Pedoman Green-top No.

45
Oktober 2015
Halaman 2
Pedoman Green-top RCOG No. 45
© Royal College of Obstetricians dan Gynaecologists
2 dari 31

Kelahiran Sesudah Kelahiran Cesar Sebelumnya

Ini adalah edisi kedua dari pedoman ini. Edisi pertama diterbitkan pada 2007 dengan judul yang
sama. 1
Ringkasan rekomendasi eksekutif
Jadwal perawatan antenatal
Apa jadwal perawatan antenatal yang disarankan untuk wanita hamil dengan operasi caesar
sebelumnya
pengiriman?
Implementasi kelahiran melalui vagina setelah persalinan sesar sebelumnya (VBAC) versus
ulangan elektif
Daftar operasi caesar (ERCS) atau jalur perawatan klinis dianjurkan untuk memfasilitasi yang
terbaik
praktik dalam konseling antenatal, pengambilan keputusan bersama dan dokumentasi. [ Baru
2015 ]
Kesesuaian untuk VBAC yang direncanakan
Wanita mana yang paling cocok untuk memiliki VBAC yang direncanakan?
VBAC yang direncanakan sesuai untuk dan dapat ditawarkan kepada mayoritas wanita
dengan wanita lajang
kehamilan presentasi cephalic pada 37 +0 minggu atau lebih yang memiliki satu sebelumnya
lebih rendah
segmen persalinan sesar, dengan atau tanpa riwayat kelahiran vagina sebelumnya.
Apa kontraindikasi untuk VBAC?
VBAC yang direncanakan merupakan kontraindikasi pada wanita dengan ruptur uterus
sebelumnya atau bekas luka sesar klasik
dan pada wanita yang memiliki kontraindikasi absolut lain untuk kelahiran vagina yang
berlaku terlepas dari
ada atau tidaknya bekas luka (mis. plasenta previa mayor).
Pada wanita dengan bekas luka uterus yang rumit, kehati-hatian harus dilakukan dan
keputusan harus diambil
dibuat berdasarkan kasus per kasus oleh dokter kandungan senior dengan akses ke detail
operasi sebelumnya.
Bisakah wanita dengan dua atau lebih operasi sesar sebelumnya ditawarkan VBAC terencana?
Wanita yang pernah menjalani dua atau lebih kelahiran caesar segmen bawah sebelumnya
dapat ditawari VBAC
setelah konseling oleh dokter kandungan senior. Ini harus mencakup risiko ruptur uteri dan
morbiditas ibu, dan kemungkinan individu keberhasilan VBAC (misalnya diberikan riwayat
sebelumnya)
persalinan pervaginam). Buruh harus dilakukan di pusat dengan keahlian dan bantuan yang
sesuai
pengiriman segera dengan operasi. [ Baru 2015 ]
Faktor-faktor apa yang dikaitkan dengan peningkatan risiko ruptur uteri pada wanita yang menjalani
VBAC?
Penilaian individual tentang kesesuaian untuk VBAC harus dilakukan pada wanita dengan
faktor
yang meningkatkan risiko pecahnya uterus.
Konseling antenatal
Apa tujuan keseluruhan konseling antenatal?
Konseling antenatal wanita dengan kelahiran sesar sebelumnya harus didokumentasikan
catatan.
Keputusan akhir untuk cara kelahiran harus disetujui oleh wanita dan anggota
tim bersalin sebelum tanggal persalinan yang diharapkan / direncanakan.
Ketika tanggal untuk ERCS sedang diatur, rencana untuk acara persalinan dimulai sebelum
dijadwalkan
tanggal harus didokumentasikan dalam catatan.

Halaman 3
Pedoman Green-top RCOG No. 45
© Royal College of Obstetricians dan Gynaecologists
3 dari 31
Penggunaan rutin daftar periksa VBAC selama konseling antenatal harus dipertimbangkan
akan memastikan persetujuan dan pengambilan keputusan bersama pada wanita yang
menjalani VBAC. [ Baru 2015 ]
Selebaran informasi pasien harus disediakan dengan konsultasi.
Apa risiko dan manfaat VBAC terencana versus ERCS dari usia kehamilan 39 +0 minggu?
Wanita harus disadarkan bahwa VBAC yang berhasil memiliki komplikasi paling sedikit dan
karenanya
peluang keberhasilan atau kegagalan VBAC adalah pertimbangan penting ketika memilih
mode
pengiriman.
Wanita harus dibuat sadar bahwa risiko terbesar dari hasil yang merugikan terjadi dalam uji
coba VBAC
mengakibatkan pengiriman caesar darurat.
Wanita harus diberitahu bahwa VBAC yang direncanakan dikaitkan dengan sekitar 1 dalam
200 (0,5%)
risiko ruptur uteri.
Wanita harus diberi tahu bahwa risiko absolut terkait kematian perinatal terkait kelahiran
VBAC sangat rendah dan sebanding dengan risiko untuk wanita nulipara dalam persalinan.
Wanita harus diberi tahu bahwa ERCS dikaitkan dengan peningkatan kecil risiko plasenta
praevia dan / atau accreta pada kehamilan di masa depan dan adhesi panggul mempersulit
masa depan
operasi abdominopelvic.
Risiko kematian perinatal dengan ERCS sangat rendah, tetapi ada peningkatan kecil pada
neonatal
morbiditas pernapasan saat ERCS dilakukan sebelum usia kehamilan 39 +0 minggu. Risiko
pernapasan
morbiditas dapat dikurangi dengan pemberian kortikosteroid antenatal sebelum operasi.
Apa kemungkinan keberhasilan VBAC?
Wanita harus diberitahu bahwa tingkat keberhasilan VBAC yang direncanakan adalah 72-
75%.
Faktor-faktor apa yang menentukan kemungkinan individual keberhasilan VBAC?
Wanita dengan satu atau lebih kelahiran vagina sebelumnya harus diberi tahu bahwa
persalinan pervaginam sebelumnya,
khususnya VBAC sebelumnya, adalah satu-satunya prediktor terbaik untuk VBAC yang sukses
dan dikaitkan dengan a
tingkat keberhasilan VBAC yang direncanakan sebesar 85-90%. Persalinan pervaginam
sebelumnya juga berhubungan secara independen
dengan pengurangan risiko pecahnya uterus.
Manajemen intrapartum dari VBAC yang direncanakan
Pengaturan pengiriman apa yang sesuai untuk melakukan VBAC yang direncanakan?
Wanita harus diberitahu bahwa VBAC yang direncanakan harus dilakukan dengan staf yang
sesuai dan
ruang persalinan yang dilengkapi dengan perawatan intrapartum dan pemantauan
berkelanjutan dengan sumber daya yang tersedia
untuk pelahiran caesar segera dan resusitasi neonatal lanjut.
Wanita dengan persalinan yang tidak direncanakan dan riwayat persalinan sesar sebelumnya
harus memiliki a
diskusi dengan dokter kandungan yang berpengalaman untuk menentukan kelayakan
VBAC. [ Baru 2015 ]
Analgesia epidural tidak dikontraindikasikan dalam VBAC yang direncanakan, meskipun
kebutuhan meningkat
untuk menghilangkan rasa sakit saat persalinan harus meningkatkan kesadaran akan
kemungkinan pecahnya uterus yang akan terjadi.
Wanita harus disarankan untuk melakukan pemantauan janin elektronik terus menerus selama
VBAC yang direncanakan, dimulai pada awal kontraksi uterus yang teratur.
Bagaimana seharusnya wanita dengan kelahiran sesar sebelumnya disarankan dalam kaitannya
dengan induksi atau augmentasi
persalinan?

Halaman 4
Pedoman Green-top RCOG No. 45
© Royal College of Obstetricians dan Gynaecologists
4 dari 31
Wanita harus diberi tahu tentang peningkatan risiko dua hingga tiga kali lipat dari ruptur uteri
dan sekitarnya
1,5 kali lipat peningkatan risiko persalinan sesar pada induksi dan / atau peningkatan
persalinan dibandingkan dengan
persalinan VBAC spontan.
Seorang dokter kandungan senior harus mendiskusikan hal berikut dengan wanita tersebut:
keputusan untuk menginduksi persalinan,
metode induksi yang diusulkan, keputusan untuk menambah persalinan dengan oksitosin,
interval waktu
untuk pemeriksaan vagina serial dan parameter kemajuan yang dipilih yang mengharuskan
menghentikan VBAC.
Dokter harus menyadari bahwa induksi persalinan menggunakan metode mekanis (amniotomi
atau
Foley catheter) dikaitkan dengan risiko lebih rendahnya kerusakan bekas luka dibandingkan
dengan penggunaan induksi
prostaglandin.
Merencanakan dan melakukan ERCS
Elemen apa yang terlibat dalam perawatan perioperatif, intraoperatif, dan pasca operasi untuk ERCS?
Persalinan ERCS harus dilakukan setelah usia kehamilan 39 +0 minggu.
Antibiotik harus diberikan sebelum membuat sayatan kulit pada wanita yang menjalani ERCS.
[ Baru 2015 ]
Semua wanita yang menjalani ERCS harus menerima tromboprofilaksis sesuai dengan RCOG
yang ada
pedoman. [ Baru 2015 ]
Pengenalan awal plasenta previa, mengadopsi pendekatan multidisiplin dan persetujuan
adalah pertimbangan penting dalam manajemen wanita dengan plasenta previa dan
sebelumnya
pengiriman caesar. [ Baru 2015 ]
Bagaimana seharusnya wanita dalam keadaan khusus dirawat?
Dokter harus menyadari bahwa ada ketidakpastian tentang keamanan dan kemanjuran yang
direncanakan
VBAC pada kehamilan dipersulit dengan post-tanggal, kehamilan kembar, makrosomia janin,
antepartum
lahir mati atau usia ibu 40 tahun atau lebih. Oleh karena itu, pendekatan yang hati-hati
disarankan jika VBAC
dipertimbangkan dalam keadaan seperti itu.
Wanita yang prematur dan mempertimbangkan pilihan untuk melahirkan setelah melahirkan
sesar sebelumnya
harus diinformasikan bahwa VBAC preterm yang direncanakan memiliki tingkat keberhasilan
yang serupa dengan VBAC yang direncanakan tetapi
dengan risiko pecah rahim yang lebih rendah.
1. Tujuan dan ruang lingkup
Tujuan pedoman ini adalah untuk memberikan informasi berbasis bukti untuk menginformasikan
antenatal dan
perawatan intrapartum ibu hamil yang pernah menjalani persalinan sesar sebelumnya, dengan opsi
untuk
persalinan yang direncanakan melalui persalinan pervaginam setelah persalinan sesar sebelumnya
(VBAC) atau ulangan elektif
operasi caesar (ERCS).
2. Pengantar dan latar belakang epidemiologi
Ada perdebatan terus menerus tentang menentukan tingkat kelahiran sesar yang dapat diterima dan
berapa banyak
mencapai hasil ibu dan bayi yang optimal. Tingkat persalinan sesar secara keseluruhan di Inggris
untuk 2012–
2013 adalah 25,5% 2 ; sebagian besar adalah kelahiran darurat (14,8%) daripada elektif (10,7%)
kelahiran caesar.
Tingkat pengiriman caesar untuk Wales, 3 Irlandia Utara 4 dan Skotlandia 5 pada 2012-2013 adalah
27,5%, 29,8%
dan 27,3% masing-masing. Oleh karena itu, konseling wanita untuk dan mengelola kelahiran setelah
melahirkan adalah
masalah penting.

Halaman 5
Pedoman Green-top RCOG No. 45
© Royal College of Obstetricians dan Gynaecologists
5 dari 31
Ada konsensus (Institut Nasional untuk Kesehatan dan Perawatan Excellence [BAGUS], 6 Royal
College of
Ahli Obstetri dan Ginekologi [RCOG], 1 American College of Obstetricians and Gynaecologists
[ACOG] /
National Institutes of Health [NIH] 7–9 ) yang merencanakan VBAC adalah pilihan yang aman secara
klinis bagi mayoritas
wanita dengan persalinan Caesar segmen bawah tunggal sebelumnya. Strategi semacam itu juga
didukung oleh
pemodelan ekonomi kesehatan 6,10 dan juga paling tidak akan membatasi peningkatan persalinan sesar
tingkat dan morbiditas ibu terkait dengan beberapa operasi caesar. 11–15 Panduan ini menyediakan
rekomendasi berbasis bukti tentang praktik terbaik untuk manajemen antenatal dan intrapartum
wanita yang menjalani VBAC dan ERC yang direncanakan. Istilah yang digunakan dalam pedoman
ini didefinisikan dalam Lampiran I.
3. Identifikasi dan penilaian bukti
Pedoman ini dikembangkan sesuai dengan metodologi standar untuk memproduksi RCOG Green-top
Pedoman MEDLINE, PubMed, semua Ulasan Pengobatan Berbasis Bukti (EBM) (Cochrane Central
Register
dari Controlled Trials, Cochrane Database of Systematic Reviews, Metodologi Register, ACP Journal
Club, Database Abstrak Tinjauan Efek [DARE], database Penilaian Teknologi Kesehatan
[HTA], Bersalin dan Perawatan Bayi), EMBASE dan Trip dicari untuk kontrol acak yang relevan
uji coba, tinjauan sistematis, meta-analisis, dan studi kohort. Pencarian dibatasi untuk artikel
diterbitkan antara 2003 dan Februari 2015. Kata-kata pencarian termasuk 'VBAC', 'TOLAC',
'kelahiran vaginal
setelah caesar ',' caesar sebelumnya ',' caesar sebelumnya 'dan semua Judul Subyek Medis yang
relevan (MeSH)
ketentuan Pedoman ini menilai kualitas bukti dan menentukan kekuatan rekomendasi
sesuai dengan kriteria Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
4. Studi yang teridentifikasi dan keterbatasan data
Publikasi terkemuka dalam 10 tahun terakhir telah memasukkan ulasan sistematis berbasis
bukti, 9,16,17 klinis
pedoman dari Inggris (RCOG 2007 1 dan NICE 2011 6 ) dan Amerika Serikat (ACOG 2010 7 ;
Konsensus NIH 2010
laporan 8 ) dan sebuah studi oleh Institut Nasional Kesehatan Anak dan Pembangunan Manusia AS
(NICHD, 2004;
17 898 VBAC yang direncanakan, 15 801 ERCS yang direncanakan pada 37 +0 –41 +0 minggu
kehamilan 18 ). Atribut penting
dari studi NICHD 18 termasuk ukuran sampel yang besar, penetapan kasus prospektif yang ketat dan
pelaporan
hasil menurut VBAC yang direncanakan dan keputusan antenatal ERCS yang direncanakan daripada
diamati
mode pengiriman. Banyak dari studi terbaru bervariasi dalam hal penentuan kriteria dan hasil mereka.
Ini termasuk uji coba kohort preferensi pasien multisenter Australia (2012; 1237 VBAC yang
direncanakan,
1108 ERCS yang direncanakan pada 38 +0 –39 +0 minggu kehamilan), 19 studi kasus-kontrol nasional
Inggris (2012-2013;
Sistem Pengawasan Obstetri Inggris) 12,13,20 dan Skotlandia (2013), 21 Australia (2010) 22 dan Belanda
(2009) 23
studi berbasis populasi. Yang penting, meskipun ERCS yang direncanakan direkomendasikan untuk
dilakukan dari
39 +0 minggu kehamilan, 6 sebagian besar studi telah melaporkan hasil ERCS untuk pengiriman yang
telah terjadi
antara 37 +0 dan 40 +0 minggu kehamilan.
5. Jadwal perawatan antenatal
5.1 Apa jadwal perawatan antenatal yang disarankan untuk wanita hamil dengan
sebelumnya
pengiriman caesar?
Dianjurkan untuk mengimplementasikan VBAC versus ERCS atau jalur perawatan klinis
memfasilitasi praktik terbaik dalam konseling antenatal, pengambilan keputusan bersama, dan
dokumentasi.
Jadwal perawatan antenatal harus sesuai dengan yang direkomendasikan oleh antenatal NICE
pedoman perawatan, 24 dengan ulasan spesifik seperti yang ditunjukkan pada Lampiran II dan
III. BAGUS 25 jalur
juga dapat digunakan sebagai panduan ketika merencanakan jalur perawatan klinis lokal yang sesuai.
Dalam sebagian besar kasus, konseling untuk cara persalinan dapat dilakukan oleh anggota
tim bersalin segera setelah USG midtrimester wanita, dengan asumsi bahwa ada

Halaman 6
Pedoman Green-top RCOG No. 45
© Royal College of Obstetricians dan Gynaecologists
6 dari 31
tidak ada kontraindikasi untuk VBAC yang direncanakan. Seorang dokter kandungan harus dilibatkan
dalam kegiatan apa pun
situasi berikut: wanita itu memiliki kontraindikasi yang menghalangi VBAC, dia
Karena tidak yakin cara pengirimannya, ia secara spesifik meminta ERCS, ia memerlukan induksi
persalinan (misalnya kehamilan lebih dari 41 +0 minggu) atau ia mengalami kehamilan spesifik
komplikasi (misalnya pre-eklampsia, presentasi bokong, pembatasan pertumbuhan janin,
makrosomia).
Setelah konseling awal, beberapa kasus yang lebih kompleks mungkin memerlukan dukungan
senior. Umumnya,
keputusan mengenai cara persalinan harus diselesaikan pada usia kehamilan 36 +0 minggu. Memiliki
selebaran informasi pasien berbasis bukti yang terstruktur dengan baik yang mencantumkan poin-poin
penting, termasuk
probabilitas wanita memiliki VBAC yang sukses, kemungkinan akan meningkatkan pengambilan
keputusan berdasarkan informasi
proses pembuatan pada mode kelahiran setelah melahirkan sesar 26 (lihat Lampiran IV).
Penggunaan klinik antenatal spesialis yang dirancang untuk memandu dan mendukung wanita melalui
informasi
proses pengambilan keputusan tentang cara kelahiran setelah persalinan caesar primer telah
ditemukan
untuk meningkatkan tingkat upaya VBAC di Australia. 27
6. Kesesuaian untuk VBAC yang direncanakan
6.1 Wanita mana yang paling cocok untuk memiliki VBAC yang direncanakan?
VBAC yang direncanakan sesuai untuk dan dapat ditawarkan kepada mayoritas wanita
dengan wanita lajang
kehamilan presentasi cephalic pada 37 +0 minggu atau lebih yang memiliki satu sebelumnya
lebih rendah
segmen persalinan sesar, dengan atau tanpa riwayat kelahiran vagina sebelumnya.
Ada konsensus, yang didukung oleh tinjauan sistematis berbasis bukti 9,16,17 dan klinis
pedoman, 1,6–8 yang direncanakan VBAC adalah cara pengiriman yang aman dan sesuai untuk
mayoritas
ibu hamil dengan satu segmen sebelumnya operasi caesar sebelumnya.
Namun, tinjauan catatan kelahiran sesar sebelumnya dan kehamilan saat ini dianjurkan
untuk mengidentifikasi kontraindikasi untuk VBAC.
6.2 Apa saja kontraindikasi untuk VBAC?
VBAC yang direncanakan merupakan kontraindikasi pada wanita dengan ruptur uterus
sebelumnya atau bekas luka sesar klasik
dan pada wanita yang memiliki kontraindikasi absolut lain untuk kelahiran vagina yang
berlaku terlepas dari
ada atau tidaknya bekas luka (mis. plasenta previa mayor).
Pada wanita dengan bekas luka uterus yang rumit, kehati-hatian harus dilakukan dan
keputusan harus diambil
dibuat berdasarkan kasus per kasus oleh dokter kandungan senior dengan akses ke detail
operasi sebelumnya.
Wanita dengan faktor-faktor risiko berikut ini dianggap berisiko lebih tinggi untuk ibu dan / atau yang
merugikan
hasil perinatal sebagai konsekuensi dari VBAC.
Ruptur uterus sebelumnya
Berdasarkan data observasi terbatas, 28-30 wanita yang pernah mengalami rahim sebelumnya
ruptur dilaporkan memiliki risiko lebih tinggi (5% atau lebih tinggi) dari ruptur uterus berulang
tenaga kerja. Oleh karena itu ruptur uteri sebelumnya dianggap sebagai kontraindikasi untuk VBAC.
Jenis sayatan uterus sebelumnya
Berdasarkan data observasi terbatas, 31,32 tidak ada bukti yang cukup untuk mendukung keselamatan
VBAC pada wanita dengan insisi T atau J terbalik sebelumnya, insisi uterus vertikal rendah atau
ekstensi uterus yang tidak disengaja yang signifikan pada saat sesar primer; karenanya hati-hati
harus dilakukan pada wanita ini dan keputusan harus dibuat oleh dokter kandungan senior
berdasarkan kasus per kasus. VBAC dikontraindikasikan pada wanita dengan operasi caesar klasik
sebelumnya
pelahiran karena risiko tinggi pecahnya uterus. 33
 Halaman 7
Pedoman Green-top RCOG No. 45
© Royal College of Obstetricians dan Gynaecologists
7 dari 31
Operasi uterus sebelumnya
Meskipun operasi rahim sebelumnya tidak dalam ruang lingkup pedoman ini, ada ketidakpastian
apakah wanita yang telah menjalani miomektomi laparoskopi atau perut, khususnya
di mana rongga rahim telah dilanggar, berada pada peningkatan risiko ruptur uterus. 34–41 Uterine
ruptur setelah reseksi histeroskopi septum uteri dianggap komplikasi yang jarang. 42,43
Mengingat ketidakpastian ini, wanita yang telah menjalani operasi rahim seperti itu harus
dipertimbangkan
memiliki risiko melahirkan setidaknya setara dengan VBAC dan dikelola dengan cara yang sama
dalam persalinan.
Placenta previa
Derajat utama plasenta previa (dan beberapa kasus plasenta previa minor atau parsial)
adalah kontraindikasi untuk persalinan pervaginam, termasuk VBAC (lihat RCOG Green-top
Guideline
No. 27). 44 Tinjauan sistematis melaporkan bahwa wanita dengan satu, dua, atau tiga atau lebih
sebelumnya
kelahiran sesar mengalami risiko plasenta previa 1%, 1,7%, atau 2,8% di
kehamilan berikutnya, 9 sesuai dengan temuan studi populasi Inggris baru-baru ini dan
meta-analisis. 45 Plasenta akreta terjadi pada 11-14% wanita dengan plasenta previa dan satu wanita
sebelumnya
pelahiran sesar dan pada 23–40% wanita dengan plasenta previa dan dua sesar sebelumnya
pengiriman. Pada wanita dengan plasenta previa dan lima atau lebih kelahiran sesar sebelumnya,
kejadian plasenta akreta hingga 67%. 9 Mengingat asosiasi ini, RCOG dan NICE
telah menghasilkan rekomendasi untuk wanita dengan persalinan sesar sebelumnya yang bisa
ditemukan di RCOG Green-top Guideline No. 27 44 dan pedoman NICE. 6
6.3 Dapatkah wanita dengan dua atau lebih operasi sesar sebelumnya ditawarkan VBAC
terencana?
Wanita yang pernah menjalani dua atau lebih kelahiran caesar segmen bawah sebelumnya
dapat ditawari VBAC
setelah konseling oleh dokter kandungan senior. Ini harus mencakup risiko ruptur uteri dan
morbiditas ibu, dan kemungkinan individu keberhasilan VBAC (misalnya diberikan riwayat
sebelumnya)
persalinan pervaginam). Buruh harus dilakukan di pusat dengan keahlian dan bantuan yang
sesuai
pengiriman segera dengan operasi.
Analisis multivariat dari studi NICHD menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan
dalam tingkat ruptur uteri di VBAC dengan dua atau lebih kelahiran caesar sebelumnya (9/975,
92/10.000) dibandingkan dengan satu kelahiran caesar sebelumnya (115/16 915, 68/10 000). 46 Ini
Temuan ini sesuai dengan penelitian observasional lainnya, yang, secara keseluruhan, menunjukkan
tingkat yang sama
Keberhasilan VBAC dengan dua kelahiran sesar sebelumnya (tingkat keberhasilan VBAC sebesar 62-
75%) dan lajang
kelahiran sesar sebelumnya. 47–50. Perlu dicatat bahwa lebih dari separuh wanita dengan dua wanita
sebelumnya
kelahiran caesar juga memiliki kelahiran vagina sebelumnya dan 40% memiliki VBAC sebelumnya.
Karenanya, kehati-hatian harus diterapkan ketika mengekstrapolasi data ini kepada wanita yang tidak
memiliki data sebelumnya
persalinan pervaginam.
Sebuah tinjauan sistematis 51 telah menyarankan bahwa wanita dengan dua kelahiran sesar
sebelumnya
yang mempertimbangkan VBAC harus dikonseling tentang tingkat keberhasilan (71,1%), uterus
tingkat ruptur (1,36%) dan morbiditas ibu sebanding dengan kelahiran sesar berulang
pilihan. Tingkat histerektomi (56/10 000 dibandingkan dengan 19/10 000) dan transfusi
(1,99% dibandingkan dengan 1,21%) meningkat pada wanita yang menjalani VBAC setelah dua
sebelumnya
kelahiran caesar dibandingkan dengan satu kelahiran caesar sebelumnya. Karena itu, asalkan
wanita tersebut telah diinformasikan sepenuhnya oleh dokter kandungan senior tentang peningkatan
risiko dan a
analisis risiko individual yang komprehensif telah dilakukan untuk indikasi dan
sifat dari pengiriman caesar sebelumnya, maka VBAC yang direncanakan dapat didukung pada
wanita
dengan dua atau lebih kelahiran caesar segmen sebelumnya.
Wanita yang mencari banyak (misalnya tiga atau lebih) kehamilan di masa depan harus dikonseling
bahwa memilih ERCS dapat menyebabkan risiko bedah yang lebih besar untuk kehamilan di masa
depan

Halaman 8
Pedoman Green-top RCOG No. 45
© Royal College of Obstetricians dan Gynaecologists
8 dari 31
(khususnya plasenta previa, plasenta akreta, dan histerektomi) yang berhubungan dengan ERCS
berulang
pengiriman 11–13,44,52,53 dan karenanya pertimbangan yang lebih besar harus diberikan pada upaya
VBAC.
6.4 Faktor-faktor apa yang dikaitkan dengan peningkatan risiko ruptur uteri pada wanita
menjalani VBAC?
Penilaian individual tentang kesesuaian untuk VBAC harus dilakukan pada wanita dengan
faktor
yang meningkatkan risiko pecahnya uterus.
Faktor-faktor yang berpotensi meningkatkan risiko ruptur uteri termasuk interval antar kelahiran yang
singkat
(kurang dari 12 bulan sejak persalinan terakhir), kehamilan setelah tanggal, usia ibu 40 tahun atau
lebih lanjut, obesitas, skor Bishop prelabour yang lebih rendah, makrosomia dan penurunan
ultrasonografi
ketebalan miometrium segmen bawah. 20,22,23,54-57 Sebuah studi retrospektif baru-baru ini 58 melibatkan
3176
pasien mengevaluasi keamanan wanita yang menjalani VBAC dengan interval antar kelahiran yang
singkat.
Studi ini menyimpulkan bahwa interval antar-persalinan pendek (kurang dari 12 bulan) bukan
merupakan faktor risiko
untuk komplikasi besar seperti ruptur uteri dan kematian ibu, tetapi untuk prematur
pengiriman. Data lebih lanjut diperlukan sebelum keamanan pendekatan semacam itu dapat
dikonfirmasi.
Ada ketidakpastian dalam cara menggabungkan pengetahuan ini dalam konseling antenatal dan
oleh karena itu kehadiran faktor-faktor risiko ini tidak mengkontraindikasikan VBAC. Namun
demikian
faktor-faktor dapat dipertimbangkan selama proses pengambilan keputusan, terutama jika
mempertimbangkan
induksi atau augmentasi persalinan VBAC (lihat bagian 8.2).
Sebuah meta-analisis terbaru 59 menyatakan bahwa pengukuran segmen uterus lebih rendah (LUS)
ketebalan antenatal pada wanita dengan persalinan sesar sebelumnya dapat digunakan untuk
memprediksi
terjadinya defek uterus (dehiscence atau ruptur parut) pada wanita yang menjalani
VBAC. Menurut penelitian, ketebalan miometrium (ketebalan minimum atasnya)
rongga amnion pada tingkat bekas luka uterus) dengan ukuran 2,1–4,0 mm memberikan kekuatan
nilai prediktif negatif untuk terjadinya cacat rahim selama VBAC, sedangkan a
cut-off ketebalan miometrium antara 0,6 dan 2,0 mm memberikan prediksi positif yang kuat
nilai untuk terjadinya defek uterus. Namun, penelitian ini tidak dapat mendefinisikan LUS yang ideal
nilai cut-off ketebalan dapat digunakan dalam praktik klinis. Meta-analisis ini memberikan dukungan
untuk
penggunaan pengukuran LUS antenatal dalam prediksi defek uterus pada wanita yang menjalani
VBAC; Namun, penerapan klinis perlu dinilai dalam studi observasional prospektif
menggunakan metode pengukuran standar.
7. Konseling antenatal
7.1 Apa tujuan keseluruhan konseling antenatal?
Konseling antenatal wanita dengan kelahiran sesar sebelumnya harus didokumentasikan
catatan.
Keputusan akhir untuk cara kelahiran harus disetujui oleh wanita dan anggota
tim bersalin sebelum tanggal persalinan yang diharapkan / direncanakan.
Ketika tanggal untuk ERCS sedang diatur, rencana untuk acara persalinan dimulai sebelum
dijadwalkan
tanggal harus didokumentasikan dalam catatan.
Penggunaan rutin daftar periksa VBAC selama konseling antenatal harus dipertimbangkan
akan memastikan persetujuan dan pengambilan keputusan bersama pada wanita yang
menjalani VBAC.
Selebaran informasi pasien harus disediakan dengan konsultasi.

Halaman 9
Pedoman Green-top RCOG No. 45
© Royal College of Obstetricians dan Gynaecologists
9 dari 31
Idealnya, diskusi harus disesuaikan dengan keadaan medis wanita tersebut dan
mempertimbangkannya
peluang individu untuk keberhasilan VBAC dan preferensi reproduksi masa depan. Konseling
antenatal
proses harus didokumentasikan dalam catatan medis. Jika memungkinkan, hasil dari wanita yang
memberi
kelahiran saat aterm (37 +0 –42 +0 minggu kehamilan) harus digunakan untuk keperluan konseling
antenatal dan
digunakan di seluruh panduan ini. Hingga 10% wanita yang dijadwalkan untuk ERCS masuk ke
persalinan sebelumnya
39 +0 minggu, adalah praktik yang baik untuk membahas dan mendokumentasikan rencana pengiriman
jika persalinan dimulai sebelum
tanggal yang dijadwalkan.
Percobaan klinis telah menunjukkan alat bantu keputusan, literatur informasi pasien spesifik dan
'VBAC
daftar periksa, yang mencakup informasi seperti itu, dapat memfasilitasi proses pengambilan
keputusan
dengan menurunkan konflik keputusan, meningkatkan tingkat pengetahuan, meningkatkan kepuasan
dan
meningkatkan persepsi telah membuat pilihan yang tepat. 60–66
Dokumentasi proses konseling (misalnya, menggunakan daftar periksa VBAC standar atau
jalur perawatan klinis) dan pemberian brosur informasi pasien 67 direkomendasikan. 60–62,68
Contoh daftar periksa disediakan dalam Lampiran IV.
7.2 Apa risiko dan manfaat dari VBAC yang direncanakan versus ERC dari 39  +0 minggu
kehamilan?
Wanita harus disadarkan bahwa VBAC yang berhasil memiliki komplikasi paling sedikit dan
karenanya
peluang keberhasilan atau kegagalan VBAC adalah pertimbangan penting ketika memilih
mode
pengiriman.
Wanita harus dibuat sadar bahwa risiko terbesar dari hasil yang merugikan terjadi dalam uji
coba VBAC
mengakibatkan pengiriman caesar darurat.
Wanita harus diberitahu bahwa VBAC yang direncanakan dikaitkan dengan sekitar 1 dalam
200 (0,5%)
risiko ruptur uteri.
Wanita harus diberi tahu bahwa risiko absolut terkait kematian perinatal terkait kelahiran
VBAC sangat rendah dan sebanding dengan risiko untuk wanita nulipara dalam persalinan.
Wanita harus diberi tahu bahwa ERCS dikaitkan dengan peningkatan kecil risiko plasenta
praevia dan / atau accreta pada kehamilan di masa depan dan adhesi panggul mempersulit
masa depan
operasi abdominopelvic.
Risiko kematian perinatal dengan ERCS sangat rendah, tetapi ada peningkatan kecil pada
neonatal
morbiditas pernapasan saat ERCS dilakukan sebelum usia kehamilan 39 +0 minggu. Risiko
morbiditas pernapasan dapat dikurangi dengan pemberian kortikosteroid antenatal sebelum
operasi.
Risiko ibu dan janin dari VBAC dan ERCS terencana dari usia kehamilan 39 +0 dirangkum
pada Tabel 1.
Direncanakan hasil ibu yang merugikan VBAC
Ruptur uterus
Studi NICHD 18 menunjukkan bahwa VBAC yang direncanakan, dibandingkan dengan ERCS,
memiliki risiko lebih tinggi
ruptur uteri (0,7% berbanding 0%). Badan Penelitian dan Kualitas Kesehatan AS (AHRQ)
meta-analisis dan penelitian dari Inggris, Australia dan Irlandia melaporkan ruptur uteri VBAC
risiko masing-masing 0,5%, 9 0,2%, 20 0,33% 22 dan 0,2% 73 . Tingkat ruptur uteri berbeda sesuai
apakah persalinan VBAC spontan (0,15-0,4%), diinduksi (0,54-1,4%) atau ditambah
(0,9–1,91%) 18,20,22 (Lampiran V). Dalam studi kohort di Inggris, dua wanita dengan ruptur uteri
meninggal
(fatality case rupture uterus 1,3%, 95% CI 0,2-4,5%). 20-

Halaman 10
Pedoman Green-top RCOG No. 45
© Royal College of Obstetricians dan Gynaecologists
10 dari 31
Tabel 1. Risiko dan manfaat memilih VBAC versus ERC dari usia kehamilan 39 +0 minggu
VBAC yang direncanakan
ERC dari 39 +0 minggu
Hasil maternal
• 72-75% peluang VBAC yang berhasil. Jika
sukses, tinggal di rumah sakit lebih pendek dan pemulihan.
• Mampu merencanakan tanggal pengiriman yang diketahui di pilih
pasien. Namun ini dapat berubah berdasarkan
tentang keadaan di sekitar ibu
dan kesejahteraan janin pada periode antenatal.
• Kira-kira 0,5% risiko pecahnya parut uterus.
Jika terjadi, berhubungan dengan morbiditas ibu
dan morbiditas / mortalitas janin.
• Secara virtual menghindari risiko pecahnya uterus
(risiko aktual sangat rendah: kurang dari
0,02%).
• Pemulihan lebih lama.
• Mengurangi risiko prolaps organ panggul
dan inkontinensia urin sebagai perbandingan
dengan jumlah kelahiran vagina (dosis–
efek respon) setidaknya dalam jangka pendek. 69
• Opsi untuk sterilisasi jika kesuburan tidak
lebih lama diinginkan. Bukti menunjukkan bahwa
tingkat penyesalan lebih tinggi dan bahwa kegagalan
tingkat dari sterilisasi yang terkait dengan
kehamilan mungkin lebih tinggi dari pada yang
prosedur interval. Jika sterilisasi harus dilakukan
dilakukan bersamaan dengan operasi caesar
penyampaian, konseling dan kesepakatan
seharusnya diberikan minimal 2 minggu
sebelum prosedur. 70
• Meningkatkan kemungkinan kelahiran vaginal di masa depan.
• Kehamilan di masa depan - kemungkinan membutuhkan
pelahiran sesar, peningkatan risiko
plasenta previa / akreta dan adhesi
dengan pengiriman caesar berturut-turut /
operasi perut.
• Risiko cedera sfingter anal pada wanita
menjalani VBAC adalah 5% dan berat lahir
peramal terkuat dari ini. Tingkat
pengiriman instrumental juga meningkat hingga
39%. 71
• Risiko kematian ibu dengan VBAC yang direncanakan
4/100 000 (95% CI 1/100 000 hingga 16/100 000). 9
• Risiko kematian ibu dengan ERCS dari
13/100 000 (95% CI 4/100 000 untuk
42/100 000). 9
Hasil bayi
• Risiko morbiditas pernapasan transien 2–3%.
• Risiko morbiditas pernapasan transien
4–5% (risiko 6% jika pengiriman dilakukan di 38
bukannya 39 minggu). Risiko berkurang
dengan kortikosteroid antenatal, tetapi ada
kekhawatiran tentang potensi jangka panjang
dampak buruk. 72
• 10 per 10 000 (0,1%) risiko prospektif
antepartum lahir mati di luar 39 +0 minggu
sambil menunggu persalinan spontan (mirip dengan
wanita nulipara).
• 8 per 10 000 (0,08%) risiko iskemik hipoksik
ensefalopati (HIE).
• <1 per 10 000 (<0,01%) risiko pengiriman-
kematian perinatal terkait atau HIE.
• 4 per 10 000 (0,04%) risiko terkait persalinan
kematian perinatal. Ini sebanding dengan risikonya
untuk wanita nulipara dalam persalinan.
Perkiraan risiko untuk peristiwa ibu atau janin yang merugikan di VBAC didasarkan pada wanita yang menerima elektronik berkelanjutan
pemantauan selama persalinan mereka.
Histerektomi dan morbiditas lainnya
Tingkat histerektomi, penyakit tromboemboli, transfusi dan endometritis tidak
berbeda secara signifikan antara VBAC yang direncanakan dan ERCS menurut meta-analisis AHRQ 9
dan meta analisis lainnya. 74 Namun, penelitian NICHD menunjukkan gagal dibandingkan dengan
Bukti
level 2+

Halaman 11
Pedoman Green-top RCOG No. 45
© Royal College of Obstetricians dan Gynaecologists
11 dari 31
VBAC yang berhasil meningkatkan risiko ruptur uteri (2,3% berbanding 0,1%), histerektomi (0,5%)
versus 0,1%), transfusi (3,2% banding 1,2%) dan endometritis (7,7% versus 1,2%). 18 Meta-
analisis telah menunjukkan bahwa histerektomi diperlukan pada 14-33% dari kasus ruptur uteri. 9
Sebuah tinjauan dari publikasi Jaringan Maternal-Fetal Medicine Units Network 75 menunjukkan
bahwa, pada saat aterm,
wanita yang menjalani VBAC dibandingkan dengan ERCS memiliki insiden signifikan yang lebih
besar
transfusi darah (2% berbanding 1%), tetapi kemungkinan histerektomi tidak meningkat.
Direncanakan hasil perinatal VBAC yang merugikan
Antepartum lahir mati
VBAC yang direncanakan dikaitkan dengan tambahan 10 per 10.000 risiko prospektif antepartum
lahir mati di luar usia kehamilan 39 +0 minggu (waktu yang disarankan untuk pengiriman ERCS)
sementara
menunggu persalinan spontan. 76 Patofisiologi peningkatan risiko lahir mati
terkait dengan VBAC tidak dijelaskan, tetapi peningkatan risiko ini terbukti pada wanita dengan
pengiriman sesar sebelumnya dibandingkan dengan tidak ada sesar sebelumnya meskipun sudah
dikoreksi
kehamilan dan faktor lainnya. 76,77
Kematian perinatal terkait persalinan
Dalam studi NICHD, VBAC yang direncanakan dikaitkan dengan risiko 4 per 10 000 kematian
perinatal panjang
(yaitu kelahiran mati intrapartum atau kematian bayi baru lahir), dengan sekitar sepertiga (1,4 per
10.000 keseluruhan) kematian
karena ruptur uterus. 18 Sebaliknya, ERC dikaitkan dengan risiko perinatal yang berhubungan dengan
pengiriman
kematian 1 per 10.000 atau kurang. Risiko kematian perinatal yang timbul dari ruptur uterus selama
VBAC dilaporkan 4,5% dalam studi populasi Belanda 23 dan 2-16% dalam meta-analisis AHRQ. 9
Ensefalopati iskemik hipoksia neonatal (HIE)
Dalam studi NICHD, HIE mempengaruhi 8 per 10.000 VBAC yang direncanakan dan, dari jumlah
tersebut, 60% kasus
(7/12) adalah karena ruptur uterus. 18
ERCS dan hasil ibu dan perinatal yang merugikan
Kematian ibu
Baik studi NICHD 18 dan AHRQ 9 meta-analisis menunjukkan peningkatan risiko ibu
kematian dengan ERCS dibandingkan dengan VBAC yang direncanakan (13/100 000 versus 4/100
000), 9 meskipun
data bertentangan tentang apakah perbedaan itu signifikan secara statistik. Risiko absolut
sangat rendah untuk kedua mode pengiriman.
Morbiditas pernapasan neonatal
ERCS dibandingkan dengan VBAC yang direncanakan meningkatkan risiko transient tachypnoea
pada bayi baru lahir
(4-5% berbanding 2-3%) dan sindrom gangguan pernapasan (0,5% berbanding kurang dari
0,05%). 9,18,78-81
Percobaan Antenatal Steroid untuk Term Elektif Caesar (ASTECS) sidang 82 melaporkan itu
morbiditas pernapasan adalah 11,4%, 6,2% dan 1,5% pada 37, 38 dan 39 minggu kehamilan masing-
masing.
Hasil jangka panjang dari VBAC yang direncanakan versus ERCS
Tidak ada data yang melaporkan hasil ibu atau bayi jangka panjang dari VBAC yang direncanakan
dibandingkan
Kelompok kelompok ERCS. 9 Ada banyak data untuk menunjukkan bahwa ERCS berulang dikaitkan
dengan peningkatan risiko plasenta previa, plasenta akreta, dan komplikasi bedah pada pasien
waktu kehamilan dan persalinan berikutnya, seperti histerektomi. 11–13,44,45,52,53
Hasil perinatal dari VBAC yang direncanakan versus ERCS
Studi pengamatan NICHD menunjukkan bahwa ada peningkatan sekitar tiga kali lipat (0,38%
versus 0,13%, OR 2,90, 95% CI 1,74-4,81) untuk satu atau lebih perinatal yang merugikan komposit
yang serius
hasil (yang termasuk kematian perinatal dan HIE) untuk VBAC yang direncanakan pada jangka waktu
dibandingkan
dengan ERCS. Studi kohort prospektif lain di Australia menggunakan komposit yang lebih luas dari
yang merugikan

Halaman 12
Pedoman Green-top RCOG No. 45
© Royal College of Obstetricians dan Gynaecologists
12 dari 31
hasil perinatal (kematian perinatal, HIE, masuk unit perawatan intensif neonatal, neonatal
asidosis, trauma kelahiran, sepsis neonatal) dan juga menemukan risiko sekitar tiga kali lipat
wanita yang mencoba VBAC. 19
Sebuah tinjauan dari publikasi Jaringan Maternal-Fetal Medicine Units Network 75 menunjukkan
bahwa, pada saat aterm,
pada wanita yang menjalani VBAC dibandingkan dengan ERCS, ada tingkat neonatal yang serupa
kejang dan kematian perinatal.
Ringkasan hasil VBAC yang direncanakan versus ERCS
Ringkasan bukti yang masuk akal adalah bahwa VBAC terencana membuat wanita sangat rendah
(0,25%) risiko tambahan untuk mengalami kematian perinatal atau morbiditas neonatal yang serius
dan
risiko 1,5% tambahan dari morbiditas yang signifikan dibandingkan dengan memilih untuk ERCS
dari 39 +0
minggu kehamilan. Meski demikian, mungkin bermanfaat untuk menekankan pada wanita bahwa
yang absolut
risiko kematian perinatal terkait persalinan yang terkait dengan VBAC sangat rendah (4 per 10.000)
[0,04%]) dan sebanding dengan risiko wanita nulipara dalam persalinan. 83,84
Ulasan Cochrane 85-87 menunjukkan bahwa ada manfaat dan risiko yang terkait dengan ERCS yang
direncanakan
dan merencanakan induksi persalinan pada wanita dengan persalinan sesar sebelumnya. Ada
kekurangan
uji coba terkontrol secara acak yang akan memberikan bukti paling andal dan membantu wanita
membuat pilihan yang tepat. Bukti terkait untuk jalur perawatan yang ditetapkan berpotensi
bias, karena diambil dari studi nonrandomised. Karenanya, hasil dan kesimpulan harus
ditafsirkan dengan hati-hati dan ketidakpastian harus didiskusikan dengan wanita.
7.3 Apa kemungkinan keberhasilan VBAC?
Wanita harus diberitahu bahwa tingkat keberhasilan VBAC yang direncanakan adalah 72-
75%.
Meta-analisis 88,89 (n = 103.888 pekerja VBAC) melaporkan tingkat keberhasilan tenaga kerja VBAC
yang dikumpulkan dari
74% (95% CI 72-75%), sementara studi NICHD melaporkan tingkat keberhasilan tenaga kerja 73%
VBAC (n =
17 898 pekerja VBAC). Uji coba kohort Australia baru-baru ini melaporkan tingkat keberhasilan
VBAC sebesar 43%
(535/1237 merencanakan VBAC pada 37 minggu), meskipun tidak termasuk wanita yang
membutuhkan elektif
operasi caesar setelah memilih untuk VBAC, penelitian menunjukkan tingkat keberhasilan VBAC
dari 59% (535/903 VBAC
buruh). 19 Sering ada perbedaan dalam tingkat keberhasilan VBAC antara pusat dan diterbitkan
studi, jadi pertimbangan harus diberikan kepada wanita konseling menggunakan VBAC yang
diturunkan secara lokal
tingkat keberhasilan mengingat perbedaan pragmatis dalam populasi, VBAC induksi / non-induksi
kebijakan dan penyediaan layanan kesehatan.
7.4 Faktor-faktor apa yang menentukan kemungkinan individual keberhasilan VBAC?
Wanita dengan satu atau lebih kelahiran vagina sebelumnya harus diberi tahu bahwa
persalinan pervaginam sebelumnya,
khususnya VBAC sebelumnya, adalah satu-satunya prediktor terbaik untuk VBAC yang sukses
dan dikaitkan dengan a
tingkat keberhasilan VBAC yang direncanakan sebesar 85-90%. Persalinan pervaginam
sebelumnya juga berhubungan secara independen
dengan pengurangan risiko pecahnya uterus.
Beberapa model multivariat berbasis pra-penerimaan dan penerimaan telah diterbitkan
memprediksi kemungkinan keberhasilan VBAC secara individual. 90–93 Yang penting, wanita di
meningkat
risiko VBAC yang tidak berhasil juga berisiko meningkatkan ruptur uteri, termasuk katastropik
pecah yang menyebabkan kematian perinatal. 92,94-96 Penelitian sedang mengeksplorasi nilai
transvaginal /
penilaian ultrasonografi transabdominal dari ketebalan bekas luka miometrium untuk memprediksi
VBAC
sukses dan pecahnya parut uterus (lihat bagian 6.4). 57,59,97-99 Meskipun model prediksi seharusnya
menjadi bermanfaat secara intuitif, model seperti itu belum secara rutin diterapkan dalam
pengambilan keputusan
proses dan peran mereka yang tepat belum ditetapkan. Sebuah meta-analisis 2013 dari studi-studi ini
miliki
menyimpulkan bahwa penelitian prospektif lebih lanjut diperlukan. 59

Halaman 13
Pedoman Green-top RCOG No. 45
© Royal College of Obstetricians dan Gynaecologists
13 dari 31
Skor VBAC 100 telah digunakan oleh beberapa penulis untuk memprediksi keberhasilan upaya wanita
VBAC. Skor VBAC retrospektif dibuat dengan memeriksa lima fitur: masuk
Skor uskup, usia, indikasi kelahiran sesar sebelumnya, indeks massa tubuh (BMI) dan sebelumnya
kelahiran vaginal. Semakin tinggi skor VBAC, semakin tinggi tingkat keberhasilannya; tingkat
keberhasilan
wanita dengan skor VBAC lebih dari 16 lebih besar dari 85%, berbeda dengan wanita dengan a
Skor VBAC 10 yang memiliki tingkat keberhasilan 49%.
Penggunaan model berbasis populasi spesifik untuk memprediksi keberhasilan VBAC membutuhkan
data lebih lanjut, 101.102
meskipun hasil awal menjanjikan.
Induksi persalinan, tidak ada persalinan pervaginam sebelumnya, BMI lebih besar dari 30 dan sesar
sebelumnya
untuk distosia persalinan berhubungan dengan peningkatan risiko VBAC yang tidak berhasil. Jika
semua ini
faktor hadir, VBAC yang berhasil dicapai dalam 40% kasus. 18.103
Persalinan pervaginam sebelumnya, khususnya VBAC yang sukses sebelumnya, adalah satu-satunya
prediktor terbaik
untuk VBAC yang berhasil dan dikaitkan dengan tingkat keberhasilan VBAC yang direncanakan
sebesar 85–90%. 103 Sebelumnya
persalinan pervaginam juga secara independen terkait dengan penurunan risiko ruptur uterus. 54,96.104.105
Tinggi ibu lebih besar, usia ibu kurang dari 40 tahun, BMI kurang dari 30, usia kehamilan kurang
dari 40 minggu dan berat lahir bayi kurang dari 4 kg (atau serupa / berat lahir lebih rendah dari
indeks)
kelahiran sesar 106 ) dikaitkan dengan peningkatan kemungkinan VBAC yang berhasil. 90,93.107–110
Selain itu, onset persalinan spontan, presentasi verteks, keterlibatan kepala janin atau a
stasiun lebih rendah, dan skor Bishop penerimaan yang lebih tinggi juga meningkatkan kemungkinan
berhasil
VBAC. 91,94,103,108,111 VBAC yang sukses lebih mungkin di antara wanita dengan sesar sebelumnya
untuk
malpresentasi janin (84%) dibandingkan dengan wanita dengan operasi caesar sebelumnya untuk
kedua persalinan
indikasi distosia (64%) atau gawat janin (73%). 18.103 Wanita yang lebih muda dan mereka yang
berkulit putih
etnisitas mengalami tingkat keberhasilan tertinggi, berbeda dengan wanita etnis kulit hitam yang
mengalami tingkat keberhasilan yang lebih rendah. Mereka yang melakukan sesar darurat di rumah
mereka
kelahiran pertama juga memiliki tingkat keberhasilan VBAC yang lebih rendah, khususnya mereka
yang mengalami kegagalan
induksi persalinan. 112 Meskipun terdapat tingkat inkonsistensi data, VBAC yang berhasil tampak
lebih banyak
kemungkinan di antara wanita dengan sesar sebelumnya untuk distosia pada 8 cm atau lebih
dibandingkan dengan
wanita dengan sesar sebelumnya untuk distosia kurang dari 8 cm. 113–115 Studi retrospektif
menyimpulkan bahwa tingkat keberhasilan untuk VBAC pada wanita yang memiliki kelahiran sesar
sebelumnya
pengiriman instrumental yang gagal adalah tinggi (61,3%). Faktor risiko yang dikaitkan
dengan VBAC yang gagal pada wanita ini adalah posisi posterior oksiput dan lama kedua
tahap sebagai indikasi untuk pengiriman vagina berperan dalam indeks kehamilan, usia ibu
lebih dari 30 tahun pada saat persalinan berikutnya dan berat lahir pada persalinan berikutnya
kehamilan yang lebih tinggi dari berat lahir dalam indeks kehamilan. Informasi ini dan
faktor risiko untuk kegagalan VBAC dapat digunakan ketika memberi konseling pada wanita-wanita
ini mengenai mode
pengiriman pada kehamilan berikutnya. 116
8. Manajemen intrapartum dari VBAC yang direncanakan
8.1 Pengaturan pengiriman apa yang sesuai untuk melakukan VBAC yang direncanakan?
Wanita harus diberitahu bahwa VBAC yang direncanakan harus dilakukan dengan staf yang
sesuai dan
ruang persalinan yang dilengkapi dengan perawatan intrapartum dan pemantauan
berkelanjutan dengan sumber daya yang tersedia
untuk pelahiran caesar segera dan resusitasi neonatal lanjut.
Wanita dengan persalinan yang tidak direncanakan dan riwayat persalinan sesar sebelumnya
harus memiliki a
diskusi dengan dokter kandungan yang berpengalaman untuk menentukan kelayakan VBAC.
Analgesia epidural tidak dikontraindikasikan dalam VBAC yang direncanakan, meskipun
kebutuhan meningkat
untuk menghilangkan rasa sakit saat persalinan harus meningkatkan kesadaran akan
kemungkinan pecahnya uterus yang akan terjadi.

Halaman 14
Pedoman Green-top RCOG No. 45
© Royal College of Obstetricians dan Gynaecologists
14 dari 31
Wanita harus disarankan untuk melakukan pemantauan janin elektronik terus menerus selama
VBAC yang direncanakan, dimulai pada awal kontraksi uterus yang teratur.
Harus ada pemantauan terus menerus terhadap tenaga kerja untuk memastikan identifikasi ibu atau
bayi secara cepat
kompromi janin, distosia persalinan atau ruptur parut uterus. Akibatnya, semua wanita di VBAC
didirikan
tenaga kerja harus menerima:
● perawatan satu-ke-satu yang suportif
● akses intravena dengan hitung darah lengkap dan golongan darah dan simpan
● pemantauan janin elektronik terus menerus
● pemantauan teratur gejala dan tanda ibu
● penilaian reguler (tidak kurang dari 4 jam) dari kemajuan serviks dalam persalinan.
Untuk semua pekerja, meta-analisis menunjukkan bahwa analgesia epidural meningkatkan risiko yang
kedua
tahap keterlambatan dan pelahiran per vaginam instrumental operatif. 117 Sangat tepat untuk
mempertimbangkan lebih awal
penempatan kateter epidural sehingga dapat digunakan nanti untuk analgesia persalinan atau untuk
anestesi jika persalinan operatif menjadi perlu. 118
Satu studi (NICHD 103 ) menyarankan bahwa tingkat keberhasilan VBAC yang direncanakan lebih
tinggi di antara wanita
menerima analgesia epidural; dua penelitian lain melaporkan temuan yang berlawanan. 23,54 A baru-
baru ini
studi kasus-kontrol menunjukkan dosis epidural yang sering menjadi faktor risiko independen
ruptur uteri yang akan terjadi pada persalinan VBAC. 119 Meningkatnya kebutuhan nyeri dan analgesia
yang kemungkinan mendahului ruptur uteri dapat menjelaskan hubungan antara ruptur uteri
dan meningkatkan dosis epidural pada persalinan VBAC yang berkembang menjadi ruptur uterus.
Kehadiran salah satu fitur dalam daftar di bawah ini menunjukkan adanya ruptur uterus. Abnormal
cardiotocography (CTG) adalah temuan paling konsisten pada ruptur uterus dan terdapat pada
66-76% dari peristiwa ini. Namun, lebih dari setengah kasus hadir dengan kombinasi temuan
(paling sering CTG abnormal dan sakit perut). 20,23,120 Diagnosis dibuat dalam keadaan darurat
pelahiran sesar atau laparotomi postpartum. Sebagian besar ruptur uteri (lebih dari 90%) terjadi
selama persalinan (insidensi puncak berada pada 4-5 cm dilatasi serviks), dengan sekitar 18%
terjadi pada tahap kedua persalinan dan 8% diidentifikasi setelah persalinan pervaginam. 23
Gambaran klinis yang terkait dengan ruptur parut uterus meliputi:
● CTG abnormal
● sakit perut parah, terutama jika bertahan di antara kontraksi
● nyeri parut onset akut
● perdarahan vagina abnormal
● hematuria
● penghentian aktivitas uterus yang sebelumnya efisien
● takikardia ibu, hipotensi, pingsan atau syok
● kehilangan stasiun bagian presentasi
● perubahan kontur perut dan ketidakmampuan untuk mengambil detak jantung janin pada usia tua
situs transduser.
Risiko pecahnya uterus dalam rahim yang tidak rusak sangat jarang terjadi pada 2 per 10.000 (0,02%)
pengiriman dan risiko ini terutama terbatas pada wanita multipara dalam persalinan. 20,23,121 Risiko
ruptur uteri pada VBAC yang direncanakan sekitar 20-50 per 10.000 (0,2-0,5%) dan di ERCS
risikonya adalah 2 per 10.000 (0,02%) (Lampiran V). 9,20,22,73 Diagnosis dini dehiscence bekas luka
uterus
atau ruptur diikuti oleh laparotomi cepat dan resusitasi neonatal sangat penting untuk
mengurangi morbiditas dan mortalitas terkait. Sebuah studi observasional menunjukkan potensi
bagian atas
batas untuk kelahiran neonatal nonhypoxic 18 menit dari dugaan ruptur uteri
pengiriman. 122 Penting untuk dicatat bahwa dehiscence bekas luka mungkin tidak menunjukkan
gejala hingga 48%

Halaman 15
Pedoman Green-top RCOG No. 45
© Royal College of Obstetricians dan Gynaecologists
15 dari 31
wanita, dan trias klasik dari ruptur uteri lengkap (nyeri, perdarahan vagina, jantung janin)
tingkat kelainan) dapat terjadi pada kurang dari 10% kasus. 123
8.2 Bagaimana seharusnya wanita dengan kelahiran sesar sebelumnya disarankan
sehubungan dengan induksi
atau augmentasi persalinan?
Wanita harus diberi tahu tentang peningkatan risiko dua hingga tiga kali lipat dari ruptur uteri
dan sekitarnya
1,5 kali lipat peningkatan risiko persalinan sesar pada induksi dan / atau peningkatan
persalinan dibandingkan dengan
persalinan VBAC spontan.
Seorang dokter kandungan senior harus mendiskusikan hal berikut dengan wanita tersebut:
keputusan untuk menginduksi persalinan,
metode induksi yang diusulkan, keputusan untuk menambah persalinan dengan oksitosin,
interval waktu
untuk pemeriksaan vagina serial dan parameter kemajuan yang dipilih yang mengharuskan
menghentikan VBAC.
Dokter harus menyadari bahwa induksi persalinan menggunakan metode mekanis (amniotomi
atau
Foley catheter) dikaitkan dengan risiko lebih rendahnya kerusakan bekas luka dibandingkan
dengan penggunaan induksi
prostaglandin.
Meskipun induksi dan augmentasi tidak dikontraindikasikan pada wanita dengan sebelumnya
persalinan sesar, masih ada perbedaan pendapat di antara dokter tentang penggunaannya.
Induksi (terutama pada wanita dengan serviks yang tidak menguntungkan atau dengan metode
prostaglandin) atau
augmentasi persalinan VBAC dikaitkan dengan peningkatan risiko uterus dua sampai tiga kali lipat
pecah dan sekitar 1,5 kali lipat peningkatan risiko kelahiran caesar dibandingkan dengan spontan
Tenaga kerja VBAC (Lampiran V). Studi yang mengevaluasi penggunaan oksitosin dalam persalinan
VBAC belum dicatat
indikasi untuk penggunaan oksitosin. Namun, tampaknya masuk akal untuk mengasumsikan uterus itu
ruptur akan lebih mungkin terjadi jika oksitosin digunakan untuk mengatasi kemajuan yang tertunda
ketika aktivitas uterus tampak memadai (kekuatan uterus / frekuensi yang sesuai
kontraksi) dibandingkan dengan ketika aktivitas uterus tidak ada atau tidak memadai (jarang /
kontraksi kekuatan lemah). Selanjutnya, studi kasus-kontrol telah menunjukkan bahwa memanfaatkan
oksitosin dosis lebih tinggi (melebihi 20 miliunit / menit) selama augmentasi VBAC meningkat
risiko ruptur uteri empat kali lipat atau lebih besar. 124.125
Keputusan untuk menginduksi atau menambah persalinan VBAC harus ditentukan setelah kebidanan
hati-hati
penilaian dan dibuat oleh dokter kandungan senior dalam konsultasi dengan para wanita. Sebagai
bagian dari informasi
setuju, wanita harus disadarkan akan peningkatan risiko (ruptur uteri dan caesar darurat)
pengiriman) terkait dengan induksi dan / atau augmentasi persalinan VBAC, dan pilihan alternatif
pengiriman caesar. Wanita yang merenungkan banyak kehamilan di masa depan mungkin siap untuk
menerima
risiko tambahan yang terkait dengan induksi dan / atau augmentasi dalam upaya untuk menghindari
potensi
risiko pembedahan jangka panjang yang terkait dengan beberapa kali operasi caesar berulang.
Wanita dengan persalinan sesar sebelumnya yang sebelumnya tidak pernah melahirkan secara normal
dan mereka yang memiliki persalinan yang diinduksi dengan prostaglandin berada pada peningkatan
risiko uterus
pecah dan dua faktor yang sama dikaitkan dengan peningkatan risiko kematian perinatal
karena ruptur uterus. 105 Dalam penelitian NICHD, 18 induksi prostaglandin dibandingkan dengan yang
bukan
induksi prostaglandin (misalnya amniotomi atau kateter Foley intrakervial) dikaitkan dengan
risiko ruptur uterus yang lebih tinggi (87 per 10.000 [0,87%] dibandingkan 29 per 10.000 [0,29%])
dan
risiko kematian perinatal yang lebih tinggi karena ruptur uteri (11,2 per 10.000 [0,11%] dibandingkan
4,5 per
10.000 [0,045%]). Oleh karena itu, pertimbangan yang cermat harus diberikan untuk menggunakan
prostaglandin dan,
jika prostaglandin akan digunakan, untuk membatasi dosis total paparan prostaglandin di
sesuai dengan pedoman yang disepakati secara lokal, atau mempertimbangkan metode induksi lain,
seperti
sebagai kateter Foley intracervical. 126

Halaman 16
Pedoman Green-top RCOG No. 45
© Royal College of Obstetricians dan Gynaecologists
16 dari 31
Dua studi retrospektif 127.128 telah menyarankan bahwa prostaglandin E 2 dosis rendah adalah pilihan
yang aman
untuk induksi persalinan pada wanita yang menjalani VBAC, tanpa peningkatan yang cukup besar
pada angka
ruptur uteri atau kematian ibu dan perinatal bila dibandingkan dengan wanita yang menjalani
VBAC spontan. Namun, tinjauan Cochrane 129 menunjukkan bahwa tidak ada cukup
bukti dari uji coba terkontrol secara acak untuk menentukan metode induksi risiko terendah
persalinan dengan kelahiran sesar sebelumnya.
9. Merencanakan dan melakukan ERCS
9.1 Elemen apa yang terlibat dalam perawatan perioperatif, intraoperatif, dan pascaoperasi
untuk ERCS?
Persalinan ERCS harus dilakukan setelah usia kehamilan 39 +0 minggu.
Antibiotik harus diberikan sebelum membuat sayatan kulit pada wanita yang menjalani ERCS.
Semua wanita yang menjalani ERCS harus menerima tromboprofilaksis sesuai dengan
pedoman RCOG yang ada.
Pengenalan awal plasenta previa, mengadopsi pendekatan multidisiplin dan persetujuan
adalah pertimbangan penting dalam manajemen wanita dengan plasenta previa dan
sebelumnya
pengiriman caesar.
Praktik yang disarankan terkait dengan perencanaan dan pelaksanaan ERCS disediakan dalam operasi
caesar BAGUS
pedoman bagian. 6 Selain langkah-langkah perioperatif standar untuk melakukan ERCS, ada lebih
lanjut
masalah khusus yang memerlukan diskusi.
Wanita yang mempertimbangkan ERCS harus diberi tahu bahwa menunda persalinan 1 minggu dari
38 +0 hingga
39 +0 minggu memungkinkan sekitar 5% pengurangan (6% berbanding 1%) dalam risiko morbiditas
pernapasan
(terutama mengurangi risiko takipnea sementara yang baru lahir), 78-81.130 tetapi penundaan ini
dapat dikaitkan dengan peningkatan 5 per 10 000 (0,05%) dalam risiko kelahiran mati antepartum. 76
Jika ada kebutuhan untuk melakukan ERCS sebelum 39 minggu, pertimbangan harus diberikan
kepada
pemberian kortikosteroid ibu. 6.130 Uji coba terkontrol secara acak menunjukkan 50%
pengurangan morbiditas pernapasan dengan pemberian betametason profilaksis untuk wanita
memiliki kelahiran sesar pilihan di luar 37 +0 minggu (steroid versus kontrol 2,4% versus
5,1%; risiko relatif 0,46, 95% CI 0,23-0,93) dan efek pengobatan ini masih tampak pada 39 +0
minggu kehamilan (steroid versus kontrol, 0,6% vs 1,5%). 82
Namun, Pedoman Green-top RCOG saat ini mengenai kortikosteroid antenatal 130 meningkatkan a
hati-hati bahwa tidak ada bukti yang tersedia untuk keamanan kortikosteroid antenatal
pada bayi yang lahir setelah 36 +0 minggu kehamilan '; beberapa penelitian menunjukkan adanya
potensi
efek samping jangka panjang pada bayi dari ibu yang menerima kortikosteroid antenatal. 72.131
Sebuah studi tindak lanjut dari uji coba steroid sebelum kelahiran sesar menunjukkan
tidak ada manfaat jangka panjang dari steroid, tetapi menemukan bahwa anak-anak yang terpapar
glukokortikoid dua kali
kemungkinan diidentifikasi sebagai kelompok dengan pencapaian terendah di sekolah dibandingkan
dengan
kontrol (33/186 [17,7%] versus 14/164 [8,5%] masing-masing, risiko relatif 2,1, 95% CI 1,1–3,7, P =
0,01). 132 Masalah-masalah ini harus didiskusikan dengan wanita sebelum penggunaan steroid dan
upaya
harus diarahkan untuk menghindari ERCS sebelum 39 +0 minggu daripada penggunaan yang lebih
liberal
persalinan sebelumnya dan steroid antenatal.
Antibiotik preincision perioperatif mencapai pengurangan yang lebih besar dalam risiko infeksi ibu
daripada antibiotik profilaksis yang diberikan setelah membuat sayatan kulit. Tidak ada efek yang
merugikan
pada bayi telah ditunjukkan. Idealnya, antibiotik yang dipilih harus dilindungi
endometritis dan infeksi saluran kemih dan luka: yaitu sefuroksim dan metronidazol. 6
 Halaman 17
Pedoman Green-top RCOG No. 45
© Royal College of Obstetricians dan Gynaecologists
17 dari 31
Kekhawatiran tentang penggunaan co-amoxiclav pada kehamilan diajukan oleh Tinjauan Peran
dari Antibiotik dalam Curtailing Tenaga Kerja dan Pengiriman Dini (ORACLE) studi, yang
menunjukkan suatu
peningkatan kejadian enterokolitis nekrotikans ketika diberikan pada ruptur prelabour preterm
membran 133 dan peningkatan yang tidak signifikan ketika digunakan selama persalinan preterm
spontan. 134
Mengekstrapolasi dari data ini, Kelompok Pengembangan Pedoman NICE menyarankan
penggunaannya sebagai
profilaksis sebelum sayatan kulit atau sebelum penjepitan tali pusat pada saat kelahiran sesar,
mengutip
hipotetis peningkatan risiko necrotising enterocolitis oleh paparan janin terhadap co-amoxiclav. 135
Pilihan metode tromboprofilaksis harus sesuai dengan pedoman RCOG. 136
RCOG telah menerbitkan panduan tentang diagnosis dan manajemen plasenta previa di
hubungan dengan kelahiran sesar dan plasenta akreta 45 dan rekomendasinya harus
diikuti pada wanita dengan persalinan sesar sebelumnya dan plasenta previa.
10. Bagaimana seharusnya wanita dalam keadaan khusus dirawat?
Dokter harus menyadari bahwa ada ketidakpastian tentang keamanan dan kemanjuran yang
direncanakan
VBAC pada kehamilan dipersulit dengan post-tanggal, kehamilan kembar, makrosomia janin,
antepartum
lahir mati atau usia ibu 40 tahun atau lebih. Oleh karena itu, pendekatan yang hati-hati
disarankan jika VBAC
dipertimbangkan dalam keadaan seperti itu.
Wanita yang prematur dan mempertimbangkan pilihan untuk melahirkan setelah melahirkan
sesar sebelumnya
harus diinformasikan bahwa VBAC preterm yang direncanakan memiliki tingkat keberhasilan
yang serupa dengan VBAC yang direncanakan tetapi
dengan risiko pecah rahim yang lebih rendah.
41  +0 minggu kehamilan
Induksi NICE dari pedoman tenaga kerja merekomendasikan induksi persalinan mulai dari
41 +0 minggu
ini mengurangi angka kematian perinatal tanpa peningkatan angka kelahiran sesar. 137 Ada
tidak ada data yang memadai untuk merekomendasikan apakah pendekatan semacam itu sama
validnya pada wanita dengan
kelahiran sesar sebelumnya. Risiko lahir mati pada atau setelah 39 minggu adalah antara 1,5 dan
dua kali lebih tinggi pada wanita dengan persalinan sesar sebelumnya dibandingkan dengan wanita
tanpa
kelahiran sesar sebelumnya (risiko absolut 11 per 10.000 [0,11%] dibandingkan 5 per 10.000
[0,05%]). 76
Oleh karena itu, pengurangan risiko kematian perinatal yang terjadi dengan melahirkan dari 41
minggu adalah mungkin
menjadi lebih besar di antara wanita dengan kelahiran sesar sebelumnya. Namun, pada wanita seperti
itu,
induksi persalinan dibandingkan dengan persalinan spontan dikaitkan dengan peningkatan risiko
pelahiran sesar darurat (1,5 kali lipat) dan parut uterus pecah (dua sampai tiga kali lipat).
Pendekatan yang masuk akal akan bagi wanita yang merencanakan VBAC untuk memiliki tinjauan
oleh dokter kandungan senior
pada 41 +0 minggu kehamilan jika onset persalinan spontan belum terjadi (Lampiran II). Ulasan
seperti itu
harus menilai kemungkinannya berhasil VBAC (misalnya, serviks yang menguntungkan, vagina
sebelumnya
kelahiran, tidak adanya komplikasi kebidanan atau janin), pemahamannya tentang peningkatan ibu
dan bayi
risiko perinatal jika induksi dipilih, kesukaannya untuk sapuan membran, VBAC spontan, diinduksi
(amniotomi atau prostaglandin) VBAC atau ERCS, dan preferensi reproduksinya di masa
depan. Dalam praktiknya, ini
dapat berarti menjadwalkan 'ERCS sementara' sekitar 40 +10 minggu dan mengubahnya menjadi
induksi persalinan
tergantung pada penilaian klinis dan serviks lebih lanjut pada 40 +10 minggu.
Kehamilan kembar
Berbagai penelitian, termasuk studi NICHD (n = 186 kehamilan kembar) 138 dan tiga AS
studi retrospektif (n = 535, 139 n = 1850, 140 n = 25 141 kehamilan kembar), telah melaporkan serupa
tingkat keberhasilan VBAC pada kehamilan kembar (45-84%) untuk mereka yang dalam kehamilan
tunggal.

Halaman 18
Pedoman Green-top RCOG No. 45
© Royal College of Obstetricians dan Gynaecologists
18 dari 31
Makrosomia janin yang dicurigai
Sehubungan dengan persalinan VBAC, berat lahir 4 kg atau lebih dikaitkan dengan peningkatan
risiko ruptur uteri (OR 2,62, 95% CI 1,001-6,85), VBAC tidak berhasil (OR 2,47, 95% CI
1.82-3.34), distosia bahu (OR 25.13, 95% CI 9.31-67.86) dan derajat ketiga dan keempat
laserasi perineum (OR 2,64, 95% CI 1,66-4,19). 110 Untuk wanita tanpa persalinan pervaginam
sebelumnya
menjalani persalinan VBAC ketika berat lahir neonatal adalah 4 kg atau lebih tinggi, VBAC berhasil
tingkat dilaporkan kurang dari 50% dan tingkat ruptur uterus 3,6%. 142 A subkelompok
analisis penelitian NICHD menunjukkan bahwa, di antara wanita dengan kelahiran sesar sebelumnya
untuk distosia, berat lahir lebih besar pada persalinan VBAC yang direncanakan berikutnya (relatif
terhadap yang pertama
berat lahir) dikaitkan dengan kemungkinan penurunan VBAC yang sukses. 108 Namun, ketiga
USG trimester adalah prediktor buruk makrosomia dalam pengambilan keputusan tentang VBAC.
Antepartum lahir mati
Wanita dengan persalinan antepartum dan kelahiran sesar sebelumnya menjalani persalinan
tingkat keberhasilan VBAC yang tinggi (87%). Perawatan wanita ini harus sejalan dengan nasional
pedoman. 143 Namun, karena sebagian kasus memerlukan induksi dan / atau augmentasi,
satu studi melaporkan tingkat ruptur uterus sebesar 2,4%. 144
Usia ibu 40 tahun atau lebih
Usia ibu 40 tahun atau lebih adalah faktor risiko independen untuk lahir mati 145 dan tidak berhasil
VBAC. 103.146.147 Saran yang diterbitkan menyarankan pertimbangan pengiriman wanita berusia 40
tahun
atau lebih dari 39 +0 –40 +0 minggu untuk mengurangi risiko hasil perinatal yang merugikan
(khususnya
kelahiran mati). 145 Namun, mengingat kemungkinan efek tambahan dari kelahiran sesar sebelumnya
dan
meningkatkan usia ibu dengan risiko lahir mati, pertimbangan cermat harus diberikan kepada
waktu pengiriman pada wanita berusia 40 tahun atau lebih yang merencanakan VBAC. Tidak cukup
bukti untuk merekomendasikan waktu pengiriman yang optimal pada subkelompok perempuan ini.
VBAC preterm
Studi NICHD menunjukkan tingkat keberhasilan VBAC yang direncanakan untuk kehamilan
prematur dan panjang
serupa (72,8% berbanding 73,3%). Namun, tingkat ruptur uteri (34 per 10.000 dibandingkan
74 per 10.000 masing-masing) dan dehiscence (masing-masing 26 per 10.000 versus 67 per 10.000)
secara signifikan lebih rendah pada preterm dibandingkan dengan istilah VBAC. 148 Hasil perinatal
adalah
mirip dengan VBAC preterm dan ERC preterm.
11. Rekomendasi untuk penelitian masa depan
● Pengembangan, validasi dan evaluasi klinis pragmatis antenatal- dan / atau intrapartum-
sistem penilaian berbasis untuk mengidentifikasi wanita berisiko tinggi atau rendah dari VBAC yang
tidak berhasil.
● Tentukan nilai klinis USG antenatal dan intrapartum untuk memprediksi kemungkinan
VBAC yang berhasil atau ruptur uteri menggunakan miometrium spesifik (misalnya ultrasonografi
yang diukur
ketebalan parut) atau parameter kombinasi.
● Investigasi etiologi dan pencegahan (misalnya strategi pemantauan antenatal spesifik, waktu
persalinan) dari peningkatan risiko lahir mati pada wanita dengan kelahiran sesar sebelumnya di AS
ada atau tidak adanya komplikasi sebelumnya lainnya (misalnya preeklampsia, kelahiran prematur,
kecil
untuk usia kehamilan).
● Selidiki kemajuan serviks dalam persalinan VBAC dan tentukan nilai intervensi waktu
untuk memaksimalkan keberhasilan VBAC dan meminimalkan ruptur uterus.
● Meneliti faktor-faktor yang dapat menjelaskan variasi regional dan unit dalam penyerapan VBAC
dan faktor-faktor yang paling berdampak pada wanita yang menerima atau menolak VBAC (misalnya
informasi pasien