BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN
I. Biodata
A. Identitas Klien
Nama : An. A
Tempat tanggal lahir : Palupuh, 15-01-2013
Usia : 7 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Palupuh, Agam, Sumatera Barat
Tanggal Masuk : 16 Januari 2020
Tanggal Pengkajian :
Diagnosa Medik : Demam Tipoid

B. Identitas Orang Tua

1. Ayah
Nama : Tn. R
Usia : 30 Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Palupuh, Agam, Sumatera Barat

2. Ibu
Nama : Ny. R
Usia : 27 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Alamat : Palupuh, Agam, Sumatera Barat
 C. Identitas Saudara Kandung

No Nama Usia Jenis kelamin Keadaan sekarang

1 An. A 2,5 tahun Perempuan Sehat

II. Riwayat Kesehatan

A. Keluhan Utama
Deman naik turun semenjak 2 minggu sebelum masuk ke rumah
sakit.
B. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien masuk dari IGD diantar keruangan anak digendong oleh
ayahnya dengan keluhan demam sejak 6 hari yang lalu. Pasien batuk
kering sejak 4 hari yang lalu. Nafsu makan pasien menurun sejak
sakit dan pasien mengalami mual dan muntah sejak demam, dalam 1
hari frekuensi muntah pasien ± 3x/hari. BAB pasien encer, berampas
sejak 2 hari yang lalu. Pasien mengeluh perut sakit, kembung sejak 6
hari yang lalu. Pasien juga mengeluh nyeri sejak 2 hari yang lalu,
nyeri dirasakan di tenggorokan, persendian, dan saat menelan.

C. Riwayat Kesehatan Lalu

1. Prenatal Care
Ibu memeriksakan kehamilannya di rumah bidan dan klinik
dokter dengan keluhan awal-awal kehamilan yaitu mual dan
muntah setiap bangun tidur , badan terasa letih, nafsu makan
kurang, dokter menganjurkan agar banyak istirahat dan memakan
banyak buah dan sayur. Kebutuhan nutrisi ibu selama hamil
terpenuhi. Berat badan ibu selama hamil 68 kg. Golongan darah
ibu A dan golongan darah ayah O. Saat hamil ibu dapat imunisasi
TT.
2. Natal
Tempat ibu melahirkan : Padang
Jenis persalinan : Spontan
Penolong persalinan : Bidan
 Komplikasi setelah melahirkan : Tidak ada
3. Post Natal
Kondisi bayi : Normal, putih kemerahan
Anak saat lahir :Tidak ada kesulitan saat
lahir, anak langsung menangis
Berat Badan Lahir : 2700 gr
Tinggi Badan Lahir : 50 cm
4. Riwayat alergi : Tidak ada
5. Riwayat penyakit : Tidak ada
6. Riwayat Kecelakaan : Tidak ada

D. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang
mengalami penyakit yang sama dengan pasien.
Genogram

Keterangan :
: Perempuan : An. A
: Laki-laki :Tinggal serumah
: Hubungan pernikahan
III. Riwayat Imunisasi

No Jenis Immunisasi Waktu Pemberian Reaksi setelah

pemberian
1 BCG 1 bulan Demam
2 DPT I, II, III 2,3,4 bulan, - , - Demam
3 Polio I, II, III, IV 5,6,7,8 bulan, - , - Tidak ada
4 Campak 8 bulan Tidak ada
5 Hb 0, Hb 1, Hb 2 hari, - , - , -
Tidak ada
II, Hb III

IV. Riwayat Sosial

 Ibu pasien mengatakan bahwa pasien di asuh oleh kedua orang tuanya,
terkadang nenek An.A yang sering ikut menjaga pasien saat orang tua
pasien bekerja.
 Pembawaan pasien saat dirumah ceria dan anak yang aktif, namun
saat bertemu dengan orang baru An.A sedikit pemalu.
 Lingkungan rumah luas dan berada di dekat jalan raya, rumah ada
berventilasi dan ada jendela.
 Hubungan pasien dengan adiknya akrab.
V. Riwayat Tumbuh Kembang
A. Pertumbuhan Fisik
Berat Badan : 19 kg
Tinggi Badan : 105 cm
Waktu pertumbuhan gigi pertama : 6 bulan
B. Perkembangan Tiap Tahap
Usia anak saat
Telungkup : 4 bulan
Duduk : 8 bulan
Merangkak : 9 bulan
Berdiri : 11 bulan
Berjalan : 13 bulan
Bicara : 15 bulan
Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (DDST II)
 1. Kemandirian dan bergaul :
Ibu pasien mengatakan dalam bergaul anaknya lincah dan pasien
sudah bisa memakai bajunya sendiri.
2. Motoric Halus :
Ibu pasien mengatakan anaknya sudah bisa menulis angka dan
huruf dengan baik.
3. Kognitif dan bahasa
Ibu pasien mengatakan anaknya bisa memahami pembicaraan
yang sedang dibicarakan dengannya dan sehari-hari anaknya
menggunakan bahasa minang.
4. Motoric kasar
Ibu pasien mengatakan pasien bisa melompat dan berlari dengan
baik.

VI. Pengkajian Pola Fungsi Gordon

1. Persepsi Kesehatan dan manajemen kesehatan
Ibu pasien mengatakan anaknya lahir spontan atau normal. Selama
proses persalinan tidak ada komplikasi lain pada anak. Status
kesehatan anak baik dari lahir sampai sekarang. Ibu pasien rutin
membawa pasien ke puskesmas dan imunisasi. Orang tua pasien
sangat menjaga lingkungan sekitar anak bermain agar tidak beresiko
cidera.
2. Nutrisi Metabolik
Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya dari baru lahir sampai umur
2 tahun An.A minum ASI dan dengan tambahan MPASI, sereal, susu
formula, nasi tim. Saat ini pasien sudah makan nasi biasa.Pasien tidak
ada pantangan dalam makanan, nafsu makan dan minum menurun
selama sakit. pasien selalu memuntahkan makanan yang sudah
diberikan.

3. Pola Eliminasi
 Ibu pasien mengatakan BAB pasien normal dan tidak berdarah,
konsistensi lembek frekuensi BAB pasien sebanyak 1 kali/ hari, BAK
5-6 kali/ hari. Selama di rawat di rumah sakit frekuensi BAK pasien
selama sakit ± 800 cc/hari dan berwarna kuning dan pasien BAB
±5x/hari dengan konsistensi encer, berwarna kuing semenjak masuk
rumah sakit.
4. Aktivitas dan Pola Latihan
Ibu mengatakan sebelum sakit anak merupakan anak yang aktif
dan lincah , tetapi selama di rawat di rumah sakit pasien hanya
berbaring sepanjang hari di tempat tidur.
5. Pola Istirahat Tidur
Sebelum sakit pasien tidur lebih kurang 8-9 jam / hari, sedangkan
selama sakit pasien pada siang hari sering tidur siang dan pada malam
hari waktu tidur pasien sekitar 5-6 jam/hari.
6. Pola Kognitif – Persepsi
Pasien sudah bisa berbicara dan menjawab pertanyaan dengan
kalimat panjang, pasien juga sudah mampu mengerti setiap diajak
berbicara oleh orang tua.
7. Persepsi diri – pola konsep diri
Pasien sudah dapat mengenal nama sendiri, pasien juga sudah bisa
bergaul dengan teman-temannya..
8. Pola Peran – Hubungan
Interaksi antara orangtua dan anak baik, orangtua ada memeluk,
menyentuh, memanggil nama, berbicara dan kontak mata dengan
anak. Anak akan menangis jika ibu/ayahnya pergi dari sisinya.
9. Koping – pola toleransi stress
Pasien akan menangis jika ayahnya pergi dari sisinya. Anak merasa
cemas jika tidak ada ayah disampingnya.

10. Nilai – Pola Keyakinan

 Pasien beragama islam, orangtua mengatakan anaknya ada
diajarkan ayat-ayat pendek dan doa-doa seperti doa mau makan, doa
sebelum tidur.
VII. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Sedang
2. Kesadaran : Compos Mentis
3. Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 90/60 mmHg
Nadi : 110 x / menit
Suhu : 38.1 oc
Pernapasan : 48 x/ menit
4. SpO2 : 96
5. Berat Badan : 19 kg
6. Tinggi Badan :
7. Kepala
Inspeksi :Simetris , distribusi rambut merata, rambut
tampak hitam dan kepala tampak bersih.
Palpasi :Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan,
tekstur rambut halus.
8. Muka
Inspeksi : Pasien tampak tidak ada oedema, tidak ada
sianosis
9. Mata
Inspeksi :Sklera putih, bentuk simetris, pupil isokor,
mata cekung (+), bereaksi terhadap cahaya,
konjungtiva anemis.
10. Hidung
Inspeksi : Tidak ada deformitas, tidak ada
pembengkakan tidak ada polip, tidak ada
perdarahan, tidak ada secret, pernapasan
cuping hidung
11. Telinga
 Inspeksi : Simetris, tidak ada serumen, tidak ada
peradangan, tidak ada perdarahan, fungsi
pendengaran baik.
12. Mulut
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, membrane
mukosa bibir kering, tidak ada perdarahan
gusi, tidak ada stomatitis, tidak ada karies
gigi, lidah bersih
13. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid,
trakea simetris.
14. Thorax
Paru-paru
Inspeksi :Bentuk dada normal, gerakan dinding dada
simetris, retraksi dinding dada (+),
penggunaan otot bantu napas (+), nafas
cepat 40x/menit
Auskultasi : tidak ada ronkhi, wheezing
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
Perkusi : suara nafas vesikuler
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Auskultasi : Reguler
Bunyi Jantung 1 tunggal (lup)
Bunyi Jantung II tunggal (dup)
Tidak ada bunyi tambahan .
Palpasi :Iktus kordis teraba pada ICS V linea
midclavicularis dextra
Perkusi : Bunyi dullness
Batas atas : ICS II, batas bawah ICS V,
Batas kiri : ICS V midklavikula sinistra,
Batas kanan : ICS IV midsternalis dextra
 15. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada luka, tidak ada distensi
Palpasi : Nyeri tekan di kuadaran kiri atas
Perkusi : Thympani
Auskultasi : Bising Usus (+) ; 12 x/menit
16. Genitalia dan Anus : Tidak ada peradangan, tidak ada iritasi
17. Ekstremitas : Tidak ada kelainan bentuk, tidak ada
pembengkakan, akral hangat, CRT 3 detik,
turgor kulit sedang
VIII. Test Diagnostik
 Pemeriksaan darah tanggal 16-01-2020
HGB : 10,8 g/dL Nilai normal : 12.0 – 14.0
RBC : 4.07 106/Ul : 4.0 – 5.0
HCT : 27,9 % : 37.0 – 43.0
WBC : 43,23 103/Ul : 5.0 – 10.0
PLT : 363 103/uL : 150 - 400
 Analisis pemeriksaan Serologi – imunologi tanggal 20-01-2020
Salmonella IgM : (+) 6, rentang (4-10)
 Pemeriksaan Urinalisa tanggal 30-12-2019
Warna : kuning tua
Kekeruhan : (+)
Epitel : (+)
Kristal : Amorf Urat (+)
Bilirubin : (+)
Urobilinogen : normal
Ph : 5,5
Bj : 1.025

IX. Pemeriksaan penunjang

- Rontgen Thorax PA dan LAT
Kesan : Pleuropneumonia dextra susp efusi pleura
X. Terapi yang Diberikan
 Resep Obat Non Parenteral
 Nistatin : 4 x 0,8 mL
 Cetrizine syr : 1 x 10 mg
 Paracetamol : 3 x 200 mg
 Ranitidin : 2 x 40 mg
 Resep Obat Parenteral
 Inj Paracetamol : 3 x 250 mg
 Inj Ranitidine : 2 x 20 mg
 Inj Ceftriaxone :1 x 2 gr
 Cairan intra vena
 Inf KAEN IB : 45 cc/jam

XI. Analisa Data

Analisa Data Etiologi Masalah

Ds : Bakteri salmonella Pola nafas tidak

 Keluarga masuk ke rongga efektif
mengatakan pleura
anaknya susah
bernafas karena Peradangan
batuk permukaan pleura
 Keluarga
mengatakan Permeabilitas
anaknya batuk membrane pleura
kering sejak 4 hari
sebelum masuk
Akumulasi cairan
rumah sakit
dalam pleura
Do :

 Pasien tampak Penurunan

ekspansi paru
 sesak
 Pasien tampak Pola napas tidak
batuk efektif
 Retraksi dinding
dada (+)
 Nadi :120x/ menit
 Suhu : 38.9 oc
 Pernapasan : 48 x/
menit

Ds : Bakteri masuk Hipertermi

 Keluarga dalam aliran darah
mengatakan
anaknya demam
inflamasi
sudah sejak 2
minggu sebelum
masuk rumah bakteri
sakit.
mengeluarkan
 Keluarga
mengatakan endotoksin
anaknya deman
naik turun. termoregulator di
 Keluarga
hipotalamus
mengatakan
anaknya terganggu
berkeringat
Do :
Hipertermi
 Klien tampak
gelisah
 Akral teraba
hangat
 Pasien tampak
berkeringat
 Kulit pasien teraba
panas
 Tubuh pasien
tampak kemerahan
 Nadi :120x/ menit
  Suhu : 38.9 oc

Ds : Bakteri salmonella Nyeri akut

 Keluarga thypi
mengatakan perut
anaknya sakit dan
Bakteri masuk ke
kembung
 Keluarga pembuluh darah
mengatakan
persendian dan
Proses inflamasi
tenggorakan anak
sakit terutama saat
menelan Mengaktifkan
 P : keluarga mediator kimia
mengatakan nyeri
(histamin dan
perut sejak 6 hari
yang lalu bradikinin)
 Q : nyeri seperti
ditusuk-tusuk
distensi abdomen,
 R : perut bagian
kiri atas nyeri epigastrik,
 S : skala nyeri 6 mekanisme
 T : nyeri terus- patologis
menerus
Do :
 Pasien tampak nyeri akut
meringis
 Pasien tampak
memegang area
yang sakit
 TD : 90/60 mmHg
 N: 110 x / menit
 RR : 40 x/ menit

Ds : Bakteri salmonella ketidakseimbangan

 Keluarga thypi nutrisi kurang dari
mengatakan kebutuhan tubuh
anaknya tidak mau
masuk lewat
makan semenjak 5
makan ke saluran
 hari sebelum pencernaan
masuk rumah sakit.
 Keluarga
sistem pencernaan
mengatakan
anaknya mual. terganggu
 Keluarga
mengatakan
hiperperistaltik
anaknya muntah
semenjak 5 hari
sebelum masuk anoreksia, mual,
rumah sakit. muntah
 Keluarga
mengatakan
anaknya muntah Resiko
berisi apa yang ketidakseimbanga
dimakan.
n nutrisi kurang
 Keluarga
mengatakan dari kebutuhan
anaknya dalam 1 tubuh
hari muntah ada
3X.
Do :
 Pasien tampak
lemah dan letih
 Pasien tampak
pucat
 Konjungtiva
subanemis
 Mukosa bibir
kering
 Porsi makan habis
1-2 sendok
 BB sebelum sakit :
21 kg
 BB sekarang : 19
kg
 HGB : 10 g/dL

XII. Diagnosa Keperawatan

 1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi
paru
2. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi
3. Nyeri akut berhubungan dengan proses inflamasi
4. Ketidakseimbangan nutrisi berhubungan dengan intake yang tidak
adekuat

XIII. Intervensi Keperawatan

Diagnosa SLKI SIKI

Pola napas tidak Kriteria Hasil : Pemantauan Respirasi

efektif - pola nafas membaik Observasi
berhubungan  Monitor pola napas
dengan penurunan  Monitor kemampuan
ekspansi paru batuk efektif
 Monitor adanya
produksi sputum
 Monitor adanya
sumbatan jalan napas
 Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru
 Auskultasi bunyi napas
 Monitor saturasi
oksigen
 Monitor hasil x-ray
thorax
Terapeutik
 Atur interval waktu
pemantauan
respirasi sesuai
kondisi pasien
 Dokumentasikan
hasil pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan
prosedur
pemantauan
 Manajemen Jalan Napas
Observasi
 Monitor pola napas
 Monitor bunyi
napas tambahan
 Monitor sputum
Terapeutik
 Posisikan semi-
Fowler atau Fowler
 Berikan minum
hangat
 Berikan oksigen,
jika perlu
Edukasi
 Ajarkan teknik
batuk efektif
Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran, jika
perlu.

Hipertermi Kriteria Hasil :

berhubungan Manajemen Hipertermi
- Menggigil, kulit
dengan proses Observasi
infeksi merah, kejang  Monitor tanda-tanda
menurun vital
- Pucat, takikardi,  Monitor intake dan
output cairan
takipnea bradikardi
 Monitor komplikasi
menurun akibat demam
- Hipoksia menurun Terapeutik
 Tutupi badan dengan
- Suhu tubuh
selimut atau pakaian
membaik tipis
- Suhu kulit membaik  Berikan oksigen jika
perlu
Edukasi
 Anjurkan tirah baring
 Anjurkan
memperbanyak minum
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
 cairan dan elektrolit
intravena, jika perlu
 Kolaborasi pemberian
antipiretik dan
antibiotic

Nyeri Akut b.d Kriteria Hasil : Manajemen Nyeri

proses inflamasi Observasi
- Melaporkan
 Identifikasi lokasi,
nyeri terkontrol karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
- Kemampuan
intensitas nyeri
mengenal  Indetifikasi skala
nyeri
penyebab nyeri
 Indetifikasi respon
nyeri non verbal
 Indetifikasi
pengaruh nyeri
terhadap kualitas
hidup
 Monitor efek
samping
penggunaan
analgentik
Terapeutik
 Berikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa
nyeri
 Kontrol lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri
 Fasilitasi istirahat
tidur
Edukasi
 Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
 Jelaskan strategi
meredakan nyeri
 Anjurkan
menggunakan
analgetik secara
tepat
 Ajarkan teknik
 nonfarmakologis
untuk mengurangi
nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian analgetik
jika perlu

Ketidakseimbangan Kriteria Hasil Manajemen Nutrisi

nutrisi kurang dari Observasi
- Asupan gizi
kebutuhan tubuh  Monitor terjadinya
cukup kecenderungan
penurunan dan
- Asupan cairan
kenaikan berat
terpenuhi badan
 Monitor kalori dan
- Asupan
asupan makanan
makanan  Tentukan status gizi
pasien dan
terpenuhi
kemampuan pasien
untuk memenuhi
kebutuhan gizi.
 Tentukan jumlah
kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan.
 Monitor intake atau
asupan cairan secara
tepat
 Monitor berat badan
sesuai secara rutin
Terapeutik
 Berikan dukungan
terhadap
peningkatan berat
badan dan perilaku
yang meningkatkan
berat badan
Edukasi
 Ajarkan
pasien/keluarga
tentang konsep
nutrisi yang baik
Kolaborasi
 Kolaborasi untuk
mengembangkan
rencana perawatan
dengan melibatkan
klien dan orang-
orang terdekat
dengan tepat.
 XIV. Implementasi Keperawatan

Tangga Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf

l

20-01- Pola napas  Memonitor pola S:

2020 tidak napas
efektif  Memonitor  Keluarga mengatakan
kemampuan anaknya susah bernafas
batuk efektif
karena batuk
 Memonitor
adanya produksi  Keluarga mengatakan
sputum anaknya batuk kering
 Memonitor sejak 4 hari sebelum
adanya
sumbatan jalan masuk rumah sakit
napas
O:
 Menjelaskan
tujuan dan
 Pasien tampak sesak
prosedur
pemantauan  Pasien tampak batuk
 Memposisikan  Retraksi dinding dada
semi-Fowler (+)
atau Fowler  Nadi :120x/ menit
 Memberikan  Suhu : 38.9 oc
oksigen, bila
 Pernapasan : 48 x/
perlu
menit

A:
Masalah pola napas tidak
efektif belum teratasi
P:
- Memonitor pola napas
- Memonitor
kemampuan batuk
efektif
- Memonitor adanya
produksi sputum
- Memonitor adanya
sumbatan jalan napas
- Menjelaskan tujuan
 dan prosedur
pemantauan
- Memposisikan semi-
Fowler atau Fowler

hipertermi  Memonitor tanda- S:

tanda vital
 Keluarga mengatakan
 Memonitor intake
anaknya demam sudah
dan output cairan
sejak 2 minggu
 Menutupi badan
sebelum masuk rumah
dengan selimut
sakit.
atau pakaian tipis
 Keluarga mengatakan
 Menganjurkan
anaknya deman naik
memperbanyak
turun.
minum
 Keluarga mengatakan
 Mengkolaborasika
anaknya berkeringat
n pemberian cairan
O:
dan elektrolit
intravena, jika  Klien tampak gelisah
perlu  Akral teraba hangat
 Mengkolaborasika  Pasien tampak
n pemberian berkeringat
antipiretik dan  Kulit pasien teraba
antibiotic panas
 Tubuh pasien tampak
kemerahan
 Nadi :120x/ menit
 Suhu : 38.9 oc

A : Masalah hipertermi belum

teratasi

P:

 Memonitor tanda-tanda
vital
 Memonitor intake dan
output cairan
 Menutupi badan dengan
selimut atau pakaian tipis
 Menganjurkan
memperbanyak minum
  Mengkolaborasikan
pemberian cairan dan
elektrolit intravena, jika
perlu
 Mengkolaborasikan
pemberian antipiretik dan
antibiotic

Nyeri akut  Mengidentifikas S :

ikan lokasi,
karakteristik,  Keluarga mengatakan
durasi, perut anaknya sakit dan
frekuensi, kembung
kualitas,  Keluarga mengatakan
intensitas nyeri
persendian dan
 Memberikan
teknik non tenggorakan anak sakit
farmakologis terutama saat menelan
untuk  P : keluarga
mengurangi mengatakan nyeri perut
rasa nyeri : sejak 6 hari yang lalu
teknik napas
 Q : nyeri seperti
dalam
 Mengontrol ditusuk-tusuk
lingkungan  R : perut bagian kiri
yang atas
memperberat  S : skala nyeri 6
rasa nyeri  T : nyeri terus-menerus
 Memfasilitasi
istirahat tidur
O:
 Mengkolaborasi
kan pemberian  Pasien tampak meringis
analgetik, jika  Pasien tampak
perlu memegang area yang
sakit
 TD : 90/60 mmHg
 N: 110 x / menit
 RR : 40 x/ menit

A:

Masalah nyeri akut belum

teratasi
 P:

 Mengidentifikasikan
lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas
nyeri
 Memberikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri :
teknik napas dalam
 Mengontrol lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri
 Memfasilitasi istirahat
tidur
 Mengkolaborasikan
pemberian analgetik,
jika perlu

Ketidaksei  Memonitor S:
mbangan intake atau
nutrisi asupan cairan  Keluarga mengatakan
kurang secara tepat anaknya tidak mau
dari  Memonitor makan semenjak 5 hari
kebutuhan berat badan sebelum masuk rumah
tubuh sesuai secara sakit.
rutin
 Keluarga mengatakan
 Memberikan
dukungan anaknya mual.
terhadap  Keluarga mengatakan
peningkatan anaknya muntah
berat badan dan semenjak 5 hari
perilaku yang sebelum masuk rumah
meningkatkan
sakit.
berat badan
 Mengajarkan  Keluarga mengatakan
pasien/keluarga anaknya muntah berisi
tentang konsep apa yang dimakan.
nutrisi yang  Keluarga mengatakan
baik anaknya dalam 1 hari
 Mengkolaborasi muntah ada 3X.
untuk
O:
mengembangka
n rencana  Pasien tampak lemah
 perawatan dan letih
dengan  Pasien tampak pucat
melibatkan  Konjungtiva subanemis
klien dan
orang-orang  Mukosa bibir kering
terdekat dengan  Porsi makan habis 1-2
tepat. sendok
 BB sebelum sakit : 21
kg
 BB sekarang : 19 kg
 HGB : 10 g/dL

A: Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
belum teratasi

P:
 Memonitor intake atau
asupan cairan secara
tepat
 Memonitor berat badan
sesuai secara rutin
 Memberikan dukungan
terhadap peningkatan
berat badan dan
perilaku yang
meningkatkan berat
badan
 Mengajarkan
pasien/keluarga tentang
konsep nutrisi yang
baik
 Mengkolaborasi untuk
mengembangkan
rencana perawatan
dengan melibatkan
klien dan orang-
orang terdekat dengan
tepat.

21-01- Pola napas  Memonitor pola S:

tidak napas
2020
efektif  Memonitor  Keluarga mengatakan
kemampuan anaknya masih susah
 batuk efektif bernafas karena batuk
 Memonitor  Keluarga mengatakan
adanya produksi
anaknya masih batuk
sputum
 Memonitor kering
adanya
sumbatan jalan O :
napas
 Menjelaskan  Pasien tampak sesak
tujuan dan  Pasien tampak batuk
prosedur
 Retraksi dinding dada
pemantauan
(+)
 Memposisikan
 Nadi :95 x/ menit
semi-Fowler
 Suhu : 38.3 oc
atau Fowler
 Pernapasan : 44 x/
 Memberikan
menit
oksigen, bila
perlu A:
Masalah pola napas tidak
efektif belum teratasi
P:
- Memonitor pola napas
- Memonitor
kemampuan batuk
efektif
- Memonitor adanya
produksi sputum
- Memonitor adanya
sumbatan jalan napas
- Menjelaskan tujuan
dan prosedur
pemantauan
- Memposisikan semi-
Fowler atau Fowler

hipertermi  Memonitor tanda- S:

tanda vital
 Keluarga mengatakan
 Memonitor intake
anaknya masih
dan output cairan
demam.
 Menutupi badan
 dengan selimut  Keluarga mengatakan
atau pakaian tipis demam anaknya naik
 Menganjurkan turun.
memperbanyak  Keluarga mengatakan
minum anaknya masih sering
 Mengkolaborasika berkeringat
n pemberian cairan O:
dan elektrolit  Klien tampak gelisah
intravena, jika
 Akral teraba hangat
perlu
 Pasien tampak
 Mengkolaborasika
berkeringat
n pemberian
 Kulit pasien teraba
antipiretik dan
panas
antibiotic
 Tubuh pasien tampak
kemerahan
 Nadi :120x/ menit
 Suhu : 38.3 oc

A : Masalah hipertermi belum

teratasi

P:

 Memonitor tanda-tanda
vital
 Memonitor intake dan
output cairan
 Menutupi badan dengan
selimut atau pakaian tipis
 Menganjurkan
memperbanyak minum
 Mengkolaborasikan
pemberian cairan dan
elektrolit intravena, jika
perlu
 Mengkolaborasikan
pemberian antipiretik dan
antibiotic

Nyeri akut  Mengidentifikas S :

ikan lokasi,
 Keluarga mengatakan
 karakteristik, bahwa anaknya masih
durasi, mengeluh sakit perut
frekuensi,  P : keluarga
kualitas,
mengatakan anaknya
intensitas nyeri
 Memberikan mengalami nyeri perut
teknik non  Q : nyeri seperti
farmakologis ditusuk-tusuk
untuk  R : perut bagian kiri
mengurangi atas
rasa nyeri :
 S : skala nyeri 5
teknik napas
dalam  T : nyeri terus-menerus
 Mengontrol
lingkungan O:
yang  Pasien tampak meringis
memperberat  Pasien tampak
rasa nyeri
memegang area yang
 Memfasilitasi
istirahat tidur sakit
 Mengkolaborasi  TD : 100/60 mmHg
kan pemberian  N: 95 x / menit
analgetik, jika  RR : 44 x/ menit
perlu
A:

Masalah nyeri akut belum

teratasi

P:

 Mengidentifikasikan
lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas
nyeri
 Memberikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri :
teknik napas dalam
 Mengontrol lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri
 Memfasilitasi istirahat
tidur
 Mengkolaborasikan
pemberian analgetik,
jika perlu
Ketidaksei  Memonitor S:
mbangan intake atau
nutrisi asupan cairan  Keluarga mengatakan
kurang secara tepat nafsu makan anak
dari  Memonitor masih kurang
kebutuhan berat badan  Keluarga mengatakan
tubuh sesuai secara
anaknya mual.
rutin
 Memberikan  Keluarga mengatakan
dukungan anaknya masih muntah
terhadap  Keluarga mengatakan
peningkatan anaknya muntah berisi
berat badan dan apa yang dimakan.
perilaku yang
 Keluarga mengatakan
meningkatkan
berat badan anaknya dalam 1 hari
 Mengajarkan muntah ada 2x
pasien/keluarga O:
tentang konsep  Pasien tampak lemah
nutrisi yang dan letih
baik
 Pasien tampak pucat
 Mengkolaborasi
untuk  Konjungtiva subanemis
mengembangka  Mukosa bibir kering
n rencana  Porsi makan habis 2
perawatan sendok
dengan  BB sekarang : 18,5 kg
melibatkan
klien dan  HGB : 10 g/dL
orang-orang
terdekat dengan A: Ketidakseimbangan nutrisi
tepat. kurang dari kebutuhan tubuh
belum teratasi

P:
 Memonitor intake atau
asupan cairan secara
tepat
 Memonitor berat badan
sesuai secara rutin
 Memberikan dukungan
terhadap peningkatan
berat badan dan
perilaku yang
 meningkatkan berat
badan
 Mengajarkan
pasien/keluarga tentang
konsep nutrisi yang
baik
 Mengkolaborasi untuk
mengembangkan
rencana perawatan
dengan melibatkan
klien dan orang-
orang terdekat dengan
tepat.

Pola napas  Memonitor pola S:

tidak napas
efektif  Memonitor  Keluarga mengatakan
kemampuan anaknya masih susah
batuk efektif
bernafas karena batuk
 Memonitor
adanya produksi  Keluarga mengatakan
sputum anaknya masih batuk
 Memonitor kering
adanya
sumbatan jalan O :
napas
 Menjelaskan  Pasien tampak sesak
tujuan dan
 Pasien tampak batuk
prosedur
pemantauan  Retraksi dinding dada
 Memposisikan (+)
semi-Fowler  Nadi :90 x/ menit
atau Fowler  Suhu : 37.8 oc
Memberikan  Pernapasan : 40 x/
oksigen, bila menit
perlu
A:
Masalah pola napas tidak
efektif belum teratasi
P:
- Memonitor pola napas
 - Memonitor
kemampuan batuk
efektif
- Memonitor adanya
produksi sputum
- Memonitor adanya
sumbatan jalan napas
- Menjelaskan tujuan
dan prosedur
pemantauan
- Memposisikan semi-
Fowler atau Fowler

hipertermi  Memonitor tanda- S:

tanda vital
 Keluarga mengatakan
 Memonitor intake
badan anak maih terasa
dan output cairan
hangat
 Menutupi badan
 Keluarga mengatakan
dengan selimut
anaknya masih sering
atau pakaian tipis
berkeringat
 Menganjurkan
O:
memperbanyak
minum  Klien tampak gelisah
 Mengkolaborasika  Akral teraba hangat
n pemberian cairan  Pasien tampak
dan elektrolit berkeringat
intravena, jika  Kulit pasien teraba
perlu panas
 Mengkolaborasika  Nadi :90x/ menit
n pemberian  Suhu : 37.8 oc
antipiretik dan
antibiotic A : Masalah hipertermi
teratasi sebagian

P:

 Memonitor tanda-tanda
vital
 Memonitor intake dan
output cairan
 Menutupi badan dengan
selimut atau pakaian tipis
  Menganjurkan
memperbanyak minum
 Mengkolaborasikan
pemberian cairan dan
elektrolit intravena, jika
perlu
 Mengkolaborasikan
pemberian antipiretik dan
antibiotic

 Mengidentifikas S :
ikan lokasi,
karakteristik,  Keluarga mengatakan
durasi, bahwa anaknya masih
frekuensi, mengeluh sakit perut
kualitas,  P : keluarga
intensitas nyeri
mengatakan anaknya
 Memberikan
teknik non mengalami nyeri perut
farmakologis  Q : nyeri seperti
untuk ditusuk-tusuk
mengurangi  R : perut bagian kiri
rasa nyeri : atas
teknik napas
 S : skala nyeri 4
dalam
 Mengontrol  T : nyeri terus-menerus
lingkungan
yang O:
memperberat  Pasien tampak meringis
rasa nyeri
 Pasien tampak
 Memfasilitasi
memegang area yang
istirahat tidur
 Mengkolaborasi sakit
kan pemberian  TD : 90/60 mmHg
analgetik, jika  N: 90 x / menit
perlu  RR : 40 x/ menit
 Skala nyeri : 4

A:

Masalah nyeri akut teratasi

sebagian

P:
  Mengidentifikasikan
lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas
nyeri
 Memberikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri :
teknik napas dalam
 Mengontrol lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri
 Memfasilitasi istirahat
tidur
 Mengkolaborasikan
pemberian analgetik,
jika perlu

 Memonitor S:
intake atau
asupan cairan  Keluarga mengatakan
secara tepat nafsu makan anak
 Memonitor masih kurang
berat badan  Keluarga mengatakan
sesuai secara
anaknya mual.
rutin
 Memberikan  Keluarga mengatakan
dukungan anaknya masih muntah
terhadap  Keluarga mengatakan
peningkatan anaknya muntah berisi
berat badan dan apa yang dimakan.
perilaku yang
 Keluarga mengatakan
meningkatkan
berat badan anaknya dalam 1 hari
 Mengajarkan muntah ada 2x
pasien/keluarga O :
tentang konsep  Pasien tampak lemah
nutrisi yang dan letih
baik
 Pasien tampak pucat
 Mengkolaborasi
untuk  Konjungtiva subanemis
mengembangka  Mukosa bibir kering
n rencana  Porsi makan habis 2
perawatan sendok
dengan  BB sekarang : 19 kg
melibatkan
klien dan
orang-orang
terdekat dengan A: Ketidakseimbangan nutrisi
tepat. kurang dari kebutuhan tubuh
belum teratasi

P:
 Memonitor intake atau
asupan cairan secara
tepat
 Memonitor berat badan
sesuai secara rutin
 Memberikan dukungan
terhadap peningkatan
berat badan dan
perilaku yang
meningkatkan berat
badan
 Mengajarkan
pasien/keluarga tentang
konsep nutrisi yang
baik
 Mengkolaborasi untuk
mengembangkan
rencana perawatan
dengan melibatkan
klien dan orang-
orang terdekat dengan
tepat.