifat empiris. Tinjauan ini bertujuan untuk meninjau kembali topik penting ini dan akan
merinci kemajuan mutakhir dalam patofisiologi dan manajemen tinea korporis, tinea cruris, dan
tinea pedia sambil menyoroti kurangnya kejelasan masalah tatalaksana tertentu.
Kata kunci: Dermatofitosis, infeksi jamur superfisial, tinea korporis, tinea cruris, tinea pedis

PENDAHULUAN
Dermatofit adalah jamur yang menyerang dan berkembang biak dalam jaringan keratin (kulit,
rambut, dan kuku) yang menyebabkan infeksi. Berdasarkan genusnya, dermatofit dapat
diklasifikasikan menjadi tiga kelompok: Trichophyton (yang menyebabkan infeksi pada kulit,
rambut, dan kuku), epidermophyton (yang menyebabkan infeksi pada kulit dan kuku), dan
Microsporum (yang menyebabkan infeksi pada kulit dan rambut). Berdasarkan mode
penularan, ini telah diklasifikasikan sebagai antropofilik, zoofilik, dan geofilik. Akhirnya,
berdasarkan situs yang terkena, telah diklasifikasikan secara klinis menjadi tinea kapitis
(kepala), tinea faciei (wajah), tinea barbae (janggut), tinea korporis (tubuh), tinea manus
(tangan), tinea cruris (pangkal paha), tinea pedis (kaki), dan tinea unguium (kuku). Varian klinis
lainnya termasuk tinea imbricata, tinea pseudoimbricata, dan Majocchi granuloma.
Meskipun meningkatnya prevalensi dermatofitosis kulit di seluruh dunia, dan terutama di
daerah tropis, penelitian di bidang ini sering diabaikan. Bahkan, kita harus kembali hampir dua
dekade untuk menemukan pedoman tentang manajemen tinea korporis dan cruris (oleh
American Academy of Dermatology), dan ini yang terbaik, tampaknya tidak memadai di dunia
saat ini. Pedoman yang lebih baru yang diterbitkan oleh British Association of Dermatology dan
British Medical Journal sebagian besar berfokus pada tinea capitis dan tinea unguium dengan
referensi langka untuk tinea corporis / cruris. Ulasan yang diperbarui oleh Cochrane pada
penggunaan terapi topikal di tinea corporis, cruris, dan pedis, dan beberapa pada terapi lisan
telah membantu untuk menjembatani kesenjangan pengetahuan tapi masih percobaan baik
yang dirancang, dan/ atau bukti nasional internasional pedoman berbasis bukti dan
rekomendasi pada dosis dan durasi penggunaan antijamur sistemik pada tinea corporis / cruris
sangat mencolok karena tidak ada. Tinjauan ini bertujuan untuk meninjau kembali topik penting
ini dan akan merinci kemajuan mutakhir dalam patofisiologi dan manajemen tinea korporis,
tinea cruris, dan tinea pedis sambil menyoroti kurangnya kejelasan masalah manajemen
tertentu.

PERUBAHAN EPIDEMIOLOGI PADA DERMATOPHYTOSIS

Dermatofit adalah agen paling umum dari infeksi jamur superfisial di seluruh dunia dan tersebar
luas di negara berkembang, terutama di negara tropis dan subtropis seperti India, di mana suhu
lingkungan dan kelembaban relatif tinggi. Faktor-faktor lain seperti peningkatan urbanisasi
termasuk penggunaan alas kaki oklusif dan pakaian ketat, telah dikaitkan dengan prevalensi
yang lebih tinggi. Selama beberapa tahun terakhir, penelitian tentang epidemiologi infeksi
dermatofit dari berbagai bagian di India telah menunjukkan tren peningkatan prevalensi
dermatofitosis kulit dengan perubahan spektrum infeksi dan isolasi beberapa spesies yang tidak
biasa. Trichophyton rubrum terus menjadi isolat yang paling umum menyebabkan tinea
corporis dan cruris, presentasi klinis yang paling umum dalam studi yang relatif besar dari
Chennai dan Rajasthan. Namun, dalam studi dari Lucknow dan New Delhi, Trichophyton
mentagrophytes dan Microsporum audouinii adalah isolat yang paling sering. Beberapa
penelitian juga menunjukkan isolasi spesies langka seperti Microsporum
gypseumnonendemik di bagian dunia.

PATOGENESIS DERMATOPHITOSIS
Genetika dermatofitosis
Semua orang tidak sama-sama rentan terhadap infeksi jamur, bahkan ketika mereka memiliki
faktor risiko yang serupa. Ada bukti kecenderungan keluarga atau genetik yang dapat dimediasi
oleh cacat spesifik pada kekebalan bawaan dan adaptif. Salah satu penyakit jamur pertama
yang diduga memiliki kecenderungan genetik adalah Tokelau atau tinea imbricata. Menurut
Jaradat et al., Pasien dengan defensin beta 4 rendah mungkin cenderung untuk semua
dermatofita.
Patogenesis infeksi dermatofit melibatkan interaksi kompleks antara host, agen dan lingkungan.
Faktor-faktor yang mempengaruhi infeksi semacam itu adalah penyakit yang mendasarinya
seperti diabetes mellitus, limfoma, status immunocompromised, atau sindrom Cushing, usia
yang lebih tua, yang dapat menghasilkan dermatofitosis parah, luas, atau bandel. Beberapa
area tubuh lebih rentan terhadap perkembangan infeksi dermatofit seperti area intertriginosa
(ruang web dan selangkangan) di mana kelebihan keringat, maserasi, dan pH basa mendukung
pertumbuhan jamur. Setelah inokulasi ke dalam kulit inang, kondisi yang sesuai mendukung
infeksi untuk berkembang melalui kepatuhan diikuti oleh penetrasi yang dimediasi oleh
protease, serin-subtilisin, dan fungolysin, yang menyebabkan pencernaan jaringan keratin
menjadi oligopeptide atau asam amino dan juga bertindak sebagai stimuli imunogenik yang
kuat. Selain itu, mannans yang diproduksi oleh T. rubrum menyebabkan penghambatan
limfosit. Gangguan fungsi sel Th17 yang menyebabkan penurunan produksi interleukin-17 (IL-
17), IL-22 (sitokin yang berperan dalam membersihkan infeksi jamur imucocutaneous)
menghasilkan infeksi yang persisten.
Imunologi dermatofitosis
Respon imun terhadap infeksi oleh dermatofit berkisar dari mekanisme non spesifik penjamu ke
humoral dan respon imunitas yang dimediasi sel. Pandangan yang diterima saat ini adalah
bahwa respon sel imun yang dimediasi yangbertanggung jawab untuk kontrol dermatofitosis.
Respon imun bawaan
Dermatophytes mengandung dinding sel molekul karbohidrat (β-glukan) yang kenali oleh
mekanisme imunitas, seperti Dectin-1 dan Dectin-2, yang mengaktifkan reseptor seperti tol
reseptor 2 dan 4 (TLR-2 dan TLR-4) . Dectin-1 memperkuat produksi faktor nekrosis tumor-α
dan IL-17, IL-6, dan IL-10, yang semuanya merangsang imunitas adaptif. Keratinosit di hadapan
antigen dermatofit, seperti trichophytin, rilis IL-8, sebuah neutrophillic kuat kemoatraktan.
Sebuah penelitian terbaru menunjukkan keterlibatan TLR-2 dan TLR-4 dalam dermatofitosis
lokal dan diseminata oleh karena T. rubrum. Penurunan ekspresi TLR-4 pada epidermis
bawah dan atas pada pasien dermatofitosis lokal dan diseminata ditemukan yang dibandingkan
dengan kontrol; Ekspresi TLR-2 dipertahankan pada epidermis atas dan bawah dari ketiga
kelompok.
Respon imun adaptif.
• Imunitas humoral: Imunitas humoral terhadap dermatofita tidak protektif. Tingkat IgE
dan IgG4 spesifik yang tinggi terdeteksi pada pasien dengan dermatofitosis kronis yang
bertanggung jawab untuk tes IH positif (termediasi IgE) ke Trichophyton. Di sisi lain,
kadar Ig rendah pada pasien yang menunjukkan tes kulit tipe tertunda positif (DTH). Tes
kulit IH untuk Trichophyton dikaitkan dengan keberadaan IgE serum dan IgG
(kebanyakan IgG4) terhadap antigen T richophyton, yang merupakan ciri khas dari
respons Th2. Di sini, IL-4 diproduksi oleh CD4 T-sel (sel Th2) menginduksi isotipe
antibodi beralih ke IgG4 dan IgE.
● Imunitas yang dimediasi sel : Beberapa percobaan telah menunjukkan bahwa resolusi
dermatofitosis dimediasi oleh DTH. Kekebalan terhadap patogen dapat diatur oleh
himpunan Th1 atau Th2 yang pada akhirnya akan menentukan hasil infeksi. Respons
inflamasi akut berkorelasi dengan tes kulit DTH positif untuk trikofirin dan
menyingkirkan infeksi kronis dikaitkan dengan IH tinggi dan DTH rendah.
Respon nonspesifik
Transferin tak jenuh telah ditemukan sebagai penghambat dermatofita dengan mengikat hifa-
nya. Pityrosporum komensal membantu lipolisis dan meningkatkan asam lemak yang tersedia
untuk menghambat pertumbuhan jamur.

DIAGNOSA DERMATOPHYTOSIS
Investigasi laboratorium
Agar laboratorium dapat memberikan hasil yang optimal, kuantitas dan kualitas bahan yang
diperiksa sangat penting. Kerokan harus dikumpulkan dari margin aktif dan diangkut dalam
kertas grafik hitam presterilisasi yang menjaga spesimen kering sehingga mencegah
pertumbuhan berlebihan bakteri kontaminan. Berikut ini adalah berbagai tes laboratorium yang
dapat digunakan untuk memastikan diagnosis dermatofitosis.
1. Pemeriksaan mikroskopis langsung: Perawatan spesimen kulit dengan 10-20% kalium
hidroksida (KOH) merupakan alat yang cepat dan murah untuk memberikan bukti
infeksi dermatofitik. Kerokan positif ditandai dengan adanya karakteristik munculnya
filament hifa yang refraktile, panjang, halus, bergelombang, bercabang dan bersepta
dengan atau tanpa artrokonidiospora. Hasil negatif palsu terlihat pada 15% kasus.
Pewarnaan fluoresen dengan pencerah optik (diaminostilbene) adalah metode paling
sensitif untuk mendeteksi secara mikroskopis jamur dalam sisik kulit serta spesimen dari
kuku dan rambut. Zat-zat ini berikatan dengan chitin, komponen dinding sel utama dari
jamur.
2. Kultur dan sensitivitas antijamur: Agar Sabouraud dextrose (SDA, 4% pepton, 1%
glukosa, agar, air) adalah media isolasi yang paling umum digunakan untuk
dermatofitosis dan berfungsi sebagai media di mana sebagian besar deskripsi morfologis
didasarkan. Pengembangan koloni membutuhkan waktu 7-14 hari. SDA yang
dimodifikasi, dengan penambahan gentamicin, chloramphenicol dan cycloheximide
lebih selektif untuk dermatofita karena chroramphenicol menghambat pertumbuhan
jamur saprophytic. Media uji dermatofit merupakan alternatif media isolasi yang
mengandung indikator pH fenol merah. Itu diinkubasi pada suhu kamar selama 5-14
hari. Dermatofita menggunakan protein yang menghasilkan ion amonium berlebih dan
lingkungan alkali yang mengubah medium dari kuning menjadi merah cerah.
Pengujian kerentanan antijamur
I. Metode mikrodilusi: Pengujian mikrodilusi kaldu untuk pengujian kerentanan antijamur
dari dermatofita sebelumnya telah dikembangkan sebagai modifikasi dari Klinis dan
standar metode Laboratorium Institut M38-A2. Konsentrasi akhir dari terbinafine dan
itrakonazol yang digunakan adalah 0,06-32,0 μg /ml dan untuk flukonazol, 0,13-64,0 μg /
 ml. Inokulum yang standar disiapkan dengan menghitung mikrokonidia secara
mikroskopis. Kultur ditanam pada SDA Slant selama 7 hari pada suhu 35°C untuk
menghasilkan konidia. Normal saline steril (85%) ditambahkan ke slanted agar-agar, dan
biakan dengan lembut dioleskan dengan kapas-aplikator tip untuk menyingkirkan
konidia dari mat hyphal. Suspensi dipindahkan ke tabung centrifuge steril, dan
volumenya disesuaikan hingga 5 ml dengan salin normal steril. Suspensi yang dihasilkan
dihitung pada hemacytometer dan diencerkan dalam medium RPMI 1640 hingga
konsentrasi yang diinginkan. Pelat mikrodilusi diatur sesuai dengan metode referensi.
Pelat mikrodilusi diinkubasi pada 35°C dan dibaca secara visual setelah 4 hari inkubasi.
Konsentrasi penghambatan minimum didefinisikan sebagai konsentrasi di mana
pertumbuhan organisme akan dihambat sebesar 80% dibandingkan dengan
pertumbuhan di media kontrol.
II. Penentuan minimum konsentrasi fungisida (MFC): Untuk penentuan MFC, 100-µl
alikuot dihilangkan dari sumur uji yang tidak menunjukkan pertumbuhan yang terlihat
pada akhir inkubasi dan dilesat ke piring SDA. Pelat diinkubasi pada 30°C selama 7 hari.
MFC didefinisikan sebagai konsentrasi obat terendah di mana tidak ada pertumbuhan
jamur atau koloni yang terlihat.

3. Identifikasi dermatofit: Ini dapat didasarkan pada karakteristik koloni, morfologi mikroskopis,
dan tes fisiologis. Dermatofita dapat dibedakan berdasarkan morfologi makrokonidia mereka.
Beberapa tes fisiologis tersedia yang membantu dalam konfirmasi spesies tertentu. Selain itu,
asam amino dan kebutuhan vitamin khusus dapat membedakan Trichohyton spesies dari
yang lain. Kemampuan untuk menghidrolisis urea membedakan T. mentagrophytes
(urease positif) dari T. rubrum (urease negatif).
Histopatologi
Histologi dapat digunakan dalam diagnosis granuloma Majocchi di mana pemeriksaan KOH pada
permukaan mungkin lebih sering negatif. Ketika ada, hifa diharapkan dalam stratum korneum
pada pewarnaan hematoxylin dan eosin. Noda khusus yang paling umum digunakan adalah asam
periodik-Schiff dan Gomori methanamine silver yang membantu menyoroti hifa.
Dermoskopi
Rambut koma, yang sedikit melengkung, poros rambut retak, dan rambut pembuka botol telah
digambarkan sebagai penanda dermoscopic tinea capitis. Rambut rusak dan distrofi juga terlihat.
Namun, pada tinea korporis, keterlibatan rambut vellus seperti yang terlihat pada dermoskopi
adalah indikator terapi sistemik.
Reaksi rantai polimerase dan urutan asam nukleat berdasarkan
amplifikasi
Tes ini tidak hanya membantu dalam diagnosis infeksi yang cepat dan awal tetapi juga
membantu dalam menentukan resistensi obat, dan termasuk:
 • PCR uniplex untuk deteksi dermatofit langsung dalam sampel klinis: PCR untuk deteksi
langsung dermatofit dalam skala kulit tersedia sebagai tes in-house PCR-ELISA yang
secara terpisah mengidentifikasi sejumlah spesies dermatofit. Dalam studi percontohan,
sensitivitas dan spesifisitas tes dibandingkan dengan kultur adalah 80,1% dan 80,6%
• PCR Multipleks untuk deteksi jamur pada dermatofit: Tes PCR multipleks yang tersedia
secara komersial memungkinkan amplifikasi simultan 21 patogen dermatomikotik
dengan deteksi DNA selanjutnya dengan menggunakan agarosa gel elektroforesis.

Metode molekuler baru seperti ionisasi laser desorpsi dengan

matriks - waktu penerbangan spektrometri massa.

Ini didasarkan pada pendeteksian karakteristik biokimia, produk degradasi proteolitik yang
merupakan hasil dari aktivitas infeksi mikologis atau penyakit tidak menular. Ini diwakili oleh
produk degradasi proteolitik protein asli. Pola peptida dari sampel yang terkena diidentifikasi
dengan perbandingan dengan spektrum peptida yang diketahui dari gangguan kulit yang
disimpan dalam database yang sudah ada. Prosedur ini sangat menghemat waktu, karena
memungkinkan identifikasi simultan hingga 64 strain dermatofit, dengan hasil dalam 24 jam.
Mikroskop konfokal refelktansi
Ini menyediakan pencitraan in vivo epidermis dan dermis superfisial pada resolusi tingkat sel
dan dapat digunakan untuk mendeteksi jamur kulit dan infestasi parasit. Hifa jamur bercabang
dapat dideteksi melalui patch bersisik annular eritematosa. Keuntungan dari tes ini adalah non-
invasif dan dalam analisis aretrospektif dari tes oleh Friedman et al. sensitivitas ditemukan
100%.
Merangkum dengan aman dapat direkomendasikan bahwa diagnosis klinis infeksi dermatofitik
kulit harus selalu dilengkapi dengan konfirmasi mikologis. Sementara metode tradisional seperti
demonstrasi langsung jamur oleh KOH merupakan pilihan yang cukup sensitif dan murah,
metode non-invasif yang lebih baru seperti dermoskopi memiliki keuntungan tambahan dari
kemudahan penggunaan, kemampuan untuk mendeteksi keterlibatan rambut vellus dan
dengan demikian, mempengaruhi pilihan perawatan (topikal dibandingkan sistemik). Kultur
jamur dan pengujian anti jamur adalah investigasi yang lebih mahal dan lebih khusus, tetapi
infrastruktur seperti itu perlu dibangun di sebagian besar pusat, terutama dalam skenario
peningkatan prevalensi dermatofitosisyang tidak responsif. Metode lain seperti PCR dan
mikroskop konfokal reflektansi masih digunakan terutama untuk tujuan penelitian.

PENGOBATAN DERMATOFITOSIS KULIT

Pentalaksanaan Non-farmakologis
Pasien harus didorong untuk memakai pakaian longgar-pas terbuat dari katun atau bahan
sintetis yang dirancang untuk sumbu kelembaban dari permukaan. Kaus kaki harus memiliki
sifat yang serupa. Area yang kemungkinan terinfeksi harus dikeringkan sepenuhnya sebelum
ditutup dengan pakaian. Pasien juga harus disarankan untuk menghindari berjalan tanpa alas
kaki dan berbagi pakaian.
Penatalaksanaan farmakologis dengan anti jamur
Berbagai agen tradisional tanpa antimikroba fungsi spesifik masih digunakan, termasuk salep
Whitfield dan cat Castellani (larutan Carbol fuchsin). Kemanjuran persiapan ini belum
dikuantifikasi dengan baik. Tabel 1 merangkum klasifikasi anti jamur yang biasa digunakan. Lesi
yang menutupi area permukaan tubuh yang besar gagal untuk dibersihkan dengan perawatan
berulang menggunakan agen topikal yang berbeda harus dipertimbangkan untuk terapi
sistemik. Tidak ada studi komparatif yang pasti tentang kombinasi sistemik dan topikal versus
monoterapi dengan pengobatan anti jamur sistemik.

Tabel 1: Klasifikasi terapi antijamur berdasarkan

Anti jamur Contoh
Antibiotik
Poliena Amfoterisin B, nistatin, Natamycin
Heterosiklik Griseofulvin
Antimetabolit Flusitosin
Azoles
Topical - clotrimazole, ekonazol, mikonazol,
bifonazole, fenticonazole, oxiconazole,
Imidazole tioconazole, sertaconazole, berconazole,
luliconazole, eberconazole
sistemik - ketoconazole
Itrakonazol, flukonazol (juga topikal),
vorikonazol, posaconazole, isavuconazole,
Triazole
posoconazole, ravuconazole, pramiconazole,
Albaconazol
Allylamines Terbinafine, Butenafine, naftifine
caspofungin, anidulafungin, micafungin,
Echinocandins aminocandin
Derivat Sordarin GR135402, GM237354
Antagonis Dinding Sel Capsofungin, micafungin
tolnaftate, Ciclopirox, Amorolfine,undesilenat,
asam buclosamide, salep Whitfield ini, benzoil
Agen lain
peroksida, seng pyrithione, selenium sulfida,
asam azelaic dll, nikkomycins, icofungipen
Terapi terbaru dan potensial Demcidin, macrocarpal C
Obat topikal memiliki farmakokinetik yang lebih baik daripada obat sistemik. Oleh karena itu,
terapi kombinasi diharapkan memiliki pembersihan mikologis yang lebih baik daripada sistemik
dan topikal saja. Kombinasi harus dari berbagai kelompok untuk cakupan luas dan juga untuk
mencegah munculnya resistensi. Obat yang diberikan untuk durasi yang lebih pendek dengan
dosis yang lebih tinggi memiliki peluang pengembangan resistensi yang lebih rendah
dibandingkan dengan dosis yang lebih rendah untuk durasi yang lebih lama. Obat dengan sifat
keratofilik dan lipofilik, bila diberikan dalam dosis yang lebih tinggi akan memiliki efek reservoir
dan akan mengarah pada pembersihan mikologis yang lebih baik.
Indikasi antijamur sistemik pada dermatofitosis
• Tinea kapitis
• Tinea yang melibatkan kuku
• Tinea yang melibatkan lebih dari satu wilayah tubuh secara bersamaan, misalnya, tinea
cruris dan korporis, atau tinea cruris dan tinea pedis
• Tinea corporis di mana lesi tersebut sangat luas. Namun, tidak ada definisi yang diterima
dari penyakit lain
• Tinea pedis yang luas ketika ada keterlibatan yang luas dari telapak kaki, tumit, atau
dorsum kaki atau ketika terjadi berulang dan menyulitkan lepuh.
Terapi antijamur topikal untuk tinea cruris, korporis, dan pedis.
Meninjau bukti tentang penggunaan anti jamur topikal yang tersedia
Berbagai agen anti jamur topikal tersedia untuk pengobatan tinea korporis lokal, tinea cruris,
tinea faciei, dan tinea pedis. Ini juga dapat digunakan sebagai tambahan untuk anti jamur oral
untuk infeksi yang lebih luas. Sebagian besar penelitian dalam pengobatan tinea korporis dan
kruris telah melihat kemanjuran anti jamur topikal dengan sangat sedikit studi tentang
penggunaan anti jamur oral. Sebuah meta-analisis oleh Rotta et al. mengevaluasi kemanjuran
pengobatan anti jamur yang melibatkan 14 anti jamur topikal yang berbeda dan termasuk 65 uji
coba terkontrol secara acak (RCT), membandingkan anti jamur topikal satu sama lain atau
dengan plasebo. Kemanjuran dievaluasi dalam bentuk penyembuhan mikologis pada akhir
pengobatan dan penyembuhan berkelanjutan. Mereka tidak menemukan perbedaan yang
signifikan secara statistik di antara anti jamur mengenai hasil penyembuhan mikologis pada
akhir pengobatan. Untuk penyembuhan yang berkelanjutan, masing-masing butenafine dan
terbinafine ditemukan lebih unggul daripada clotrimazole. Perbandingan berpasangan
antijamur topikal untuk hasil penyembuhan jamur menunjukkan masing-masing butenafine dan
terbinafine lebih unggul daripada clotrimazole, oxiconazole, dan sertaconazole; terbinafine
lebih unggul ciclopirox, dan naftifine lebih unggul dari oksikonazol.
Demikian pula, Cochrane meninjau pengobatan anti jamur topikal untuk tinea cruris dan tinea
corporis menunjukkan bahwa perawatan individu dengan terbinafine dan naftifine efektif
dengan beberapa efek samping. Anti jamur topikal lainnya seperti perawatan azoles juga efektif
dalam hal tingkat kesembuhan klinis dan mikologi. Mengenai terapi kombinasi steroid topikal
dan anti jamur meskipun tidak ada pedoman standar. Tidak ada bukti yang cukup untuk menilai
tingkat kekambuhan dengan percaya diri pada perawatan individu atau kombinasi. Perbedaan
antara antijamur yang berbeda sebagian besar berkaitan dengan aplikasi yang lebih sedikit dan
durasi pengobatan yang lebih singkat dengan beberapa kelas antijamur topikal dibandingkan
dengan yang lain. Antijamur topikal biasanya diberikan sekali atau dua kali sehari selama 2-4
minggu seperti yang diilustrasikan dalam Tabel 2. Titik akhir pengobatan adalah resolusi klinis
pada sebagian besar kasus.
Moriarty et al., Juga menekankan pada penggunaan terapi topikal dalam mengobati tinea
korporis, cruris dan pedis. Mereka juga memasukkan alasan umum kegagalan terapi, yaitu;
kepatuhan terhadap pengobatan yang buruk, infeksi ulang dari kontak dekat, resistensi obat,
kesalahan diagnosis, dan infeksi dengan spesies yang tidak umum. Pasien tersebut harus dirujuk
ke pusat yang lebih tinggi untuk manajemen yang tepat. Mereka juga menyarankan
penggunaan hidrokortison topikal untuk waktu yang singkat pada lesi yang meradang. Studi
juga menunjukkan bahwa penambahan steroid topikal juga meningkatkan bioavailabilitas
antijamur topikal sebagian besar kelompok imidazole di samping bantuan gejala yang lebih baik
pada tahap inflamasi awal. Walaupun mungkin bermanfaat bagi pasien dengan lesi inflamasi,
praktik seperti itu harus sangat tidak dianjurkan di negara-negara seperti India yang mudah
mengatasi ketersediaan steroid topikal sehingga kemudian sering disalahgunakan oleh pasien
yang akhirnya berakhir dengan tinea incognito. Steroid dapat membantu dalam perbaikan awal
pada gejala tetapi penggunaan kronis menyebabkan komplikasi seperti atrofi, telangiectasia
yang lebih menonjol ketika lesi hadir dalam fleksura. Antijamur topikal dengan ampuh anti-
tindakan inflamasi seperti sertaconazole atau luliconazole mungkin menjadi pilihan yang lebih
baik daripada antijamur-kombinasi steroid.
Tinea pedis biasanya diobati dengan krim antijamur topikal selama 4 minggu; tinea pedis
interdigital mungkin hanya memerlukan 1 minggu terapi. Berbagai antijamur topikal yang
efektif terhadap tinea pedis termasuk azole, allylamines, butenafine, ciclopirox, tolnaftate, dan
amorolfine sebagaimana dibuktikan oleh meta-analisis yang menemukan bukti kuat tentang
keunggulan agen antijamur topikal dibandingkan plasebo. Sebuah meta-analisis dari 11
percobaan acak menyimpulkan bahwa pengobatan dengan terbinafine atau naftifine
menghasilkan tingkat kesembuhan yang sedikit lebih tinggi daripada pengobatan dengan azole.
Nistatin tidak efektif untuk pengobatan infeksi dermatofita. Gel Naftifine hidroklorida juga
ditemukan efektif baik untuk tinea pedis interdigital dan moccasin.
Anti jamur topikal yang lebih baru
Lulikonazol, anti jamur golongan azol yang memiliki aksi fungisida terhadap spesies
Trichophyton mirip atau lebih dari terbinafine. Tersedia dalam formulasi krim 1%, efektif
sebagai aplikasi sekali sehari selama 1-2 minggu untuk infeksi dematophytic. Disetujui oleh
Administrasi Makanan dan Obat AS untuk pengobatan tinea pedis interdigital, tinea cruris, dan
tinea korporis, obat ini memiliki profil keamanan yang baik. Preparat busa econazole nitrat juga
menunjukkan kemanjurannya lebih dari busa lain untuk tinea pedis. Namun, obat-obat baru ini
mahal yang dapat menyebabkan masalah kepatuhan terhadap pengobatan di sumber daya
miskin, dan mungkin predisposisi perkembangan resistensi.
Akhirnya, penggunaan sistem carrier khusus di mana obat induk yang melekat pada operator
seperti misel atau penggunaan karier berbasis lipid berstruktur nano, mikroemulsi, dan sistem
vesikular seperti liposom, Niosom, transfersomes, ethosomes, atau vesikel penetrasi penambah
cukup menjanjikan karena membantu dalam bioavailabilitas yang lebih baik sehingga dapat
mencapai respons terapeutik yang lebih baik. Baru-baru ini, lipid berbasis amfoterisin B gel
telah menunjukkan sifat farmakologis dan hasil klinis dalam pengobatan berbagai infeksi jamur
mucocutaneous termasuk dermatofitosis, tanpa efek samping. Amfoterisin B yang tergabung
dalam mikroemulsi menunjukkan peningkatan 100% retensi kulit dengan aktivitas antijamur in
vitro yang lebih baik terhadap T. rubrum. Satu kekhawatiran yang valid adalah apakah
penggunaan amfoterisin topikal dapat meningkatkan resistensi di masyarakat, sehingga
membatasi penggunaannya lebih untuk infeksi jamur yang invasif. Formulasi mikroemulsi
griseofulvin telah menunjukkan tingkat kesembuhan yang baik pada dermatofitosis.
Menambahkan untuk ini adalah formulasi baru terbinafine yang dikenal sebagai terbinafine film
forming yang membentuk aplikasi topikal pembentukan film tipis dan efek fungisida
dipertahankan selama sekitar 13 hari setelah aplikasi tunggal. Keberhasilan pengobatan tinea
korporis dengan kombinasi isoconazole topikal dengan diflucotolone (steroid topikal yang
poten) juga telah dilaporkan.
 Tabel 2: Ringkasan penggunaan antijamur topikal yang digunakan dalam pengobatan tinea korporis, kruris dan

Azole. Persiapan Lokasi Frekuensi aplikasi Durasi peng

Imidazoles (%)

Clotrimozole (1) Krim, lotion T. korporis / cruris / BD 4 -6 min

pedis
Enconazole (1) Krim T. corporis / cruris / OD-BD 4-6 min
pedis

Miconazole (1) Krim, lotion T. korporis / cruris / BD 4-6 min

pedis
Oxiconaxole (2) Cream, lotion T. korporis / cruris / OD-BD 4 ming
pedis

Sertaconazole (2) Krim T. korporis / cruris / BD 4 ming

pedis
Lulikonazol (1) Krim, lotion T. korporis / cruris / OD 2 ming
pedis

Eberconazole (1) Krim T. corporis / cruris / OD 2-4 min

pedis
Triazole (%)

Efinaconazole (10) Larutan T. pedis OD Hingga 52 mingg

existing tinea
Allylamines
Allylamines

Terbinafine Cream, bubuk T. korporis BD 2 ming

T. cruris BD 2 ming

T pedis BD 4 ming
T. manum BD 4 ming

Naftifine 1% Krim T. korporis / cruris / OD-BD Gunakan 2 minggu s

pedis gejala
Butenafine 1% Krim T. korporis / cruris / OD-BD 2-4 min
pedis

Lainnya
Amolorfin 0,25% Krim T. korporis BD 4 ming
Amfoterisin B (1 mg) Gel berbasis lipid T. korporis BD 2 ming
0,1%
Terapi antijamur oral di Tinea corporis, cruris, dan pedis.
Meninjau bukti pada penggunaan antijamur oral yang tersedia
Antijamur sistemik diindikasikan dalam kasus keterlibatan luas dan pasien yang gagal terapi
topikal. Dari berbagai antijamur sistemik, terbinafine, dan itrakonazol umumnya diresepkan.
Griseofulvin dan flukonazol juga efektif namun memerlukan panjang-pengobatan jangka. RCT
mendukung kemanjuran antijamur sistemik [Tabel 3]. Uji coba komparatif antara itrakonazol
100 mg / hari dengan griseofulvin 500 mg / hari ultramatronisasi untuk tinea korporis atau tinea
cruris menunjukkan hasil klinis dan mikologis yang jauh lebih baik daripada itrakonazol setelah
2 minggu terapi. Penelitian serupa membandingkan terbinafine dengan griseofulvin (keduanya
500 mg setiap hari selama 6 minggu) untuk tinea corporis menemukan tingkat kesembuhan
mikologis sekitar 87% pada kelompok sebelumnya dibandingkan dengan 73% pada kelompok
kedua. Sebuahdouble-studiblinded antara itraconazole (100 mg / hari) dan griseofulvin (500 mg
/ hari) menemukan itraconazole lebih unggul dalam memberikan penyembuhan mikologis.
Terapi topikal kurang efektif daripada antijamur oral untuk pengobatan tinea pedis, dan
perawatan oral umumnya diberikan selama 4-8 minggu. Dalam ulasan sistematis tentang
kemanjuran antijamur oral dalam, terbinafine ditemukan lebih efektif daripada griseofulvin,
sedangkan kemanjuran terbinafine dan itrakonazol serupa. [8] Selain terapi antijamur, perban
basah Burrow (1% aluminium asetat atau 5% aluminium subasetat), diterapkan selama 20
menit 2–3 kali / hari, dapat membantu jika ada vesikulasi atau maserasi. Dari berbagai jenis
tinea pedis, varietas hiperkeratotik lebih bandel terhadap pengobatan karena sisik kental
menyebabkan ketidakefektifan antijamur topikal dan membutuhkan durasi antijamur sistemik
yang lebih lama. Penggunaan agen keratolitik dan antijamur topikal bersama dengan antijamur
sistemik telah ditemukan lebih berguna dalam pencapaian awal penyembuhan klinis dan
mikologi serta mengurangi durasi antijamur oral yang mengarah pada kepatuhan pasien yang
lebih baik. Infeksi bakteri sekunder harus diobati dengan antibiotik oral. Terapi tambahan
lainnya termasuk penggunaan bubuk antijamur dapat membantu mencegah maserasi dan
menghindari alas kaki oklusif.
Agen antijamur oral yang lebih baru.
Tidak ada literatur terbaru tentang antijamur sistemik dalam pengobatan tinea cruris dan
korporis. Meskipun beberapa antijamur sistemik yang lebih baru telah disetujui dalam dua
dekade terakhir, tetapi kebanyakan mereka dicadangkan untuk hidup lebih parah-mengancam
mikosis sistemik invasif dengan kurangnya bukti keberhasilan dalam mikosis superfisial. Baru-
baru ini, posoconazole ditemukan efektif pada pasien dengan infeksi kulit dan kuku yang luas
dengan mutasi CARD9.
Terapi baru dan potensial
Selain antijamur yang telah disebutkan, beberapa ekstrak tumbuhan (herbal Cina) juga terbukti
efektif melawan infeksi dermatofitik umum. Salah satunya adalah makrocarpal C, bahan aktif
yang diperoleh dari daun segar Eucalyptus globulus Labill dengan aksi antijamur
terhadap T. mentagrophytes dan T. rubrum. Demicidin, peptida antimikroba memiliki
aksi antijamur pada konsentrasi yang biasanya terdapat pada keringat yang memberikan
wawasan tentang target terapi baru untuk infeksi dermatofitik.
 Tabel 3: Dosis yang dianjurkan untuk antijamur sistemik yang berbeda dalamdermatofitosis

kondisi Obat Dosis(oral) Durasi

T. corporis / Terbinafine 250 mg sekali sehari, 3-6 mg / 2-3 minggu
curis kg / hari

Itrakonazol 200 mg / hari 1-2 minggu

Fluconazole 150-300 mg / minggu 3-4 minggu

Gresiofulvin 500 mg / hari (10-20 mg / kg / 2-4 minggu

(mikro hari)
ukuran) (ukuran 300-375 mg / hari (5-10
ultra-mikro) mg/kg/day)

T. pedis Terbinafine 250 mg once daily 1 week (interdigital type),

2 weeks (moccasin)
Itraconazole 100-200 mg/day 2-4 weeks

Fluconazole 150 mg/weeks 4 weeks

Gresiofulvin 750-1000 mg/ day (micro size) 4-8 weeks

660-750 mg/day (ultra-micro size)

SPECIAL SITUATIONS
Majocchi's granuloma
It is a deep dermatophytosis that occurs when a long-standing superficial fungal infection
causes progressive dissemination into the subcutaneous tissue. The most common etiological
agent is T. rubrum. Mechanical damage to the skin resulting from trauma may allow
penetration of fungi into the reticular dermis, and the resulting cellular destruction and
decreased dermal pH makes the milieu more suitable for its survival. It is mostly seen in
immunocompromised hosts.Topical steroid application leads to local immunosuppression and
development of majocchi granuloma. Systemic antifungals such as terbinafine in a dose of 250
mg/day for 4–6 weeks, itraconazole 200 mg twice daily for 1 week/month for 2 months have
been successfully used.Treatment regimens with griseofulvin and daily itraconazole have also
been suggested.
Tinea imbricate and pseudoimbricata
Tinea imbricata is a chronic superficial fungal infection of the glabrous skin caused by
Trichophyton concentricum. Disease results from close contact with spores and filaments
of T. concentricum especially between the mother and her child. It is postulated that
genetic, environmental, and immunologic factors play an important part in the development of
this fungal infection. The mode of inheritance is autosomal recessive pattern with a minority of
autosomal dominant cases. Most patients have specific antibodies to T. concentricum, thus
suggesting that there is a decrease in the cellular immunity. Dietary influences, iron deficiency,
and malnutrition have been cited as associated factors. Diagnosis is essentially clinical and
isolation on culture. The disease is highly recurrent. The treatment should involve a
combination of topical and systemic antifungal agents since topical therapy alone is insufficient.
Griseofulvin, azole agents, such as ketoconazole and itraconazole, has been used for many
years with variable success. Currently, terbinafine is the best therapeutic option, in the dose of
250 mg/day in adults. Recently, there have been reports of tinea imbricate like lesions in
patients abusing topical steroids. T. mentagrophytes, instead of T. concentricum is usually
isolated from these lesions.
Antifungal therapy in immunosuppressed and pregnancy
A special subgroup of population like with HIV infection usually present with more extensive
involvement. However, characteristic morphology may be missing due to reduced inflammatory
component of lesion attributed to suppressed immunity. In a patient with associated
comorbidities such as renal, hepatic impairment, and caution should be exercised while
prescribing systemic antifungals. Terbinafine clearance significantly reduced in patient in renal
impairment. So dose should be adjusted accordingly, or drug from different group should be
preferred. Similarly, itraconazole should be avoided in patient with hepatic impairment.
Terbinafine is a category B drug in pregnancy. However, there is no clear cut guideline available
for managing dermatophytic infection and treatment should be individualized and based upon
risk-benefit ratio.
Chronic dermatophytosis
It has also been described in literature as T. rubrum syndrome, generalized chronically
persistent rubrophytia, tinea corporis generalisata and dry-type T. rubrum infection. It is
characterized by involvement of at least four body sites such as feet (plantar), hands (palmar),
nails, as well as one other site with exclusion of inguinal area along with identification of T.
rubrum in microscopyand culture. Chronic dermatophytosis refers to persistent
dermatophytosis that runs a chronic course with episodes of remission and exacerbation.
Chronicity can be considered in terms of duration and recurrences of infection although there is
no standard definition for chronicity. The emergence of such cases could be attributed to
various pathogenic agent, host and pharmacologic factors. At present, there are no guidelines
on management of chronic dermatophytosis. Although there are few studies to suggest that
antifungal resistance is not common in tinea capitis, such data are lacking with respect to tinea
cruris and corporis. This should also be seen with respect to the currently prevailing clinical
scenario in India where there is an increasing recognition of a rising trend of nonresponsive
cutaneous dermatophytosis. The detailed recount on pathogenesis and management of
chronic/recurrent dermatophytosis is beyond scope of this manuscript.

CONCLUSIONS
Treatment of cutaneous dermatophytosis has increasingly become difficult, and dermatologists
have been forced to think beyond conventional wisdom to counter this menace. Although there
is sufficient evidence to demonstrate the efficacy of topical antifungals in limited disease yet,
there is scarce data on the frequency of relapse once topical monotherapy is discontinued.
Among various options, topical terbinafine for 4 weeks appears to be the treatment of choice
for limited disease (tinea corporis/cruris/pedis). For more extensive disease, the choice is less
clear. Both terbinafine (250–500 mg/day for 2–6 weeks) and itraconazole (100–200 mg/day for
2–4 weeks) appear to be effective. However, an appropriate dose and duration of
administration which can produce mycologic cure and prevent recurrence remains elusive. This
review also highlights the huge research gaps in the management of cutaneous
dermatophytosis which need to be plugged to provide better and effective care to the patients.
More stringent RCTs are the need of the hour comparing the various oral antifungal therapies
to give a clear idea regarding the appropriate dose and duration of therapy.