BAB 15

Pemberian Antibiotik dan Penatagunaan Antibiotik

Norman Hodges
Brighton University, Brighton, UK

1. Kebutuhan Akan Antimikroba “Stewardship”

Dalam kesaksian komite pemerintah AS pada bulan Juni 2010, Infectious

Diseases Society of America (IDSA) menyatakan bahwa antibiotik hanya
menggunakan beberapa dolar untuk kursus khas pengobatan. Kursus satu antibiotik
memiliki potensi untuk melindungi dan melestarikan kualitas hidup bagi banyak orang.
Pernyataan-pernyataan ini dibuat sebagai bagian dari argumen yang disajikan oleh
IDSA untuk mempromosikan kedua penelitian antibiotik dan penggunaan antibiotik.

Intinya lebih luas adalah sejak penemuan mereka pada 1940-an, merevolusi
obat-obatan, dan banyak prosedur yang diambil untuk diberikan sekarang
(transplantasi), pengobatan kanker, perawatan bayi prematur dan beberapa bentuk
operasi akan mungkin tanpa antibiotik. Namun, sayangnya, sebagian besar antibiotik
telah diambil untuk diberikan, antibiotik yang kita miliki menjadi kurang efektif sebagai
akibat dari resistensi bakteri, dan prospek untuk memproduksi antibiotik baru saat ini
tampak suram.Pada awal era, antibiotik memiliki potensi untuk mengembangkan
resistensi terhadap obat antimikroba, tapi persepsi resistensi antibiotik telah berubah.

Ketika abad ke-20 munculnya patogen resisten terhadap antibiotik dijelaskan

pada BAB 13.Situasi ini diperburuk oleh penurunan jumlah antibiotik dalam
penggunaan klinis. Akan sulit untuk membalikkan kondisi tersebut dalam jangka
pendek karena beberapa perusahaan farmasi internasional bergerak keluar dari
antimikroba sebagai penelitian dan pengembangan wilayah. Sayangnya, antibiotik
telah menjadi korban dari kesuksesan merekasendiri:yanglebihefektif antimikroba
adalah,semakin pendek kemungkinan durasi pengobatan, semakin rendah
keuntungan perusahaan itu.

Banyak penggunaan antibiotik berlangsung selama seminggu atau kurang,

sehingga penjualan antibiotik jauh lebih rendah daripada yang berasal dari obat-obatan
kondisi kronis seperti diabetes dan hipertensi. Fakta ini, bersama dengan (1)
meningkatkan tekanan untuk menggunakan antibiotik secara hemat, (2) harapan
bahwa obat pada akhirnya akan menjadi kurang efektif karena resistensi dan (3)
kesulitan dalam membangun uji klinis untuk antibiotik yang memenuhi. Semua
dikombinasikan untuk menciptakan iklim di mana antibiotik menjadi proposisi komersial
yang tidak menarik (kecuali dalam kasus terapi HIV / AIDS yang harus diambil
sepanjang hidup pasien).Tentu saja masalah resistensi antibiotik telah diakui untuk
beberapa waktu sebelum akhir abad ke-20 dan kebijakan yang dirancang untuk
meningkatkan kualitas pemberian antibiotik dan membatasi resistensi di rumah sakit
menjadi semakin umum di Eropa dan Amerika Utara dari tahun 1970-an dan
seterusnya. Namun, frekuensi yang semakin meningkat dengan munculnya infeksi
baru disebabkan oleh patogen ‘ESKAPE' (Enterococcus faecium, Staphylococcus
aureus, Klebsiellasp, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa dan
spektrum luas strain β-laktamase dari spesies Escherichia coli dan Enterobacter).
Antibiotik yang tahan terhadap patogen bertanggung jawab atas infeksi ini dapat
muncul baik di rumah atau di lingkungan rumah sakit, tetapi sejauh ini, infeksi yang
didapat di rumah sakit menyebabkan sejumlah besar kematian setiap tahun dan
pengobatan infeksi tersebutmemakan waktu, sulit dan mahal. Infeksi Acinetobacter
adalah contoh dari situasi ini karena organisme ini secara alami resisten terhadap obat
dan insidensi dari isolat yang resisten terhadap semua antibiotik. Kekuatan
darihubungan antara penggunaan dan resistensi bervariasi dari satu antibiotik ke yang
lain, tetapi untuk banyak antibiotik koneksi tidak dapat dibantah. Namun, situasinya
jauh dari sederhana: ada bukti substansial, bahwa penggunaan satu antibiotik dapat
menjadi faktor risiko untuk akuisisi infeksi oleh organisme yang resisten terhadap
antibiotik lain yang tidak terkait.

Tekanan selektif yang diciptakan oleh penggunaan satu antibiotik akan sering
memilih untuk resistensi pada orang lain karena plasmid dalam sel bakteri dapat
membawa gen resistensi untuk beberapa antibiotik dari kelompok kimia yang berbeda.
Misalnya, organisme memiliki plasmid dengan gen untuk resistansi rifampisin dan
gentamisin, paparan konstan terhadap gentamisin akan mewakili tekanan selektif yang
memberikan keuntungan bagi organisme itu, bukan hanya insidensi isolat dengan
resistansi gentamisin yang diharapkan meningkat, tetapi begitu juga insiden resistansi
rifampisin resisten.

Argumen untuk membatasi penggunaan antibiotik untuk membatasi

perkembangan resistensi telah didukung oleh audit dan survei pemberian resep
antibiotik dan biaya. Diperkirakan hingga 50% peresepan antibiotik tidak tepat (obat
yang salah, durasi, dosis, dll.) Konsumsi antibiotik sangat bervariasi di seluruh Eropa:
survei tahun 2005 menunjukkan bahwa Prancis, misalnya, menggunakan tiga kali lebih
banyak antibiotik per kepala populasi seperti Belanda, tetapi perbedaan ini tidak
dibenarkan oleh tingkat infeksi yang lebih tinggi atau tingkat penyembuhan yang lebih
baik, sehingga logika menunjukkan bahwa bagian dari penggunaan antibiotik di
Perancis tidak diperlukan. Peresepan dan konsumsi yang tidak sesuai, bersama
dengan fakta bahwa antibiotik dapat mewakili hingga 30% dari anggaran farmasi
rumah sakit, telah memberikan dorongan lebih lanjut untuk tindakan yang dirancang
untuk mencapai peresepan yang lebih bijaksana.

Pemikiran seperti itu bukanlah hal baru; itu adalah alasan untuk pengenalan
kebijakan antibiotikpada tahun 1970-an dan 1980-an yang, selain menetapkan standar
umum untuk peresepan yang aman dan tepat, disarankan pada pemilihan antibiotik
untuk infeksi tertentu, untuk situasi khusus seperti profilaksis bedah dan untuk
pengobatan pasien tertentu, misalnya bayi yang baru lahir, mereka yang memiliki
fungsi ginjal yang buruk. Apa yang telah berubah sejak saat itu adalah pengakuan
akan perlunya pendekatan yang lebih luas terhadap masalah, dengan kata lain,
perlunya strategi penatalayanan antimikroba komprehensif yang menggabungkan,
tetapi juga meluas.

Tidak ada definisi atau kesepakatan yang diterima secara universal tentang apa
yang merupakan program pengawasan antimikroba.Bagi kebanyakan orang, istilah ini
berlaku khususnya,dengan cara di mana antibiotik digunakan dan didistribusikan di
rumah sakit. Namun, beberapa melihatnya dalam arti yang lebih luas sebagai berbagai
inisiatif yang berdampak pada resistensi antibiotik tetapi tidak perlu dibatasi pada
praktik yang berhubungan dengan antibiotik di rumah sakit. Sebagian besar produksi
tahunan antibiotik tidak digunakan dalam pengobatan infeksi manusia atau hewan.
Sebagian besar output antibiotik dari industri farmasi internasional digunakan sebagai
aditif makanan untuk meningkatkan kenaikan berat badan pada sapi, babi dan unggas
- beberapa perkiraan menempatkan proporsi ini setinggi 80% - dan lebih banyak lagi
digunakan dalam produksi tanaman, tetapi fraksi ini tidak jelas. Meskipun
antibiotikyang digunakan untuk mengobati infeksi manusia telah dilarang sebagai
promotor pertumbuhan di Eropa selama bertahun-tahun masih merupakan praktik
umum di banyak negara, dan bahkan penggunaan antibiotik yang sah secara medis
adalah cukup besar: total volume antibiotik yang digunakan di Inggris untuk pertanian
tujuannya pada 2007 adalah 387 ton.

Penatagunaan antibiotik dan pengendalian infeksi dapat dihubungkan dan

dianalisis bersama. Secara umum diterima bahwa tujuan utama dari penatagunaan
program adalah:
  Tingkatkan hasil pasien
 Mengurangi risiko efek samping
 Mengurangi tingkat resistensi, atau setidaknya memperlambat laju
perkembangan resistensi
 Tingkatkan keefektifan biaya.
2. Komponen

Komponen penatagunaan ini bervariasi dari satu negara ke negara lain dan
bahkan dari satu rumah sakit ke rumah sakit lainnya di dalam satu wilayah geografis.
Namun ada suatu ukuran kesepakatan untuk tim penatalayanan antimikroba yang
biasanya terdiri dari:

 Dokter penyakit menular

 Seorang apoteker klinis dengan pelatihan penyakit menular
 Ahli mikrobiologi medis
 Seorang profesional pengendalian infeksi
 Epidemiologis rumah sakit
 Seorang spesialis teknologi informasi.

Di AS, IDSA dan Society for Heathcare Epidemiologi Amerika (SHEA)

menetapkan penatagunaan pedoman tahun 2007 yang telah banyak digunakan baik di
Indonesia, AS dan tempat lain. Sebelum membahas lebih detail unsur-unsur program
penatagunaan, ada baiknya menjelaskan arti dari beberapa istilah yang digunakan
dalam Tabel 15.1.

Di dalam konteks audit prospektif berarti peninjauan masa depan pengiriman

kesehatan untuk memastikan bahwa praktik terbaik sedang dilakukan, jadi audit
prospektif dengan intervensi (perspective audit with intervention) dan umpan balik
(feedback) adalah suatu proses di mana penggunaan antibiotik dipantau dan membuat
saran untuk perbaikan. Unsur umpan balik (feedback) adalah penyediaan informasi
kepada pembuat resep (prescriber) tentang obat yang dimaksud, misalnya pola
resistensi lokal dan informasi dosis berdasarkan data farmakokinetik.

Sebagian besar rumah sakit memiliki komite obat-obatan dan terapi (DTC;
terkadang juga dikenal sebagai apotek dan panitia terapi) yang fungsinya untuk
mengevaluasi obat untuk dimasukkan dalam formularium rumah sakit atas dasar
efektivitas, keracunan dan biayanya. Tujuannya adalah untuk menghindari penyediaan
(stocking) yang tidak perlu dari beberapa obat kelas yang sama yang memiliki sifat
serupa atau identik.

Strategi pembatasan formularium dan pra-otorisasi dapat membatasi

ketersediaan antibiotik tertentu hanya dengan mengeluarkan mereka dari formularium
(meskipun biasanya dapat diperoleh di keadaan luar biasa jika diperlukan). Pra-
otorisasi hanya akan menjadi persyaratan untuk mencari rekomendasi (atau
persetujuan tertulis) dari senior staf klinis ketika meresepkan antibiotik dalam keadaan
terbatas kategori (biasanya obat-obatan yang kebutuhan efektivitasnya untuk
dipertahankan karena nilai mereka dalam mengobati infeksi untuk beberapa obat yang
efektif, misalnya linezolid atau daptomycin, atau antibiotik yang dapat menjadi
predisposisi masalah lain, misalnya klindamisin karena hubungannya dengan Wabah
Clostridium difficile).

Indikator penatagunaan ARPAC, rumah sakit harus memiliki tujuan manajemen

strategis untuk meningkatkan peresepan memiliki implikasi penting untuk ketentuan
sumber daya dan pemberian wewenang untuk menerapkan keputusan. Menetapkan
biaya program penatagunaan uang: waktu staf harus tersedia untuk (1) persiapan
dokumen kebijakan antibiotik dan formularium, (2) intervensi dan umpan balik, dan (3)
pemantauan penggunaan antibiotik dan pola resistensi. Lebih mudah diperoleh
persetujuan untuk alokasi anggaran yang diperlukan jika ada tujuan manajemen yang
dinyatakan publik untuk meningkatkan peresepan. Jika pra-otorisasi untuk antibiotik
yang dipilih adalah bagian dari program, semakin besar otoritas yang diberikan pada
orang yang membuat rekomendasi, semakin besar efektivitas kebijakan tersebut
terbukti.
3. Efektivitas strategi penatagunaan

Tingkat keefektifan suatu strategi penatagunaan tergantung bagaimana

parameter yang digunakan untuk mengukurnya. Dalam hal ini, penggunaan strategi
IDSA/SHEA dapat membantu mengurangi terjadinya resistensi, efek atau biaya yang
merugikan dari pemakaian antibiotik.
Prospective audit dan formulary restriction merupakan langkah-langkah aktif
yang lebih efektif daripada yang bersifat pasif. Audit/intervensi prospektif dilakukan
untuk mengurangi penggunaan antibiotik yang tidak tepat, menghemat biaya, dan
membatasi isolasi organisme resistensi antibiotik. Formularium /pra-otorisasi ditujukan
untuk mengurangi konsumsi antibiotik secara langsung dan signifikan namun efeknya
dalam membatasi resistensi antibiotik berlangsung lama bahkan kemungkinan dapat
tidak terbukti. Strategi pasif, seperti edukasi pasien untuk menekan penggunaan
antibiotik (terutama untuk batuk, flu dan infeksi virus lain) sudah umum diterapkan,
namun edukasi bagi pemberi resep seperti presentasi konferensi, sesi pengajaran,
peringatan e- mail dan buletin adalah pendekatan pasif yang terbukti hanya memiliki
dampak jangka pendek. Jalur klinis (jalur perawatan klinis/peta perawatan)
dimaksudkan untuk mengurangi variabilitas kualitas perawatan, dilakukan dalam
berbagai standar tertentu untuk pasien dengan infeksi khusus. Jalur klinis terbukti
meminimalisir durasi rawat inap dan terapi antibiotik. Pedoman praktik dan jalur klinis
yang menggabungkan pola pemulihan lokal dapat meningkatkan pemanfaatan
antimikroba secara umum.

Empat elemen dari IDSA / SHEA yang terbukti memberikan manfaat adalah
penggunaan formulir antimikroba, penurunan terapi, pengonversian sediaan parenteral
ke oral dan pengoptimalan dosis. Formulir pemesanan sangat berguna ketika antibiotik
diresepkan untuk profilaksis, mengurangi kejadian infeksi setelah operasi. Dalam
situasi ini, kecenderungan untuk melanjutkan jalannya pengobatan tidak perlu waktu
lama, dan penelitian telah menunjukkan bahwa formulir pemesanan dengan tanggal
berhenti default telah mengurangi konsumsi obat tanpa efek buruk . Ketika perawatan
rumah sakit untuk infeksi dimulai, seringkali kasus organisme penginfeksi belum
teridentifikasi, sehingga pengobatan awal terkesan empiris atau 'buta' dan untuk
memaksimalkan kemungkinan menghambat patogen, mungkin melibatkan
penggunaan antibiotik spektrum luas , atau dua/ lebih obat yang berbeda . Setelah
organisme teridentifikasi, antibiotik spektrum luas perlu diganti dengan obat yang
memiliki aktivitas yang lebih spesifik, sehingga penggunaan antibiotik spektrum luas
tidak berlangsung terus sampai menimbulkan resistensi patogen. Konversi dari terapi
intravena ke oral memberikan manfaat terutama dalam hal pengurangan biaya tetapi
juga dapat memungkinkan penghapusan saluran intravena yang memfasilitasi
pembentukan infeksi oleh patogen kulit seperti Staph. epidermidis . Antibiotik oral
biasanya lebih murah daripada yang biasa, cukup sederhana karena penggunaannya
sebagian besar terbatas pada rumah sakit. Pengoptimalan dosis adalah upaya
memodifikasi dosis antibiotik yang disesuaikan dengan keadaan pasien (berat badan,
usia, status kekebalan, fungsi ginjal), situs infeksi dan farmakokinetik obat yang
menentukan aksesnya ke, dan konsentrasi pada, tempat infeksi itu. Dua prosedur yang
telah diadvokasi sebagai sarana yang membatasi perkembangan resistensi adalah
peredaran antibiotik dan secara rutin menggunakannya dalam kombinasi, terutama
untuk infeksi dengan jangka waktu pengobatan yang lama.

4. Monitoring Resistensi Antibiotik

Untuk mendapatkan hasil maksimal dari sebuah program stewardship
(pembaharuan yang sudah ada) diperlukan cara untuk mengukur efek yang terjadi.
Oleh karena itu, perlu merencanakan terlebih dahulu apa parameter akan diukur dan
apa yang akan menjadi baseline data terhadap perubahan akan dikehendaki.
Beberapa parameter mungkin mencakup, tetapi tidak terbatas pada :
 Konsumsi dan harga antibiotic, baik dalam total dan obat dengan kelas tertentu.
 Biaya terkait dengan pemberian resep yang berpotensi menjadi antibiotic
beracun seperti gentamicin dan vanomycin untuk montoric tekanan darah
 Laju resistansi terhadap antibiotic spesifik dikarenakan pathogen
 Intervensi untuk menyarankan penggunaan antibiotic yang tidak tepat
 Insiden dari infeksi yang diperoleh dari rumah sakit

Salah satu masalah yang telah dikaji untuk menilai keuntungan atau sejauh
mana dari program stewardship ini adalah banyaknya kasus dilaporkan dalam
literature medis beberapa perubahan untuk mendirikan program ini telah di
perkenalhkan bersama atau mereka saling bertumpang tindih sehingga untuk
mengevaluasi kontribusi dari beberap aperubahan tersebut sangatlah susah.
Sementara itu sangatlah penting menentukan didepan umm ketika suatu kebijakan
akan dilaksanakan dan kapan efeknya dapat dinilai atau driasakan. Masuknya
teknologi informasi dan epidemologis kedalam tim manajemen program steward shop
sangat lah penting sejak kedua hal tersebut dapat memutuskan bagaimana suatu dta
akan di rekam dan dianalisis untuk medapat hasil yang terbaik.

Kontrol antibiotic dan sistem informasi yang lebih canggih tidak hanya merekam
data konsumsi antibptik, biaya dan resistensinya, tetapi mampu menghubungkan
antara data kontrol infeksi penggunaan antibiotic dan diharapkan dapat
menggambarkan situasi perubahan dalam penggunaan antibiotik tertentu dikaitkan
dengan meningkatnya isolasi pathogen tertentu.pengawasan yang dibantu komputer
dari infeksi nosokomial (HAI) telah ditunjukkan, dalam beberapa kasus, menjadi lebih
efektif daripada pengawasan manual dan pelaporan; selama 1986 satu studi
melaporkan bahwa 90% dari infeksi nosokomial resisten antibiotik terdeteksi oleh
komputer dibandingkan dengan 76% secara manual. Ada juga potensi untuk
meningkatkan resep antibiotik dengan meminimalkan risiko efek samping ketika sistem
informasi memberikan peringatan pasien tertentu pada alergi, fungsi kekebalan tubuh
dan ginjal dan potensi interaksi dengan obat lain pasien.

Hal ini tidak mengherankan, mungkin, bahwa ditandai ada perbedaan pola
resistensi antibiotik dari satu negara ke negara lain. Hal ini di ilustrasikan pada gambar
15.2, yang menunjukkan resistensip penicillin di streotococcus pnemoniae dapat
bervariasi dari kurang dari 5% di beberapa negara Eropa lebih dari 50% di banding
lainnya. Dalam lingkup yang lebiih kecil variasi juga mungkin timbul antara daerah
yang berbeda dari satu negara.Gambar 15.3 menunjukkan data korespondensi
strep.Pneumonia untuk UK dari badan kesehatan nasional. Namun, data tentang pola
resistensi lokal sangat penting dan terstruktur dengan baik pemantauan program harus
mampu mengidentifikasi konsekuensi yang tidak terduga perubahan dalam
penggunaan antibiotik seperti itu timbul ketika kebijakan preapproval untuk
sefalosporin diperkenalkan pada New York hospital dalam upaya untuk mengendalikan
sefalosporin untuk Klebsiella spesies. Kebijakan mencapai pengurangan 71% tahan
ceftazidime Klebsiella terisolasi di unit perawatan intensif, tetapi pemantauan
mengungkapkan seiring peningkatan penggunaan dan peningkatan 69% tahan yang ini
disebabkan sebagian besar untuk kebijakan preapproval.

5. Dampak Resistensi Akibat Ketersediaan Antibiotik Pada Publik

Adanya antibiotik memberikan kemudahan untuk masyarakat umum di seluruh
dunia. Di Eropa, Dewan Uni Eropa merekomendasikan pada tahun 2001 bahwa negara
anggotanya harus mendukung penggunaan antibiotik yang bijaksana dengan
membatasi agen antibakteri sistemik untuk peracikan saja. Di negara lain, meskipun,
antibiotik diberikan tanpa resep, baik karena praktik ilegal, atau karena hukum tidak
ditegakkan. Bahkan di Amerika Serikat beberapa apotek memberikan antibiotik yang
diresepkan secara gratis sebagai taktik pemasaran untuk memikat pelanggan ke
apotek mereka.

Di Inggris telah ada gerakan lambat agen antiinfeksi. Dengan demikian,

clotrimazole, kloramfenikol dan krimasiklovir, dan lain-lain, semua telah mengalami
reklasifikasiin. Namun pada akhir 2008 azitromisin menjadi antibiotik sistemik tanpa
resep yang pertama tersedia di apotek, yang berfungsi untuk mengobati infeksi
klamidia. Perubahan kebijakan oleh Inggris menerima sambutan beragam. Hal itu
disambut oleh beberapa pihak sebagai langkah menuju tujuan yangdiinginkan yaitu
meningkatkan pilihan pasien dan mendorong pasien untuk bertanggungjawab atas
kesehatan mereka sendiri. Tetapi pejabat eksekutif dari British Society of Antimicrobial
Chemotherapy mengkritik keras perubahan tersebut sebagai langkah mundur yang
cenderung mengarah pada peningkatan penggunaan tanpa nasihat profesional dan,
sebagai akibatnya adalah peningkatan resistensi. Situasi ini diperburuk oleh proposal
untuk reklasifikasi sejenis antibiotik lainnya,misalnya trimetoprim dan nitrofurantoin,
untuk pengobatan cystitis.

Terlepas dari kemungkinan peningkatan penggunaan yang mengarah ke

peningkatan resistensi, salah satu argumen terkuat terhadap ketersediaan antibiotik
tanpa resep adalah bahwa itu bahkan akan menghapus sarana yang memungkinkan
konsumsi antibiotik tertentu dapat dipantau dan dikorelasikan dengan resistansi apa
pun. Tren resep dapat dihitung, tetapi penjualan tidak. Kemampuan untuk
mengoperasikan sistem pengawasan tersebut merupakan komponen integral dari
program penatagunaan, sehingga setiap perubahan status hukum antibiotik sistemik
untuk membuatnya tersedia tanpa resep tidak hanya akan mencemarkan rekomendasi
Uni Eropa tetapi juga merusak dukungan yang dinyatakan pemerintah untuk
penggunaan antibiotik yang bijaksana. Tampaknya keputusan untuk menghentikan
usulan untuk mereklasifikasi trimetoprim berarti bahwa pemerintah Inggris telah
mengindahkan peringatan yang dapat diringkasdalam kutipan laporan Kepala Dinas
Kesehatan untuk tahun 2008berikut :

Salah satu senjata utama dalam gudang senjata medis sedang terkikis.
Efektivitas antibiotik harus dilihat secara umum dan kolektif publik. Setiap antibiotik
yang diharapkan oleh pasien, setiap resep yang tidak perlu ditulis oleh seorang dokter,
setiap kursus yang belum selesai antibiotik, dan setiap penggunaan yang tidak atau
tidak perlu pada hewan atau pertanian berpotensi menandatangani surat kematian
untuk pasien masa depan.
 BAB 16

Mikrobiologi Kesehatan Publik: Pencegahan Infeksi dan Kontrol

Brian I. Duerden
Department of Health, London, UK

1. Health Care

HCAI mencakup berbagai macam infeksi bagian tubuh yang berbeda dan sistem
yang disebabkan oleh berbagai macam bakteri dan beberapa virus dan jamur. Tipe-
tipe dari infeksi mencerminkan semua bagian tubuh dan sistem yang dapat menjadi
intervensi medis.

1.1 Infeksi masalah luka dan lunak

Setiap luka, kecelakaan atau pembedahan, menjadi salah satu faktor

utama untuk infeksi kulit. Dengan tidak disengaja, luka akan terkontaminasi
dengan kotoran, tanah dan lingkungan bakteri, tetapi dengan pembedahan yang
'disengaja' luka, setiap upaya harus dilakukan untuk meminimalkan risiko infeksi
luka / bedah pasca operasi (SSI; istilah yang mencerminkan pentingnya infeksi
pada setiap bagian bedah, tidak hanya luka eksternal yang jelas). SSI ini dapat
berasal dari pasien normal body flora (misalnya dari bakteri usus setelah perut
operasi), dari patogen pada hidung atau kulit seperti Staphylococcus aureus oleh
pasien, atau oleh infeksi silang dari pasien atau staf lain sebagai akibat dari
gangguan prosedur aseptik dan klinis yang tepat peduli. Perawatan klinis luka
bedah ditujukan untuk meminimalkan risiko infeksi silang, dan antibiotik
profilaksis dikombinasikan dengan tujuan praktik bedah yang hati-hati untuk
meminimalkan risiko dari bakteri endogen dari pasien sendiri. Situs jaringan
lunak non-bedah juga merupakan sumber utama HCAI, terutama ulkus perifer
(vaskular, diabetes, dll.) dan luka tekan (ulkus dekubitus) di mana insufisiensi
vaskular awal dan kerusakan jaringan menyediakan lingkungan yang ideal untuk
bakteri infeksi.

1.2 Infeksi aliran darah

 Kemungkinan jenis HCAI yang paling parah dalam hal hasil adalah infeksi
aliran darah (bacteraemias). Darah dan sistem kardiovaskular harus steril dan
keberadaan bakteri di dalam darah adalah sinyal untuk perawatan kesehatan
pasien. Banyak bakteri yang merupakan bagian dari penyakit menular yang tidak
terkait dengan risiko kesehatan (meningitis bakterial, community acquired
pneumonia, pylonephritis akut) tetapi yang lain merupakan komplikasi penting
dalam perawatan kesehatan. Hampir semua perawatan rumah sakit di Indonesia
membutuhkan prosedur invasif dengan penyisipan berbagai tabung sintetis dan
perangkat prostetik. Penyisipan intravaskular yang berdiam di dalam kateter dan
cannulae menembus lapisan pelindung kulit dan menyediakan portal masuk
untuk bakteri. Kateter vena sentral semakin banyak digunakan untuk rentang
penyelidikan klinis dan perawatan dan membawa suatu risiko infeksi yang
signifikan yang dimulai pada permukaan artificial kateter dan kemudian biji aliran
darah lebih umum, dengan risiko sepsis dan infeksi klinis struktur kardiovaskular
seperti katup jantung (endocarditis) atau situs infeksi metastatik lainnya. Kanula-
kanula intravena perifer pendek membawa lebih sedikit risiko infeksi pada
individu, tetapi begitu banyak digunakan dalam klinis modern mempraktekkan
bahwa mereka sebenarnya adalah sumber dari HCAI yang lebih banyak
bacteraemias dari kateter sentral. Situs lokal lainnya dari HCAI (luka, bisul,
saluran kemih, saluran pernapasan) juga bisa menyebabkan bakteremia.

1.3 Infeksi saluran urine

Bentuk HCAI yang paling umum adalah infeksi saluran kencing, sebagian
besar sebagai akibat dari buang air kecil yang tinggal di dalam kateter yang pasti
menjadi terkontaminasi dengan bakteri, kemudian menyebabkan infeksi pada
kandung kemih dan saluran kemih bawah, kemudian ureter dan berpotensi ginjal
(pylonephritis). Ini bisa menjadi penyebab penting bakteremia.

1.4 Infeksi saluran pernafasan

Infeksi pernafasan merupakan jenis infeksi yang umum di masyarakat dan

ini juga dapat mempengaruhi pasien rumah sakit. Selama pasien bedah
khususnya periode pasca operasi rentan terhadap pneumonia, mereka akan
mengalami intubasi endotrakeal untuk anestesi dan pasca operasi,
ketidaknyamanan dan ketidakaktifan dapat menyebabkan ketidakcukupan
ventilasi paru-paru dan ketidakmampuan (atau disinslinasi) batuk, menyebabkan
pneumonia pasca operasi. Risiko ini sangat dibesar-besarkan pada pasien yang
membutuhkan perawatan intensif dan menjalani intubasi yang berkepanjangan
dan ventilasi artificial. Ventilator-associated pneumonia (VAP) adalah salah satu
tantangan utama untuk berhasil secara pemeliharaan intensif. Serta efek lokal
VAP pada pernapasan saluran, itu juga merupakan penyebab bakteremia yang
signifikan.
 1.5 Infeksi saluran cerna

 Infeksi diare adalah komunitas sindroma yang sudah diakui dengan baik.
Beberapa masalah yang menyebabkan diare dan muntah dalam populasi besar,
seperti katering massal menyebabkan keracunan makanan dengan Salmonella
dan Campylobacter spp. juga berlaku di rumah sakit dan lainnya pengaturan
perawatan kesehatan dan sosial tetapi infeksi gastrointestinal lainnya
menyebabkan masalah tertentu dalam kaitannya dengan pengaturan perawatan
kesehatan. Norovirus muntah dan diare menyebar dengan cepat di komunitas
tertutup yang akan menimbulkan banyak wabah di semua kesehatan dan sosial
pengaturan perawatan dan merupakan penyebab paling umum penutupan
bangsal di NHS di Inggris untuk mengendalikan penyebaran virus ini. Salah satu
penyebab bakteri yang berpotensi berat, memang fatal, penyakit diare yang jauh
lebih spesifik HCAI adalah infeksi Clostridium diffi cile (CDI). Infeksi ini umumnya
hanya menyerang mereka yang bakteri normal ususnya telah terganggu oleh
pengobatan antibiotik spektrum luas yang memungkinkan Cl. Difficile untuk
berkecambah dan kemudian bakteri vegetatif menghasilkan racun merusak
mereka.

2. Mikroorganisme yang menyebabkan HCAI

Meskipun beberapa agen infeksi menyebabkan HCAI juga terlibat dalam

penyakit infeksi yang didapat masyarakat ( norovirus , Salmonella spp., Staph.
Aureus ), banyak HCAI disebabkan oleh organisme yang terkait dengan perawatan
kesehatan. Bakteri ini umumnya dicirikan oleh dua sifat: mereka cenderung resisten
terhadap banyak antibiotik dan telah dipilih oleh tekanan penggunaan antibiotik dalam
perawatan kesehatan, dan mereka juga umumnya oportunis patogen dengan kapasitas
yang lebih sedikit untuk menghasilkan penyakit pada orang yang sehat tetapi bisa
menyebabkan parah dan infeksi yang mengancam jiwa pada mereka yang rentan dan
paling rentan.
2.1 Staphylococcus aureus, termasuk MRSA
Staph. aureus merupakan penyebab umum infeksi luka dan penyebab
utama dari HCAI. Habitat alamiahnya ada pada kulit manusia terutama nares
anterior dan lipatan kulit dari perineum (dan selangkangan) serta aksila. Pada
waktu tertentu, sekitar sepertiga orang diserang Staph. aureus, atau dikenal
sebagai 'carrier'. Hidung adalah situs pengangkutan utama di sebagian besar
(mungkin semua tetapi tidak selalu dapat dideteksi) carrier dengan situs kulit juga
diserang dalam jumlah yang lebih kecil. Ketika penisilin digunakan pertama kali
pada 1940 untuk mengatasi infeksi Staph. aureus, hal itu berjalan ampuh.
Namun, seiring berjalannya waktu, muncul strain Staph. aureus, yang resistan
terhadap penggunaan penisilin. Kemudian, antibiotik lain dikembangkan untuk
melawan ketidakmampuan penisilin (ß-laktamase), salah satunya metisilin.
Dalam satu tahun pengantar, Staph. aureus yang resisten terhadap metisilin
pertama kali dijelaskan. Keadaan ini dikenal dengan istilah MRSA. Strain ini sulit
diobati dan menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang signifikan. Namun,
harus diingat bahwa MRSA bukan penyakit, itu adalah kelompok Staph. aureus
strain yang menyebabkan berbagai HCAI- luka infeksi jaringan lunak.

2.2 Staphylococcus epidermidis (Koagulase - Staphylococci Negatif)

Semua orang membawa Staph. epidermidis , dan kadang-kadang
koagulase lainnya - staphylococci negatif (CNS) pada kulit mereka sebagai
bagian dari flora normal. CNS ini sering resisten terhadap antibiotik (termasuk
metisilin ) tetapi memiliki potensi patogen yang jauh lebih sedikit daripada Staph.
aureus untuk orang sehat. Namun, mereka adalah salah satu penyebab paling
umum dari HCAI yang terkait dengan perangkat tiruan dan prosthesis yang
tinggal di dalam tubuh. S. epidermidis adalah penyebab paling umum dari
bakteremia terkait saluran intravena , tetapi dengan presentasi klinis yang lebih
rendah dan lebih sedikit infeksi berat dan fatal daripada MRSA. Ini juga
merupakan penyebab infeksi onset lambat dari prostesis yang ditanam seperti
sendi pinggul, lutut dan katup jantung. Dalam hal ini mereka menyebabkan
morbiditas dan pengobatan yang signifikan sering membutuhkan pengangkatan
dan penggantian implan asli.

2.3 Bakteri Gram - Negatif

Bakteri gram negatif dapat menyebabkan infeksi oportunistik, terutama bagi
pasien yang rentan dan mereka yang menggunakan berbagai imunosupresan.
Yang tergolong dalam bakteri ini antara lain Pseudomonas aeruginosa (atau
spesies Pseudomonas lainnya ), Acinetobacter spp. dan kerabat enterobakteri
resisten Escherichia coli - Enterobacter , Serratia dan Klebsiella spp. Semua
menyebabkan infeksi serius pada pasien immunocompromised , misalnya pasien
yang menjalani kemoterapi untuk penyakit ganas di mana bakteremia gram
negatif memiliki insiden tinggi, sering menyebabkan sepsis dan kematian klinis.
Ps. aeruginosa menyebabkan infeksi serupa tetapi juga memiliki hubungan
panjang dengan infeksi paru pada pasien fibrosis kistik.
 Tantangan utama terkait bakteri gram negatif ini adalah kekhawatiran
adanya resistensi antibiotik baru. Dua antibiotik, yakni penisilin dan sefalosporin,
selama ini menjadi andalan dalam hal penanganan infeksi E. coli dan gram
negatif terkait lainnya. Kendati demikian, penggunaan kedua antibiotik tersebut
tidak bertahan lama, terutama pada penisilin, sebab telah muncul gen baru pada
E. coli yang mengakibatkan bakteri tersebut resisten terhadap ß-laktam. Artinya,
ketika ada pemberian penisilin, E. coli cenderung dapat menghancurkan ß-
laktam tersebut sehingga pemberian antibiotik penisilin menjadi tidak ampuh dan
berpengaruh untuk mengatasi infeksi E. coli. Kolonisasi usus dihubungkan
dengan infeksi saluran kencing , terutama ketika pasien diberi kateter, dan ini
dapat menyebabkan bakteremia yang sangat sulit untuk diobati. Carbapenen
antibiotik (misalnya imipenem) penting untuk pengobatan resistansi HCAI Gram
- negatif, sehingga perhatian khusus terhadap beberapa carbapenemase sangat
diperlukan.

2.4 Glikopeptida - Enterococci yang Resisten

Enterococci ( Enterococcus faecalis dan Ent . faecium ) telah diakui
sebagai penyebab HCAI pada pasien immunocompromised , misalnya pasca-
transplantasi (termasuk penerima sumsum tulang) dan kemoterapi kanker.
Organisme ini secara intrinsik resisten terhadap banyak antibiotik dan
pengobatan utama di mana terdapat glikopeptida vancomycin dan teicoplanin di
dalamnya.

2.5 Clostridium difficile

Cl. difficile adalah organisme pembentuk spora anaerobik yang ditemukan
di usus beberapa spesies hewan, termasuk manusia. Dengan metode
bakteriologis konvensional, sekitar 3% orang sehat ditemukan membawa Cl.
difficile pada feses mereka. Orang dengan flora usus yang normal dan sehat
dapat menelan Cl. difficile spora tanpa efek buruk , tetapi pada pasien yang flora
usus normalnya terganggu, terutama dengan penggunaan antibiotik spektrum
luas, Cl. Difficile dapat tumbuh dengan cepat. Vegetatif C. difficile menempel
pada sel-sel mukosa usus dan menghasilkan dua racun, yaitu racun A
(enterotoksin) dan racun B (sitotoksin). Racun menyebabkan diare , mulai dari
yang ringan sampai yang berat dan melemahkan, dan ulkus kolonik yang dapat
berkembang menjadi kolitis pseudomembran, serta yang paling buruk adalah
terjadi megacolon dan perforasi kolon.
 2.6 Norovirus
Infeksi virus ini menyebabkan muntah eksplosif dan diare dengan onset
cepat. Muntahan dan diare sangat sarat dengan virus, sementara aerosol
merupakan kunci penyebaran virus utama di antara kontak yang lainnya. Virus
dapat menyebar langsung oleh aerosol ke selaput lendir (mulut, hidung, faring )
pada orang di area yang sama. Ini juga akan mengotori barang-barang seperti
furnitur, perlengkapan, peralatan, dll di seluruh lingkungan yang kemudian bisa
menjadi sumber infeksi. Infeksi memiliki tingkat serangan yang sangat tinggi di
antara mereka yang terpapar dan kekebalan post-infeksi umumnya sangat
berumur pendek, sehingga infeksi sebelumnya hanya memberikan sedikit
perlindungan. Baik pasien maupun penduduk dan staf biasanya terkena dampak
dalam wabah ini. Pengendalian infeksi norovirus membutuhkan tindakan
pencegahan infeksi yang cepat dan kuat.

3. Skala Masalah Prevalensi dan Insiden HCAI

Penilaian terhadap jumlah kasus HCAI dan resiko infeksi untuk beberapa pasien
berdasarkan beberapa rangkaian pengukuran yang berbeda.Studi prevalensi titik telah
dilakukan di banyak negara untuk memberikan gambaran tentang jumlah, dan
persentase, pasien dengan semua jenis HCAI dalam pengaturan kesehatan tertentu
pada hari tertentu.studi prevalensi di berbagai negara-negara maju selama dekade
terakhir telah menunjukkan tingkat prevalensi keseluruhan antara 5% dan 10% (Tabel
16.1). Sebuah studi prevalensi di empat negara Inggris dan Republik Irlandia pada
tahun 2006 menunjukkan prevalensi keseluruhan 7,6%, mulai dari 4,9% di Republik
Irlandia menjadi 8,2% di Inggris.

Jenis yang paling umum dari infeksi adalah infeksi saluran kemih, diikuti oleh
infeksi kulit dan jaringan lunak dan infeksi luka, infeksi pernapasan, dan infeksi
gastrointestinal.Studi prevalensi menyediakan perbandingan berharga antara rumah
sakit dan negara-negara dan menunjukkan kontribusi umum dari berbagai jenis HCAI.
Namun, mereka tidak mewakili jumlah sebenarnya dari kasus HCAIs yang berbeda
dari waktu ke waktu, yaitu kejadian infeksi di rumah sakit yang berbeda, lingkungan
atau kelompok pasien. Sebagai contoh, prevalensi titik 8,2% tidak berarti bahwa 8,2%
dari pasien yang dirawat di rumah sakit di Inggris mengembangkan HCAI karena
pasien yang terinfeksi cenderung lebih serius sakit dan harus tinggal lebih lama di
rumah sakit baik dari penyakit yang mendasari mereka dan sebagai hasil dari HCAI
mereka. Oleh karena itu, kejadian ini selalu kurang dari titik prevalensi. Insiden diukur
dengan pengawasan berkelanjutan dan terus infeksi tertentu di mana semua kasus
infeksi dicatat dan terkait dengan jumlah pasien yang beresiko.HCAI merupakan
subjek yang paling sering digunakan dalam program pengawasan bacteraemias
disebabkan pathogen yang spesifik seperti MRSA atau ESBL yang memproduksi
E.coli dan CDL.D atau surveilans yang diperlukan untuk memantau pencegahan infeksi
dan kegiatan pengendalian di tingkat nasional dan regional, yang dapat memberikan
perbandingan yang bermanfaat antara ospitals bagi pasien yang dapat memilih di
mana mereka ingin memiliki pengobatan mereka. Namun, pengawasan dengan umpan
balik tepat waktu dan data sangat penting di tingkat lokal, dalam rumah sakit individu
untuk memastikan pengiriman berkualitas tinggi perawatan.

Kebanyakan program surveilans telah tergantung pada pelaporan sukarela dari

infeksi untuk program regional atau nasional tetapi di beberapa negara beberapa
program pengawasan tinggi-profil yang telah dibuat wajib untuk memastikan bahwa
pencegahan dan pengendalian infeksi dibuat prioritas tinggi bagi manajer pelayanan
kesehatan dan dokter yang sama. Sebuah pengembangan lebih lanjut dari
pengawasan dasar (yaitu jumlah kasus pelaporan) adalah aplikasi dari peningkatan
surveilans di mana informasi tentang grafis demografis pasien, faktor risiko, dan hasil
disertakan.Ini kemudian dapat dihubungkan dengan akar penyebab analisis kasus
individu untuk memberikan informasi berharga tentang wilayah sasaran untuk langkah-
langkah pencegahan.

3.1 Apa yang telah pengawasan ajarkan kepada kita?

Pengawasan wajib MRSA bakteremia di Inggris menunjukkan peningkatan
yang stabil dalam kasus ke puncak 7700 pada tahun 2004. Keprihatinan publik
dan politik tentang MRSA mengakibatkan pemerintah menetapkan target
pengurangan 50% pada bakteremia MRSA selama 3 tahun 2005-2008. Data
surveilans memungkinkan manajemen kinerja aktif melalui semua tingkat
layanan kesehatan (nasional), memberikan tekanan untuk tindakan pencegahan
dan pengendalian infeksi yang lebih baik, dan menunjukkan target yang telah
dicapai. Informasi dari pengawasan yang ditingkatkan dalam program ini
menunjukkan pentingnya usia pasien dan kondisi yang mendasari sebagai faktor
risiko tertentu, dan yang paling signifikan menunjukkan pentingnya kateter
intravena dan kanula, kateter dialisis ginjal, kateter urin dan luka kronis dan bisul
sebagai situs infeksi MRSA yang menyebabkan bakteremia.

Pengawasan SSI dalam bedah ortopedi telah menjadi persyaratan nasional

di semua negara Inggris selama beberapa tahun. Ini adalah jenis operasi dengan
tingkat infeksi yang relatif rendah (<5%) tetapi pengawasan telah memusatkan
 perhatian pada komplikasi infektif, menunjukkan perbedaan antara prosedur
bedah, dan juga menunjukkan peningkatan yang stabil di semua negara. Namun,
waktu tinggal yang sangat singkat saat ini biasanya untuk pasien setelah operasi
ini menunjukkan bahwa beberapa infeksi hanya muncul diri ketika pasien berada
di rumah. Hal ini menunjukan bahwa kebutuhan sistem pengawasan pasca
operasi untuk infeksi merupakan gambaran realistis untuk sistem HCAI ini

3.2 Tantangan HCAI

Obat modern telah membuat kemajuan luar biasa dalam pengobatan
penyakit ganas, penyakit kardiovaskular, transplantasi, dan kemoterapi, dan
dalam manajemen penyakit kronis. Harapan hidup meningkat tajam dan proporsi
orang yang sangat tua dalam populasi, dengan kebutuhan perawatan kesehatan
yang tak terelakkan, meningkat pesat. Ini menciptakan populasi pasien yang
rentan dengan risiko tinggi infeksi, tetapi infeksi ini dianggap sebagai gangguan
insidental daripada risiko besar untuk kesehatan pasien dan potensi
kematiannya. Infeksi dianggap sebagai provinsi spesialis infeksi (ahli mikrobiologi
medis, perawat kontrol infeksi) yang memiliki banyak pekerjaan yang menarik
untuk dilakukan tetapi profil umumnya rendah.

4. Perhatian untuk Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Terkait Kesehatan

Pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan tanggungjawab bagi semua
yang memiliki peran dalam pemberian perawatan kesehatan dan sosial. Dokter,
perawat dan rekan-rekan profesional lainnya memiliki tanggung jawab pribadi dan
profesional untuk perawatan pasien mereka. Tanggung jawab mereka untuk
keselamatan pasien termasuk meminimalkan risiko infeksi dengan menerapkan
protokol klinis terbaik, kepengurusan antibiotik, pengobatan bagi mereka yang
mengalami infeksi, mengobati infeksi mereka dan meminimalkan risiko penularan
kepada orang lain.

Pemerintah, departemen kesehatan dan pelayanan kesehatan nasional adalah

pihak ketiga dalam kemitraan ini. Mereka bertanggung jawab untuk membuat
pencegahan infeksi dan mengontrol prioritas utama seluruh layanan kesehatan dan
sosial. Merekamenggunakan pengaturan manajemen kinerja dengan standar tinggi
dari penyedia layanan kesehatan dan dapat menetapkan target untuk pengurangan
infeksi. Pemerintah juga memiliki otoritas tertinggi dalam hal undang-undang yang
dapat digunakan untuk mendukung pencegahan dan pengendalian infeksi. Pemerintah
Inggris adalah yang pertama menggunakan jenis undang-undang dalam kaitannya
dengan kesehatan di Inggris. UU Kesehatan 2006 menerapkan kode hukum praktik
untuk pencegahan dan pengendalian infeksi.

Praktek ini mengharuskan semua NHS untuk :

 Memiliki sistem manajemen yang tepat untuk pencegahan dan
pengendalian infeksi.
 Menilai risiko memperoleh infeksi dan mengambil tindakan untuk
mengurangi risiko tersebut.
 Menyediakan dan memelihara lingkungan yang bersih dan sesuai untuk
kesehatan.
 Memberikan informasi tentang infeksi kepada pasien dan masyarakat.
 Memberikan informasi ketika pasien berpindah dari satu tubuh kesehatan
yang lain.
 Memastikan kerjasama antara organisasi.
 Menyediakan fasilitas isolasi yang memadai.
 Memastikan dukungan laboratorium yang memadai.
 Mematuhi kebijakan dan protokol yang berlaku untukpencegahandan
pengendalian infeksi.

Protokol perawatan klinis termasuk :

 Standar pencegahan dan pengendalian infeksi.
 Teknik aseptik.
 Protokol wabah besar.
 Isolasi pasien.
 Penanganan yang aman dan pembuangan benda tajam.
 Pencegahan pajanan virus melalui darah termasuk pencegahan
cedera benda tajam.
 Manajemen pajanan virus melalui darah dan post-exposure
prophylaxis.
 Penutupan bangsal, departemen dan tempat untuk penerimaan
mahasiswa baru.
 Kebijakan desinfeksi.
 Kebijakan resep antimikroba.
 Pelaporan infeksi Badan Perlindungan Kesehatan seperti yang
diarahkan oleh Departemen Kesehatan.
 Kebijakan untuk kontrol infeksi dengan organisme peringatan tertentu.
 Kode praktik juga diperlukan tubuh NHS untuk memastikan bahwa petugas
kesehatan bebas dari dan/atau dilindungi dari paparanpenyakitmenularselama
pekerjaan mereka, dan staf sesuai dididik dalam pencegahan dan kontrol infeksi.
Tugas terakhir dalam kode praktik diperkuat elemen penting bagi semua pendekatan
untuk pencegahan dan pengendalian infeksi.

Kombinasi dari semua unsur-unsur ini merupakan fakta bahwa ada tanggung
jawab pribadi dan perusahaan untuk pencegahan dan pengendalian infeksi di semua
tingkat dalam sistem perawatan kesehatan dan sosial.

5. Kunci Pencegahan dan Pengendalian Infesi

Pencegahan dan pengendalian infeksi memerlukan kombinasi tindakan dan
kegiatan, yang masing-masing menyediakan komponen penting untuk keseluruhan.

5.1 Manajemen dan komitmen organisasi

Komitmen manajemen senior untuk membuat pencegahan infeksi dan
pengendalian prioritas tinggi menetapkan budaya dari organisasi perawatan
sosial yang sehat. Pengelolaan harus memantau pengawasan dan audit data di
semua level organisasi (‘from board to ward’) dan pastikan itu semua staf
memainkan peran mereka.

5.2 Pengawasan
Data surveilans terbaru tentang insiden dari kunci infeksi harus
dikumpulkan, dianalisis dan dikembalikan ke unit klinis dengan penundaan
minimum. Dengan cara ini data yang dilihat menjadi 'nyata' oleh staf yang
bertanggung jawab atas perawatan pasien. Sekarang wajib di beberapa negara
untuk mengumpulkan data surveilans tentang infeksi MRSA (terutama
bakteremia), CDI, dan beberapa jenis pembedahan infeksi situs. Meskipun
pengumpulan data nasional fokus pada seluruh rumah sakit atau kelompok
rumah sakit, tindakan efektif di rumah sakit tergantung pada data yang ada dinilai
dan ditindaklanjuti di bangsal individu atau lainnya unit klinis.

5.3 Protokol klinis

Ada dua alasan utama mengapa pasien berisiko mengembangkan HCAI –
kondisi medis yang membuat mereka rentan terhadap infeksi dan pengobatan
juga intervensi klinis yang mereka kenakan. Intervensi ini termasuk prosedur
invasif yang melewati pertahanan normal pada kulit, saluran kencing dan saluran
pernapasan. Oleh karena itu, penting itu staf klinis melakukan semua perawatan
dan perhatian saat melakukan prosedur ini. Untuk tujuan ini, sebuah pendekatan
untuk praktik klinis telah dikembangkan berbagai dikenal sebagai ‘care bundel’
(khususnya di AS) dan ‘High-impact interventions’(HII). Bundel adalah protokol
perawatan yang ditetapkan dalam sebuah format peluru sederhana titik lima atau
enam elemen penting yang diperlukan untuk meminimalkan risiko infeksi yang
terkait dengan individu prosedur aseptik. Prosedur yang telah menjadi fokus
utama bundel terdiri dari Intervensi invasif berikut:
 Pemasangan dan pemeliharaan kateter intravena sentral
 pemasangan kanula intravena perifer dan pemeliharaan
 Pemasangan dan pemeliharaan kateter dialisis ginjal
 Infeksi bedah (luka)
 pemasangan dan perawatan kateter urin.

5.4 Isolasi dan egregasi

Salah satu pendekatan paling dasar untuk mencegah penyebaran infeksi
(atau 'penularan' sebelumnya) adalah dengan mengisolasi pasien yang terkena.
Mengisolasi pasien yang terinfeksi dari mereka yang rentan terhadap infeksi
merupakan elemen yang sangat penting dari semua pencegahan infeksi dan
praktik kontrol. Ini sangat penting di HCAI di mana infeksi sering terjadi pada
pasien yang rentan atau lemah dan dalam pengaturan di mana transmisi infeksi
antara pasien dapat terjadi dengan mudah. Di banyak rumah sakit, jumlah ruang
yang tersedia untuk isolasi pasien masih terbatas.

5.5 Kebersihan tangan

Salah satu rute utama transmisi patogen HCAI seperti MRSA adalah
melalui tangan petugas layanan kesehatan saat mereka bergerak di antara
pasien. Selama bertahun-tahun staf dianjurkan untuk mencuci tangan mereka di
antara kontak pasien dan terutama sebelum dan sesudah melakukan klinis
Prosedur. Alkohol sangat efektif melawan bakteri vegetatif menyebabkan HCAI
seperti MRSA dan Gram – negatif bakteri jadi dapat digunakan untuk mencuci
tangan. Pembersih tangan harus tersedia di setiap tempat tidur pasien dan di
setiap area klinis, dan di pintu masuk ke bilik dan kamar tunggal. Dispenser
pribadi juga bisa dibawa melekat pada ikat pinggang atau pakaian staf
perawatan kesehatan untuk digunakan saat mereka bergerak antar pasien.
Kampanye kebersihan tangan dengan alkohol telah dipromosikan secara
internasional oleh World Health Organization (WHO) yang menyoroti
kesempatan kelima (dan persyaratan) untuk kebersihan tangan:
  sebelum menyentuh pasien
 sebelum prosedur bersih / aseptik
 setelah paparan / risiko cairan tubuh
 setelah menyentuh pasien
 setelah menyentuh lingkungan pasien.

Kebutuhan akan kebersihan tangan yang efektif dan tepat juga telah
dimasukkan dalam semua bundel perawatan / HII. Namun, dalam satu bidang
pencegahan dan infeksi kontrol, kebersihan tangan dengan alkohol tangan tidak
mengganti persyaratan mutlak untuk mencuci tangan: ini dalam kaitannya
dengan infeksi diare yang disebabkan oleh norovirus atau Cl. difficile. Alkohol
tidak efektif melawan norovirus atau melawan spora Cl. difficile, jadi untuk infeksi
diare, mencuci tangan sangat penting sebelumnya dan setelah setiap kontak
pasien atau kontak dengan lingkungan sekitar pasien infektif.

5.6 Kebersihan lingkungan dan desinfeksi

Setiap kali ada wabah HCAI, ada kecaman yang populer atas rumah sakit
yang kotor, memberikan kesan bahwa kebersihan lingkungan setara dengan
pencegahan infeksi. Padahal tidak ada pertanyaan bahwa rumah sakit dan
tempat perawatan kesehatan lainnya seharusnya bersih dan lingkungan yang
bersih mendukung kebaikan praktik kesehatan. Namun, ada bukti kuat bahwa
bakteri dan virus berasal dari pasien yang terinfeksi yang kemudian mencemari
lingkungan di sekitar pasien-pasien itu, misalnya di tangan, oleh pasien rentan
lainnya atau oleh petugas layanan kesehatan dan dikirim ke pasien lain. Bukti ini
sangat jelas dengan spora C. difficile, yang dapat ditemukan pada semua
layanan lingkungan di Indonesia di mana ada pasien dengan CDI.
Pembersihan rumah sakit umum didasarkan pada deterjen dan rejimen
pembersihan air, tetapi ketika ada pasien dengan HCAI yang diketahui,
disarankan untuk menambahkan deterjen pembersihan dengan menggunakan
disinfektan lingkungan. Terutama dalam kasus wabah norovirus atau CDI.
Disinfektan yang paling efektif untuk virus ini dan untuk spora Cl. difficile adalah
yang didasarkan pada klorin. Ini harus digunakan secara rutin di daerah di mana
ada kasus norovirus atau CDI.

5.7 Pemberian kembali antibiotik

 Penatalaksanaan antibiotik yang baik dan penggunaan obat-obatan yang
bijaksana adalah bagian penting dari pencegahan dan kontrol HCAI. Sebagian
besar bakteri HCAI disebabkan oleh organisme resisten antibiotik yang
bergejolak di bawah tekanan selektif penggunaan antibiotik, dan karena fakta
bahwa banyak bakteri yang resisten terhadap beberapa jenis antibiotik berbeda,
bahkan penggunaan antibiotik individu dapat memilih bakteri yang resisten
terhadap berbagai macam agen.
Ada banyak contoh hubungan antara penggunaan antibiotik tertentu dan
kasus HCAI disebabkan oleh organisme yang resisten. Ada juga lebih banyak
hubungan umum antara penggunaan agen seperti antibiotik fluoroquinolone dan
meningkatnya kejadian kolonisasi dan infeksi MRSA. Dengan CDI, tautannya
merata lebih langsung dengan penggunaan antibiotik spektrum luas menjadi
faktor pencetus utama untuk penyakit ini. Wabah CDI telah dikaitkan dengan
penggunaan luas cephalosporins dan, baru-baru ini, antibiotik fluoroquinolone
ketika untai Cl. difficile seperti ribotype 027 telah secara khusus resisten
terhadap agen-agen ini.
Semua organisasi kesehatan harus memiliki protokol peresepan antibiotik
untuk mempromosikan dan mengaudit penatagunaan yang baik. Ini adalah
persyaratan dari Code of Practice di Inggris. Panduan dalam ‘saving life’
merekomendasikan bahwa program penatagunaan antibiotik harus memiliki
elemen-elemen berikut:
 kebijakan peresepan dan manajemen untuk antimikroba
 strategi untuk menerapkan kebijakan
 formularium antimikroba dan pedoman untuk pengobatan antimikroba
dan profilaksis
 Keputusan untuk meresepkan harus dibenarkan dan dibenarkan secara
klinis tercatat
 Terapi intravena sebaiknya hanya digunakan untuk yang berat infeksi
atau di mana antimikroba oral tidak sesuai
 antimikroba intravena hanya boleh digunakan untuk 2 hari sebelum
ditinjau dan beralih ke agen lisan di mana mungkin dan sesuai
 semua resep antimikroba harus termasuk waktu berhenti –umumnya
maksimal 5 - 7 hari tanpa resep
 pemeriksaan harian pengobatan antimikroba
 pengobatan antimikroba ditinjau berdasarkan hasil mikrobiologi
 meminimalkan penggunaan antimikroba spektrum luas
  dosis tunggal pada induksi anestesi untuk sebagian besar operasi di
mana profilaksis antimikroba diindikasikan
 pelatihan dalam menerapkan peresepan antimikroba panduan untuk
semua resep

5.8 Pelatihan dan edukasi

Pelaksanaan berbagai pencegahan infeksi dan mengendalikan praktik
dalam pengaturan perawatan kesehatan atau sosial apa pun hanya bisa berhasil
jika ada yang pendekatan komprehensif terhadap pendidikan dan pelatihan staf
yang semuanya dapat belajar bahwa setiap orang memiliki peran dalam
mencegah HCAI. Pelatihan dasar dalam pencegahan infeksi dan kontrol adalah
wajib bagi semua staf di rumah sakit dan pengaturan perawatan kesehatan di
Inggris, Eropa dan Utara Amerika, biasanya dengan teratur (umumnya tahunan)
diperlukan pembaruan dan pelatihan spesialis untuk profesional tertentu
kelompok. Penyelesaian pelatihan ini umumnya merupakan persyaratan untuk
penilaian sukses dan peninjauan kinerja untuk semua pegawai.

5.9 Audit
Sedangkan pengawasan kunci HCAI diperlukan untuk pemantauan pola
perubahan dan kejadian infeksi, audit dari implementasi protokol klinis sama-
sama diperlukan untuk mempertahankan pencegahan infeksi yang tinggi dan
kontrol praktik. Harus ada audit reguler kepatuhan kebersihan tangan, kepatuhan
terhadap pedoman peresepan antibiotik dan implementasi protokol klinis dalam
bundel perawatan / HII. Hasil dari audit ini harus ditinjau kembali secara tepat
waktu tingkat manajemen dalam organisasi perawatan kesehatan dan sosial
sehingga mereka yang mengimplementasikan protokol memiliki kepemilikan
prosedur dan penerapannya yang efektif. Manajemen kinerja pada semua level
bergantung pada kombinasi data dari pengawasan infeksi dan audit praktik klinis.

6. Toleransi Nol dan Prinsip-Prinsip Manajemen Infeksi

Sebagai hasil dari penerapan langkah-langkah yang diuraikan di atas, tingkat
HCAI tertentu telah menurun secara signifikan di beberapa negara. Aplikasi dari
rangkaian perawatan central venous catheter oleh unit perawatan intensif di AS telah
menghasilkan pengurangan tajam dalam kasus - kasus bakteremia yang berhubungan
dengan kateter dan dalam beberapa kasus jangka panjang tanpa infeksi semacam itu.
Di Inggris, langkah-langkah yang ditujukan untuk bakterioma MRSA menghasilkan
penurunan 65% dalam kasus yang dilaporkan dari baseline target 2004 hingga 2009.
Perbaikan ini telah memungkinkan promosi toleransi pendekatan nol untuk HCAI. Ini
tidak berarti bahwa tidak akan ada infeksi, tetapi tidak berarti bahwa kita dapat
menerapkan pendekatan toleransi nol terhadap infeksi yang dapat dihindari dan praktik
klinis yang buruk seperti kepatuhan yang tidak memadai dengan persyaratan
kebersihan tangan dan resep antibiotik yang sembarangan. Prinsip umum manajemen
infeksi berlaku untuk HCAI seperti yang mereka lakukan untuk semua jenis infeksi,
tetapi sangat penting untuk memastikan penerapan prinsip - prinsip yang dapat
diandalkan di mana ada risiko penyebaran di antara pasien yang rentan. Staf klinis
harus memiliki indeks kecurigaan yang tinggi bahwa pasien mungkin mengembangkan
infeksi yang sesuai dengan tes diagnosis konfirmasi cepat. Harus ada isolasi cepat
dari pasien yang dicurigai terinfeksi dan pengobatan khusus yang dilembagakan
bersama dengan pencegahan infeksi dan langkah-langkah pengendalian untuk
mencegah sprint lebih lanjut . Selain prinsip - prinsip universal ini , ada beberapa
tindakan pencegahan dan pengendalian khusus yang ditujukan untuk infeksi tertentu.

6.1 MRSA
Pengurangan bakteremia yang berhasil dicapai di rumah sakit Inggris
sebagai bagian dari pendekatan yang ditargetkan dilakukan dengan penekanan
pada kebersihan tangan, peningkatan praktik aseptik dan bundel perawatan/ HII
pendekatan untuk prosedur invasif, terutama kateter sentral intravena dan
pemasangan kanula perifer. Ukuran lebih lanjut yang khusus untuk pencegahan
infeksi MRSA (luka dan jaringan lunak, VAP, dll serta bakteremia) adalah
penyaringan pasien masuk rumah sakit secara elektif.

Prinsip dibalik penyaringan ini adalah bahwa seorang pasien bisa menjadi
agen penular infeksi MRSA yang potensial apabila terdapat infeksi klinis awal
berupa kolonisasi dari hidung maupun kulit. Tindakan yang diambil adalah
pemeriksaan laboratorium dari hasil screening swab. Setelah pasien terindikasi
infeksi MRSA, selanjutnya diberi rejimen pengobatan ‘dekolonisasi’, krim
mupirocin nasal 'supresif' dan pencuci kulit dan sampo antiseptik selama 5 hari.
Ini sangat efektif dalam mengurangi bioburden dalam kolonisasi MRSA dalam
jangka pendek, sehingga mengurangi risiko infeksi untuk pasien individu dan
risiko penularan ke lainnya. Screening dan dekolonisasi adalah bagian dari
pendekatan ‘search and destroy’ infeksi MRSA yang dikembangkan di Inggris
pada 1980-an. Pendekatan ini tidak dipertahankan di sebagian besar wilayah
Inggris pada 1990-an, namun telah diperkenalkan kembali sebagai bagian dari
langkah-langkah pengendalian MRSA di negara-negara Inggris beberapa tahun
terakhir.
6.2 Infeksi Clostridium difficile
Munculnya CDI telah menjadi komplikasi perawatan medis modern yang
diperparah oleh kurangnya perhatian terhadap pelayanan antibiotik dan
pencegahan infeksi serta langkah-langkah pengendalian. Pasien lanjut usia
adalah yang paling rentan terhadap infeksi ini (75% kasus pada orang > 65
tahun) tetapi penyakit berat dapat terjadi pada pasien yang lebih muda juga.
Faktor pencetus utama adalah penggunaan antibiotik spektrum luas. Di Inggris,
panduan yang dihasilkan pada tahun 1994 telah ditinjau dan dokumen yang
diperbarui diterbitkan pada tahun 2009. Ini merekomendasikan penerapan
protokol mnemonic (SIGHT) untuk mengelola kasus yang dicurigai dan kemudian
terbukti:
 Curiga bahwa kasus diare mungkin infektif ketika tidak ada penyebab
alternatif yang jelas untuk diare
 Mengisolasi pasien dan menghubungi tim kontrol infeksi
 Sarung tangan dan celemek harus dipakai untuk semua kontak dengan
pasien dan lingkungannya
 Mencuci tangan dengan sabun dan air sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungannya
 Menentukan tinja untuk toksin Cl. difficile dengan mengirim spesimen
segera.

Kebersihan dan penggunaan disinfektan sporicidal (saat ini hanya agen

pelepas klorin yang direkomendasikan) penting dalam kontrol CDI. Harus ada
fokus utama pada penatagunaan antibiotik. Rumah sakit seharusnya membentuk
tim manajemen antimikroba yang terdiri farmasis antimikrobia , konsultan ahli
mikrobiologi, atau spesialis penyakit menular, dan dokter lain yang sesuai. Tim
harus mengembangkan panduan terbatas untuk mempromosikan penggunaan
agen spektrum sempit dan menghindari penggunaan clindamycin dan
cephalosporins generasi kedua dan ketiga (terutama pada pasien usia lanjut),
sambil meminimalkan penggunaan fluoroquinolones , carbapenems dan kursus
yang berkepanjangan dari aninopenicillins.

6.3 Norovirus
Penyebaran dan infeksi norovirus termasuk cepat sehingga sulit
dikendalikan. Norovirus biasa ditandai dengan gejala onset dramasis antara
muntah dan diare. Dalam hal ini, perlu diadakan tindakan penanganan sesegera
mungkin. Suatu wilayah yang terjangkit wabah norovirus, maka perlu dilakukan
 pembersihan dan disinfeksi menggunakan disinfektan berbasis klorin, terutama
pada area yang terkontaminasi feses dan muntahan pasien. Kemudian, ketika
wabah telah berakhir, baik pasien, penduduk maupun staf dipindahkan ke area
yang lebih bersih dengan melakukan disinfeksi ulang.

7. Dukungan profesional untuk kontrol dan pencegahan infeksi

Pada bab ini, telah ditekankan bahwa pencegahan dan pengendalian infeksi
adalah tanggung jawab semua staf (staf klinis, manajerial dan dukungan). Namun, itu
juga merupakan bidang yang membutuhkan kepemimpinan dan keahlian dokter yang
dilatih khusus dalam pencegahan dan pengendalian infeksi. Semua organisasi
perawatan kesehatan dan sosial harus memiliki akses ke keahlian tersebut dan harus
memiliki tim dan komite pencegahan infeksi dan kontrol untuk memberikan layanan ahli
dan dukungan bagi staf semua unit perawatan klinis dan sosial. Tim pengendalian
infeksi di rumah sakit umumnya harus terdiri dari para profesional keperawatan, medis
dan farmasi dengan pelatihan dan keahlian khusus dalam pencegahan dan
pengendalian infeksi serta pemberian antibiotik. Perawat harus menjadi praktisi
pencegahan dan pengendalian infeksi yang terlatih dan masukan medis umumnya
diberikan oleh konsultan ahli mikrobiologi medis atau dokter penyakit infeksi yang
pelatihan dan pengalamannya telah memasukkan area pencegahan dan pengendalian
HCAI spesifik. Anggota tim apoteker harus memiliki pengalaman dan keahlian khusus
dalam peresepan antimikroba. Tim ini memiliki peran penting dalam penyelidikan dan
manajemen wabah tetapi, yang paling penting, menyediakan bimbingan dan dukungan
untuk pengiriman dan pencegahan infeksi yang efektif dan kontrol di seluruh rumah
sakit atau organisasi perawatan kesehatan dan sosial.