FORMAT PENGKAJIAN ICU/ICCU

I. Pengkajian Sebelum Pasien dating ( Pre Arrival)

Nama Lengkap : Tn. Y
Tanggal : 17-08-1960
Tempat / Tanggal Lahir :
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Piliang
Pendidikan : SD
Pekerjaan :Petani
Lama Bekerja :
Alamat
Sumber Informasi
Nama : Tn. Y
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Matur, Agam
Tanda-tanda Vital :

II. Pengkajian segera (Quick Assessment)

A : Airway :
B : Breathing :
C : Circulation :
D : Drugs/Obat-obatan :
E : Equipment / alat :

III. Pengkajian lengkap (Comprehensive Assesment)

a. Status Kesehatan saat ini
Alasan kunjungan/keluhan utama :

Faktor Pencetus :

Lamanya Keluhan

Faktor yang memperberat

Upaya yang dilakukan untuk mengatasi

Diagnosa Medik :

b. Riwayat kesehatan yang lalu

Penyakit yang pernah dialami

Alergi :
Kebiasaan :
Obat-obatan yang digunakan

Pola Nutrisi
Berat Badan
Tinggi Badan
Frekuensi Makan
Jenis Makanan
Makanan yang disukai
Makanan yang tidak disukai
Nafsu makan dalam 6 bulan terakhir
Perubahan berat badan dalam 6 bulan terakhir

Pola eliminasi
Buang Air Besar
Frekuensi
Waktu
Warna
Konsistensi
Kesulitan

Buang Air Keci

Frekuensi
Warna
Kesulitan

Pola tidur dan Istirahat

Lama tidur
Waktu
Kesulitan dalam tidur

Pola aktivitas dan latihan

Kegiatan dalam pekerjaan
Olahraga rutin
Keluhan dalam beraktivitas

Pola Bekerja
Jenis pekerjaan
Lama bekerja
 Jadwal kerja
Jumlah jam kerja

c. Riwayat keluarga
Genogram dan penyakit yang dialami oleh anggota keluarga lain

d. Pengkajian sekunder
Kepala
Inspeksi / palpasi :
Keluhan

Mata :
Fungsi penglihatan
Ukuran pupil
Akomodasi
Konjungtiva
Sclera
Edema palpebra
Keluhan

Telinga :
Fungsi Pendengaran
Fungsi keseimbangan
Keluhan

Hidung dan Sinus

Inspeksi
Pembengkakan
Perdarahan
Keluhan

Mulut dan Tenggorokan

Inspeksi
Keadaan Gigi
Keadaan membrane mukosa
Kesulitan menelan

Leher
Inspeksi / palpasi
Auskultasi
Thorax
Inspeki
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Pola Ventilator

Auskultasi jantung
Gambaran EKG

Sirkulasi
Frekuensi nadi
Tekanan Darah
PA Sistolik
Suhu tubuh
Sianosis
Turgor

Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi
Jenis Diet
Nafsu makan
Pengeluaran NGT
Frekuensi BAB

Konsistensi Feses
Frekuensi BAK
Volume urin
Penggunaan kateter
Hematuria
Keluhan BAK
Keluhan system reproduksi

Ekstremitas
Inspeksi
Masa otot
Tonus otot
Kekakuan
Kejang
 e. Data laboratorium
f. Hasil Pemeriksaan Diagnostik lain
g. Pengobatan

IV. Pengkajian berkelanjutan

V. Daftar Kepustakaan

No Data Focus Etiologi Masalah

1. DS : - Etiologi??? Bersihan jalan napas
DO : tidak efektif
 produksi sputum ± Etiologi ??
 mengi / wheezing ? mengiritasi jalan
 RR : 12x/i napas

 Pola napas teratur

Hipersekresi lender +
inflamasi

Fungsi silia menurun

Produksi sekret
meningkat

Mukus kental

Bersihan jalan napas

tidak efektif

2. DO : - Gangguan ventilasi
 Pasien terpasang ETT spontan
 Ukuran ETT 7,5mm, jenis :
 single use
 pasien terpasang alat
ventilasi mekanik
- Mode : PC BIPAP
- FIO2/FLOW O2 : 50
- PC/PS : 10/10
- PEEP : 5
- VTi : 580
- MV : 698
- RR/RR : 12/12
- SPO2 : 97%
 PCO2 :

3. DS: - Etiologi ??? Gangguan pertukaran

DO: gas
 RR : 12 Perubahan volume
 SPO2 : 99.5 % sekuncup, preload
 Hasil AGD dan afterload serta
- PH : 7,458 kontraktilitas
- PO2 : 26,0
- PCO2 : 177,4 Pertukaran O2 dan
CO2 terganggu
- HC03 : 18,6

Hasil AGD abnormal

Gangguan pertukaran
gas
4. DS: - Malabsorbsi Ketidakseimbangan
DO: volume cairan
 Pasien terpasang IVFD 3 jalur
Tekanan osmotic
 IVFD jalur 1 terpasang di …
cairan :
  IVFD jalur 2 terpasang di … Hipereksresi cairan
cairan :
 IVFD jalur 3 terpasang di … Isi rongga usus
cairan
 Balance cairan :
Nafsu makan
 Dieuresis : menurun
 IWL :

Ketidakseimbangan
volume cairan

5. DS: - Resiko Perfusi

DO: Gastrointestinal tidak
 Pasien terpasang NGT efektif
 NGT dialirkan
 Out put NGT : 280
 DIET : MDF
 Distensi Abdomen (+)
 CRT : 3 detik
 BB :
6. DS: - Resiko Syok
DO:
 Pasien tampak
 RR :
 Urine Output :
 Tingkat kesadaran : DPO
 Akral teraba dingin
 Kulit tampak pucat
 HR :
 MAP :
 TD :
 SPO2 : 99.5 %
 HCO3 :
  PH :
 Na :
 Cl-:
 HGB :

7. DS: - Tumor rektalgrid Resiko tinggi Infeksi

DO:
 Leukosit : Tindakan colostomy
 Suhu :
 Bekas luka operasi berbau Terputusnya

 Drainase warna ? kontinuitas jaringan

 Volume drainase ?
 Sputum berwarna ? Adanya luka operasi

 Menggigil ?
- Jaringan kontak
dengan dunia luar

Media invasi kuman

ke jaringan

Resiko tinggi infeksi

AGD tanggal : 29-02-2020

PH : 7,476
PCO2 : 33,8 mmHg
PO2 : 141,4 mmHg
S02 : 99,2 %
Hct : 31%
HCO3 : 25,2 mmol