Demak, ….

Oktober 2016
Perihal : Permohoan dispensasi

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Demak
u.p. Kasi Pendidikan Madrasah

Assalamu’alaikum wr. wb.

Berdasarkan surat Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Demak Nomor: B-

85711/Kk.11.21/2/PP.00/09/2016 tanggal 30 September 2016 tentang Penjelasan dan
Penyesuaian tentang Cetak SKBK dan SKMT melalui SIMPATIKA, perkenankanlah dengan
hormat dengan ini melaporkan bahwa saya

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
NUPTK :
No. peserta sertifikasi :
Mapel sesuai sertifikat :
Satminkal
Beban kerja JTM : - ………………………….. : …. JTM
- ………………………….. : …. JTM
Tugas tambahan : - ………………………….. : …. JTM
(di satminkal) - …………………………. : …. JTM
Total : …. JTM

telah sesuai dengan PMA 103 Tahun 2015 dan SK Dirjen Pendis Kemenag RI Nomor: 1952
Tahun 2016 dan layak mendapat tunjangan profesi sebagaimana mestinya, namun menurut
system SIMPATIKA dinyatakan TIDAK LAYAK karena :

 Belum selesai verval NRG namun memiliki SK Dirjen tentang Penetapan NRG sebelumnya

Sehubungan dengan hal tersebut, mohon kiranya dapat diberikan dispensasi supaya
menjadi status LAYAK dan dapat diproses lebih lanjut. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini
kami lampirkan:
1. Foto kopi sertifikat pendidik
2. Cetak S29a lengkap dengan lampirannya
3. Cetak screen shoot analisa tunjangan
4. SK Pembagian tugas mengajar, dan jadwal mengajar (menunjukkan)

Demikian atas perhatian dan perkenannya kami sampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum wr.wb.

Mengetahui
Kepala RA/MI/MTs/MA *) Pemohon

……………………………… …………………….

Telah diverifikasi admin kabupaten an. Kepala

Memenuhi syarat / Tidak memenuhi syarat *) Kasi Pendidikan Madrasah
Tanggal :

Muhamad Abdul Azis Juair