Diagnosis Klinis Oral Leukoplakia ; Panduan untuk Dokter Gigi

Abstrak
Latar belakang: Dengan banyaknya lesi putih atau lesi putih predominan pada
mukosa rongga mulut, merupakan tantangan bagi dokter gigi untuk bisa
mengidentifikasi leukoplakia secara klinis, yang berpotensi menjadi lesi
(pra)ganas.
Metode dan bahan: Berdasarkan literatur yang ada dan pengalaman peneliti,
dilakukan studi mengenai parameter diagnosis klinis oral leukoplakia.
Hasil: Panduan yang ditampilkan dapat membantu dokter gigi untuk menegakkan
diagnosis klinis leukoplakia seakurat mungkin.
Kesimpulan: Banyak dokter gigi di belahan dunia membutuhkan bantuan spesialis
dalam menentukan diagnosis klinis oral leukoplakia, dan untuk penatalaksanaan
pasien lebih lanjut, termasuk untuk memberikan informasi kepada pasien.
Kata kunci: penyakit rongga mulut, oral leukoplakia.

Pendahuluan
Oral leukoplakia merupakan perubahan pada mukosa rongga mulut yang
predominan berwarna putih, dan lesi ini paling sering berubah menjadi lesi
(pra)ganas. Penyakit ini relatif jarang terjadi, dengan perkiraan prevalensi kurang
dari 1%. Laki-laki maupun perempuan sama-sama bisa terkena oral leukoplakia
dengan rasio yang sama. Oral leukoplakia jarang terjadi pada 2 dekade pertama
usia, dan lebih banyak terjadi pada pengguna tembakau dibandingkan bukan
pengguna tembakau. Leukoplakia dapat terjadi dimana saja pada rongga mulut,
dan seringkali asimtomatis. Diagnosis klinis yang utama berdasarkan inspeksi
visual dan palpasi manual. Tidak ada alat diagnosis lain yang bisa digunakan
untuk mendiagnosis secara klinis.
Temuan histopatologis leukoplakia mulai dari hyperkeratosis tanpa dysplasia
epitel hingga berbagai derajat dysplasia epitel dan bahkan karsinoma in situ,
karsinoma sel skuamosa dan karsinoma verukosa. Resiko kejadian tiap tahun
leukoplakia menjadi keganasan, jika tidak ada keganasan saat kunjungan pertama,
yaitu sekitar 2-3%. Ada banyak data statistik yang berguna mengenai faktor
prediksi dari transformasi keganasan, seperti ukuran lesi, subtype klinis, lokasi
pada rongga mulut, dan ada atau tidaknya dysplasia epitel yang diketahui dari
pemeriksaan histopatologis, tapi ini tidak bisa digunakan pada tiap individu
pasien. Juga bisa digunakan beberapa penanda molekuler yang dilaporkan
menjadi penanda prediktif transformasi keganasan.
Kesembuhan spontan leukoplakia sangat jarang terjadi. Perawatan bedah dan non
bedah tidak menunjukkan hasil efektif dalam mencegah transformasi keganasan.
Tantangan bagi dokter gigi umum untuk bisa segera mengidentifikasi leukoplakia.
Definisi terbaru yang dikemukakan pada pertemuan WHO adalah “Plak putih
dengan resiko dipertanyakan yang bukan merupakan penyakit atau kelainan lain
yang diketahui dan tidak meningkatkan resiko kanker”. Bagi klinisi, definisi
dimodifikasi menjadi “Lesi pada mukosa oral yang predominan berwarna putih
dan tidak dapat dikerok, yang secara klinis, histopatologis, atau dengan cara
diagnosis lain berupa lesi predominan berwarna putih yang berbatas jelas”.
Diagnosis leukoplakia salah satunya dengan mengeksklusikan (mengecualikan)
lesi mukosa rongga mulut lain yang lazim maupun tak lazim, yang berbatas jelas.
Dokter dan dokter gigi umum tidak familiar dengan lesi atau kelainan semacam
itu. Tulisan ini menyajikan panduan yang dapat digunakan untuk praktik sehari-
hari.

Diagnosis klinis leukoplakia

Diagnosis klinis atau diagnosis banding lesi mukosa adalah hasil beberapa
parameter. Pentingnya masing-masing parameter bervariasi tergantung dari tipe
lesi. Parameter tersebut dan relevansinya dalam menentukan diagnosis klinis
leukoplakia tertulis dalam tabel 1.
Leukoplakia ssecara klinis dibagi menjadi varian homogen dan nonhomogen.
Pada leukoplakia homogen, lesi berwarna putih homogen dengan permukaan datar
atau sedikit berkerut. Pada leukoplakia nonhomogen ada campuran warna putih
dan merah (eritroleukoplakia); permukaan bisa datar, berbintik, atau noduler.
Varian lain dari leukoplakia non homogen adalah wartlike (seperti kutil), tipe
verukosa. Pada kasus dengan gambaran meluas dan sesuai kriteria seperti semakin
lama bertambah parah, tipe ini tergolong sebagai leukoplakia verukosa
proliferatif. Leukoplakia non homogen menurut statistik lebih beresiko tinggi
bertransformasi menjadi keganasan.
Daftar lesi perodominan putih berbatas jelas seperti leukoplakia, dan kriteria
diagnostik utamanya ada dalam tabel 2.2. tabel ini membantu membedakan
kelainan lain dengan leukoplakia.
Lesi jinak mukosa oral berwarna putih yang mungkin ditemui dalam
genodermatosis tidak sulit didiagnosis oleh dokter gigi, biasanya bisa diketahui
dari riwayat medis. Hal ini juga bisa diterapkan untuk diagnosis hairy leukoplakia
walaupun ada kasus dimana pasien sendiri tidak sadar ada infeksi HIV yang
melatarbelakangi atau kondisi imunosupresi sebagai penyebabnya. Kesulitan lain
dalam diagnosis lesi putih rongga mulut adalah adanya manifestasi sifilis stadium
2. Disini pasien juga tidak waspada akan kaitan gaya hidup atau enggan
menceritakan pada dokter gigi. Pada kasus ini, dibutuhkan biopsi atau
pemeriksaan lain seperti serologi.
Ada beberapa kelainan yang masih dipertanyakan apakah termasuk ke dalam jenis
berbatas jelas dan bukan leukoplakia. Terutama pada lesi “pengelupasan epitel”
dan bercak putih glassbower; keratosis lingir alveolar dan keratosis friksional
pada gingiva bukal adalah contoh lainnya. Sedikit yang diketahui tentang
kemungkinan sifat (pra)ganas keratosis Sanguinaria-associated, dan oleh
karenanya masih belum diketahui apakah lesi ini terpisah dari kategori
leukoplakia. Yang juga masih diperdebatkan adalah stomatitis kontakta
Cinnamon-induced (diinduksi/karena kayu manis).
Pada kasus adanya faktor etiologi yang mungkin, seperti penggunaan tembakau
atau adanya restorasi amalgam yang ada di dekat lesi, dokter gigi harus menunggu
hasil dari eliminasi seluruh faktor setidaknya selama 3 bulan periode yang
ditentukan pada kasus yang asimtomatk Jika muncul gejala, biopsi harus
dilakukan terlebih dahulu. Pada kasus diagnosis awal lesi cinnamon-induced atau
keratosis Sanguinaria-associated agak susah untuk menentukan peran dari agen
penyebabnya.
Jika tidak ada ada faktor etiologi yang mungkin atau sedikit respons terhadap
eliminasi faktor penyebab, disarankan melakukan rujukan ke spesialis, baik untuk
menegakkan diagnosis dan penatalaksanaan lebih lanjut, serta memberikan
informasi pada pasien.
Kesulitan diagnosis yang paling sering dialami adalah membedakan leukoplakia
dengan lichen planus non retikuler dan lesi lichenoid. Contohnya pada gambar 1.
Pembedaan diagnosis penting untuk tatalaksana pasien, yang terkait dengan
masalah potensi praganas leukoplakia dan pengobatan gejalanya, terutama jika
menggunakan steroid topikal dipertimbangkan. Pada kasus tertentu, biopsi bisa
membantu, tapi tetap ada kasus yang tidak bisa didiagnosis baik sebagai
leukoplakia atau lichen planus atau lesi lichenoid.

Tabel 1. Parameter dan kaitannya dengan proses penegakkan diagnosis oral

leukoplakia
Parameter Kaitan dengan diagnosis klinis leukoplakia
Usia Leukoplakia jarang terjadi pada dua dekade pertama usia
Jenis kelamin Tidak ada kaitan
Latar belakang Tidak ada kaitan, kecuali untuk diagnosis leukoedema yang
etnis terutama ditemukan pada orang kulit gelap.
Riwayat medis Riwayat medis penting untuk diagnosis beberapa penyakit
yang menyerupai leukoplakia seperti manifestasi oral
genodermatosis, sifilis, dan infeksi HIV
Pekerjaan Lesi menyerupai leukoplakia bisa terjadi pada pekerjaan
glassblower; tidak ada pekerjaan lain yang terkait dengan
diagnosis leukoplakia.
Kebiasaan Leukoplakia lebih sering terjadi pada pengguna tembakau;
menggunakan oleh karena itu parameter ini punya keterkaitan.
tembakau dan
yang setipe
Gejala Kebanyakan leukoplakia asimtomatis, namun bisa ada rasa
nyeri atau gatal.
Onset penyakit Kebanyakan, jika tidak semuanya, leukoplakia tumbuh
lambat, bisa dalam hitungan bulan atau tahun.
Perjalanan Leukoplakia merupakan penyakit yang stabil, tidak
penyakit menunjukkan kesembuhan atau eksaserbasi.
Ukuran Sebelumnya, definisi leukoplakia harus berukuran diameter
minimal 0,5 cm. dan sekarang syarat ini dihapuskan. Ukuran
tidak berkaitan dengan diagnosis klinis leukoplakia.
Warna Warna leukoplakia bervariasi dari mulai putih homogen
hingga campuran putih-merah dan ini adalah tanda khas
leukoplakia.
Tekstur Tekstur leukoplakia bisa bervariasi dari halus, berkerut hingga
seperti kutil/wartlike (verukosa).
Leukoplakia homogen tipis, tidak menunjukkan indurasi saat
palpasi;
Leukoplakia verukosa tebal, adanya indurasi saat palpasi sulit
diketahui.
Ulserasi adalah temuan tidak normal pada leukoplakia dan
bisa jadi indikasi keganasan.
Batas tepi; Bukan parameter relevan/berkaitan
berbatas jelas dan
tidak berbatas
jelas
Soliter vs Parameter ini tidak terlalu berkaitan/relevan
multiple
Letak dalam Leukoplakia bisa terjadi dimana saja di rongga mulut; jadi,
rongga mulut lokasi tidak berkaitan.

Aturan umumnya adalah tiap leukoplakia harus dibiopsi tanpa melihat ada atau
tidak ada gejala, subtype klinis (homogen atau nonhomogen), ukuran maupun
letaknya pada rongga mulut. Pada leukoplakia yang meluas, diperlukan biopsi
multipel (mapping). Kemungkinan dokter gigi tidak terlatih untuk melakukan
biopsi insisional maupun eksisional; untuk itu disarankan melakukan rujukan ke
spesialis untuk prosedur tersebut.
Kebijakan dalam perawatan, terutama pada leukoplakia yang asimtomatis menjadi
masalah yang masih diperdebatkan karena efektivitas perawatan bedah maupun
nonbedah masih dipertanyakan.

Pembahasan
Definisi leukoplakia saat ini dikatakan hanya merupakan lesi predominan
berwarna putih. Karenanya keakuratan diagnosis klinis sangat tergantung dari
kemampuan diagnosis. Penggunaan artificial intelligence di masa mendatang
mungkin bisa membantu klinisi dalam menentukan diagnosis klinis yang tepat
dari leukoplakia, seperti halnya diagnosis klinis melanoma pada kulit dengan
menggunakan gambar dermaskopik. Artificial intelligence yang dibuat pada
smartphone bisa menjadi alat yang berguna bagi dokter gigi untuk proses
diagnosis lesi putih mukosa oral.
Berbagai terminologi yang digunakan untuk menghubungkan berbagai lesi putih
mukosa rongga mulut ditunjukkan dalam tabel II, yang seringkali
membingungkan terutama bagi dokter/dokter gigi umum. Misalnya hairy
leukoplakia adalah penamaan yang salah karena lesi berbatas jelas, dan bukan
merupakan lesi berpotensi praganas, dan lesi tidak selalu tampak berambut secara
klinis.
Kategori yang disebut keratosis juga membingungkan.

Tabel 2. Lesi putih berbatas jelas, yang dibedakan dari diagnosis klinis oral
leukoplakia
Lesi/penyakit Kriteria diagnosis utama
Actinic cheilitis Pada actinic cheilitis di bibir bawah, perubahan yang
menyerupai leukoplakia bisa terjadi, kadang gambaran
klinis khas actinic cheilitis tidak jelas.
Aspririn burn Riwayat penggunaan tablet aspirin jangka panjang dan
(termasuk tipe lain agen kimia lainnya; tidak ada pembeda kriteriadiagnosis
chemical burn) klinis yang lain
Kandidiasis, Kadang ada lesi yang dipertanyakan, beberapa
pseudomembran menganggap lesi ini sebagai leukoplakia candida-
hiperplastik associated. Terutama terletak pada komisura dan dorsum
atau tepi lateral lidah. Beberapa menggunakan hasil
pengobatan antijamur untuk menegakkan diagnosis. Secara
klinis sulit dibedakan dari leukoplakia.
Bisa dikelupas dengan mudah.
Stomatitis kontakta Identifikasi dari penggunaan permen karet yang sering dan
Cinnamon-induced pasta gigi, atau produk lain yang mengandung kayu manis
konsentrasi tinggi. Onset/munculnya cepat. Tidak ada
aspek klinis sebagai pembeda. Biasanya disertai sensasi
terbakar atau nyeri.
Epithelial peeling Bisa dikelupas dengan mudah, sering terjadi karena
(shedding oral penggunaan pasta gigi tertentu.
mucosa)/ Jarang dilaporkan.
pengelupasan epitel
Genodermatosis
dengan perubahan
menyerupai oral
leukoplakia jinak
pada mukosa oral
Penyakit Darier- Lesi yang muncul perlahan pada kulit dan kuku; tidak ada
White kriteria klinis yang membedakan.
Diskeratosis Penyakit herediter yang muncul dengan hiperpigmentasi
kongenita kutan pada usia dekade pertama; lesi oral leukoplakia bisa
muncul setelahnya dan tidak ada kriteria klinis yang
membedakan.
Diagnosis tidak dengan pemeriksaan histopatologis.
Diskeratosis Genodermatosis yang sangat jarang; muncul di usia awal
intraepithelial, kehidupan. Menyerang mukosa oral dan konjungtiva.
benigna (jinak) Lesi oral menyerupai white sponge nevus tapi tidak ada
herediter perbedaan aspek klinik dengan leukoplakia.
Pachyonychia Genodermatosis yang jarang, ditandai dengan perubahan
kongenita kulit dan kuku di awal kehidupan.
Manifestasi oral terutama berupa perubahan verukosa,
seperti morsicatio, pada batas tepi lidah. Tidak ada aspek
pembeda.
White sponge nevus Usia muda; sering ada riwayat keluarga. Selalu tampak
bilateral dan berupa perubahan mukosa berwarna putih
berbentuk verukosa. Tidak ada aspek pembeda
Geographic tongue Hampir selalu mudah dikenali dari gambaran klinisnya.
Geographic tongue ektopik (disebut juga geographic
stomatitis) kadangkala susah dikenali.
Glassblower white Terjadinya pada glassblower (peniup kaca). Tidak ada
patch (bercak putih) aspek pembeda. Jarang dilaporkan.
Hairy leukoplakia Biasanya pada pasien yang terinfeksi HIV, tapi bisa juga
pada pasien lain dengan kondisi imunosupresi lainnya.
Hampir selalu muncul bilateral pada batas tepi lidah.
Aspek klinis bukan menjadi alat diagnosis.
Lesi keratotik Etiologi yang berbeda dan gambaran klinis bervariasi
(termasuk reversed tanpa aspek klinis pembeda.
smoking keratosis, reversed smoking keratosis dan tobacco pouch memiliki
friksional keratosis, potensi menjadi keganasan.
sanguinaria- Masih dipertanyakan untuk menentukan alveolar ridge
associated keratosis, keratosis dan friksional keratosis pada gingiva bukal
tobacco pouch merupakan kategori leukoplakia.
keratosis dan Sanguinaria-associated keratosis adalah lesi lain yang juga
keratosis yang tidak masih dipertanyakan, lesi ini terutama terletak di
diketahui) mukobukal fold anterior rahang atas.
Lesi yang Tidak ada aspek klinis pembeda. Lesi bisa hilang sewaktu-
disebabkan kontak waktu dalam kurun waktu 2-3 bulan setelah restorasi
anatomi langsung dibongkar; biopsi sebelum perawatan direkomendasikan
dengan mukosa oral terutama pada kasus adanya gejala untuk
jangka panjang mengesampingkan perubahan dysplasia atau malignan.
dengan restorasi Pada kasus yang menetap setelah penggantian restorasi
amalgam atau tipe dental, diagnosis leukoplakia atau lesi lichenoid tergantung
restorasi gigi lain; dari gambaran klinis.
sering disebut
sebagai lesi
lichenoid
Leukoedema Diagnosis klinis dari aspek seperti kain tipis (veil-like)
pada mukosa bukal, bilateral; bisa hilang saat diregangkan.
Timbulnya hampir selalu pada usia pertengahan, pada
orang kulit hitam
Lichen planus (tipe Kadang berkaitan dengan lesi kutan dan lesi mukosa di
non retikuler) dan luar rongga mulut. Hampir selalu bilateral.
lesi lichenoid, Beberapa subtype klinis lichen planus muncul bersamaan.
termasuk graft Tipe erosive/eritematous dan tipe plak secara morfologis
versus host disease dapat dibedakan dari leukoplakia.
kronis Penggunaan berat tembakau dapat menjadi alat diagnosis
leukoplakia.
Biopsi tidak selalu menjadi alat diagnosis.
Lichen sclerosis Gambaran atropik, seperti bekas luka; seringkali ada
keterlibatan kutan. Gambaran histopatologisnya khas.
Line alba Diagnosis klinis; hampir selalu bilateral pada garis oklusi.
Lupus eritematosus Hampir selalu ada keterlibatan kutan. Pada kasus tertentu,
lesi oral bisa didiagnosis berdasarkan aspek klinis saja.
Morsicatio Riwayat kebiasaan menggigit atau mengunyah. Aspek
klinis berupa bercak putih kekunungan, seringkali bilateral,
jarang terdiagnosis.
Papilloma dan lesi Aspek klinis; riwayat medis. Biopsi dapat membantu,
sejenis, misal termasuk adanya HPV
kondiloma
akuminata,
hyperplasia epitel
multifocal, veruka
vulgaris
Skin graft, misal Riwayat graft sebelumnya
setelah
vestibuloplasti
Smoker’s palate Biasanya didiagnosis secara klinis
(stomatitis nikotina)
Lesi Snuff dipper Lihat lesi keratosis (tobacco pouch keratosis)
Sifilis sekunder Riwayat medis; terlihat T. pallidum; serologis.
(mucous patch) Gambaran klinis bervariasi dari multipel “mucous patch”,
hingga yang sedikit trelihat yaitu lechenoid keputihan dan
perubahan seperti leukoplakia pada mukosa oral; gambaran
klinis lainnya berupa lesi merah multipel pada dorsal lidah
dan palatum.

Beberapa lesi seperti smoking keratosis dan tobacco pouch keratosis sangat jelas
berpotensi (pra)ganas tapi tidak selalu secara histopatologis ditandai dengan
(hiper)keratosis. Resiko transformasi menjadi keganasan pada lesi putih pada
lingir alveolar (alveolar ridge keratosis) dan gingiva bukal (frictional keratosis)
lebih rendah dari lesi yang sama pada tepi lidah atau dasar mulut. Tampak masih
dipertanyakan, untuk menghilangkan lesi-lesi tersebut dari kategori leukoplakia.
Dapat diketahui bahwa istilah leukoplakia untuk lesi dengan resiko rendah
menjadi keganasan adalah hal yang menarik dalam hal memberikan informasi
pada pasien.
Perbedaan antara leukoplakia dengan lichen planus non retikuler adalah hal paling
sulit dalam proses diagnosis. Secara teoritis, lesi-lesi tersebut dapat muncul
bersamaan dan bisa bertransformasi menjadi bentuk lain pada suatu waktu,
misalnya lichen planus menjadi leukoplakia.
Saran bahwa tiap leukoplakia harus dibiopsi menjadi hal yang dipertanyakan di
kalangan spsialis, tapi aman bagi dokter gigi umum.
gb 1. Lesi putih pada dorsum lidah yang secara klinis menunjukkan leukoplakia,
lichen planus tipe plak dan juga kandidiasis hiperplastik (a); hanya karena
kemunculan lesi lichen planus secara bersamaan di rongga mulut, ada
kecenderungan yang kuat lesi dimukosa bukal kanan dan kiri adalah lichen planus
tipe plak (tipe b dan c).

Saran
Pada kasus diagnosis klinis leukoplakia atau saat leukoplakia menjadi bagian dari
diagnosis banding, dokter/dokter gigi umum disarankan untuk merujuk pada
spesialis baik untuk diagnosis pasien atau tatalaksanan pasien lebih lanjut. Dan
juga informasi mengenai leukoplakia lebih baik diberikan oleh spesialis dari pada
dokter gigi umum yang jarang menemukan lesi tersebut.