Kuesioner SURVEY MAWAS DIRI

Survey mawas diri adalah survey yang dilakukan secar rutin untuk mengetahui
permasalahan kesehatan di masyarakat. Informasi yang didapatkan melalui survey ini
sangat berguna bagi identifikasi masalah dan masukan untuk pemecahan masalah kesehatan
di masyarakat. Identitas respondden akan dijaga kerahasiaannya.
Terimakasih atas kesediaan saudara mengikuti Survei Mawas Diri

Form kesediaan
Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti Survey Mawas
Diri yang dilakukan oleh Puskesmas Cijujung

Petugas Survey responden

( ) ( )

Identitas responden
Nama (boleh dikosongkan) :
Alamat :
Tanggal wawancara :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Jumlah anggota keluarga :
Penghasilan perbulan :
a. < dari 1 juta
b. Antara 1-3 juta
c. Diatas > 3 juta

Silakan memberi tanda (X) pada jawaban anda

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
1. Apakah rumah anda pernah dikunjungi oleh petugas kesehatan ?
a. Pernah b. tidak pernah
jika pernah untuk keperluan apa petugas kesehatan mendatangi rumah bapak/ibu?
…………………………………………….
2. dari mana anda mendapat informasi tentang masalah kesehatan?
a. Petugas kesehatan b. Televisi c. internet d. keluarga & tetangga
3. Jika ada anggota keluarga yang sakit tindakan apa yang akan bapak/ibu lakukan?
a. Di berikan obat warung dulu d. di tunggu saja barangkali bisa sembuh sendiri
b. langsung dibawa ke fasilitas kesehatan
c. dibawa ke “orang pintar” yang sudah dianggap bisa menyembuhkan penyakit

UPAYA PROMOSI KESEHATAN

 1. Apakah bapak / ibu pernah mendapat penjelasan dari petugas kesehatan tentang
bagaimana mencuci tangan yang benar?
a. Pernah b. tidak pernah
2. Jika bapak/ ibu seorang perokok, lebih nyaman dimana anda menghisap rokok?
a. Di dalam rumah c. di dalam kamar mandi
b. Di luar rumah d. dimana saja sesuka hati
3. Apakah anda terbiasa membuka jendela rumah setiap pagi?
a. Selalu c. kadang kadang d. tidak pernah
b. tidak punya jendela yang bisa dibuka

RUMAH DAN LINGKUNGAN

1. apakah dirumah bapak/ibu terdapat jamban yang memiliki WC?
a. Tidak punya wc, hanya kamar mandi saja b. punya jamban dan WC
b. Punya WC saja d. tidak punya jamban dan WC, ikut ke jamban umum
2. Di rumah bapak/ibu sumber air untuk masak dan minum berasal dari mana?
a. Mata air gunung/resapan c. sumur gali/sumur bor
b. air gallon karena dirumah airnya kuning & berbau d. air dari sungai
3. kemanakah bapak / ibu sehari hari membuang sampah?
a. Ke tempat sampah buatan sendiri
b. Ke tempat sampah umum
c. Ke sungai /kali yang dekat rumah
d. Menggunakan jasa angkut sampah dari PU
4. Apakah dirumah bapak/ibu sudah tersedia septic tank?
a. Ada b. tidak

SURVEILAN
1. Apa yang bapak / ibu lakukan ketika ada anggota keluarga atau tetangga yang
terjangkit penyakit DBD?
a. Waspada dengan mengajak warga bekerja bakti membersihkan lingkungan
b. Tidak perlu bekerja bakti, cukup beritahu kepala desa, rt, rw, atau petugas
puskesmas agar dilakukan foging (semprot nyamuk)
c. Tidak mau menjenguk yang sakit khawatr ketularan
d. Pakai obat anti nyamuk saja karena penularannya melalui nyamuk
2. Menurut bapak ibu apa penyebab utama penyakit diare?
a. Terlalu banyak Makanan pedas c. terlalu banyak makanan bersantan
b. Masuk angin karena terlalu lelah d. karena makanan minuman tercemar
bakteri
3. Menurut bapak / ibu bagaimana mengatasi diare di rumah?
Jelaskan………………………………..
KESEHATAN IBU DAN ANAK/KB, GIZI DAN IMUNISASI
1. Pertama kali bapak/ibu mengetahui anak atau istri nya hamil, apa yang akan
dilakukan?
a. Melakukan syukuran dan manggil ibu paraji untuk memastikan (diurut)
b. Membiarkan dulu kalau sudah besar kehamilannya baru periksa ke bidan
c. Memastikan kehamilannya ke bidan/puskesmas
d. Periksa kan kehamilannya diri jika ada keluhan saja
2. Menurut bapak/ibu apa yang mendorong masyarakat melahirkan ditolong paraji
daripada ditolong ibu bidan? Jelaskan………………..
 ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….
3. Apakah di keluarga sudah ada calon pendonor darah?
a. Ada b. tidak
4. Apakah bapak/ibu tahu bahwa bayi baru lahir harus diberikan suntikan vit K pada
1 jam pertama kelahiran?
a. Tahu b. tidak tahu
5. Apakah bapak ibu selalu membawa anaknya ke posyandu untuk mendapat vitamin
A?
a. Selalu b. kadang kadang c. tidak pernah
6. Apakah jika melahirkan diparaji bapak ibu merasa penting untuk memanggil
bidan utk mendapat pemeriksaan lebih lanjut?
a. Tidak perlu karena tidak ada masalah
b. Perlu jika ada masalah saja
c. Perlu walaupun tidak ada masalah
d. Akan datang sendiri ke bu bidan saat usia bayi 7 hari
7. Apakah bapak ibu setuju dengan program imunisasi diposyandu?
a. Setuju b. tidak setuju karena sering membuat anak menjadi panas
8. Apakah bapak/ibu setuju dengan program imunisasi di sekolah?
a. Setuju b. tidak setuju karena sudah sering disuntik waktu kecil
9. Berapa kali menurut bapak ibu orang hamil harus memeriksakan diri ke
posyandu/puskesmas?
a. Awal kehamilan saja
b. Akhir kehamilan saja menjelang persalinan
c. Setiap bulan
d. Sesekali saja jika ada keluhan
10. Berapa kali ibu hamil harus mendapat imunisasi tetanus toksoid?
a. 1x b. 2x c. 3x d. 4x
11. Apakah bapak / ibu selalu membawa anak balitanya ke posyandu walaupunn
sudah tidak diimunisasi?
a. Perlu untuk memantau pertumbuhan dan pekembangannya
b. Tidak perlu karena sudah tidak mendapat imunisasi lengkap
12. Apakah bapak/ibu setuju bayi hanya diberikan ASI saja sampai usia 6 bulan?
a. Tidak setuju, karena anak perlu nutrisi tambahan selain ASi
b. Setuju, karena untuk menjaga pencernaan usus bayi
c. Tidak setuju, 6 bulan terlalu lama kasihan anak sdh mau makan
13. Ada berapa macam imunisasi bayi yang bapak ibu ketahui, sebutkan yang ibu
ketahui saja……

PENGENDALIAN PENCEGAHAN PENYAKIT

1. Sebutkan Penyakit apa saja yang sering muncul di musim hujan yang bapak ibu
ketahui………………………..

2. Menurut bapak/ibu apakah jika ada anggota keluarga yang sakit lebih dari tiga hari
perlu mendapat pengobatan ke puskesmas/dokter ?
a. Tidak perlu nanti juga sembuh sendiri
b. Perlu pemeriksaan lebih lanjut
 c. Cukup obat warung saja
3. Menurut bapak /ibu gejala penyakit TBC apa saja?.................................................
…………………………………………………..
4. Menurut bapak ibu bagaimana cara mencegah Penyakit diare?
……………………………………………………………………
5. Dikatakan diare jika buang air besar sudah mencapai?
a. 2-3 kali sehari b. lebih dari 4-8 kali d. lebih dari 8 kali
6. Berapa lama pengobatan TBC yang harus dijalani?
a. 1 bulan b. 2 bulan c. 4 bulan d. 6 bulan
7. Berapa lama pengobatan TBC yang bapak ibu ketahui?
8. Bagaimana penularan TBC yang bapak ibu ketahui?
a. Melalui percikan ludah b. melalui kontak tubuh
b. Melalui keringat d. melalui darah
9. Apakah bapak/ibu sering memeriksa jentik di kamar mandi atau sekitarnya?
a. Tidak b. sekali kali c. jika ada instruksi saja
10. Kontribusi apa yang anda harapkan dari petugas kesehatan jika terjadi wabah
penyakit? Sebutkan……………..
……………………………………………………………………………………..

PIS-PK
1. Apakah bapak ibu menjadi akseptor /peserta KB?
a. Ya Jika b. tidak
Jika iya sebutkan jenis KB apa………………………………………………..
2. Siapa kah yang menolong persalinan ibu?
a. Paraji b. bidan
Apa alasan ibu lebih memilih melahirkan di paraji? Jelaskan..

………………………………………………..
3. Berapa kali anak ibu mendapat imunisasi ?
a. 5-6 x sejak bayi lahir sampai 9 bulan
b. Pernah 2-3 kali saja
c. Sekali kali jadi tidak lengkap
4. Apakah bayi ibu diberi ASI saja sampai usia 6 bulan?
a. Ya b. tidak
5. Apakah ibu selalu menimbang anak ke posyandu setiap bulan?
a. Ya b. tidak c. sekali kali
6. Apakah di dalam anggota keluarga ibu ada yang sedang menjalani pengobatan TBC
paru?
a. Ya, ada b. tidak ada
Jika ada apakah pengobatan masih berjalan? …………..Atau sudah tuntas?...........
7. Apakah di dalam anggota keluarga ada yang menderita penyakit darah tinggi?
a. Ya, ada b, tidak ada
Jika ada, apakah rutin memeriksakan diri ke puskesmas?...................
8. Apakah di dalam anggta keluarga ada yang menderita gangguan kejiwaan?
a. Ya, ada b. tidak ada
9. Apakah diadalam anggota keluarga ada yang suka merokok?
a. Ya, ada b. tidak ada
Bagi yang masih merokok, sebutkan alasannya kenapa bapak/ibu masih merokok?
…………………………………………………
10. Dari mana sumber air bersih dirumah bapak /ibu?
 a. Air sumur b. mata air c. sungai yang mengalir d. PDAM
11. Apakah di rumah ibu sudah terdapat WC/jamban pribadi?
a. Ya, sudah b. belum punya
12. Apakah keluarga ibu sudah terdaftar menjadi anggota BPJS ?
a. Sudah sebagian c. sudah seluruhnya terdaftar
b. Belum sama sekali
13. Apakah ibu merasa perlu membuat BPJS?

*Terimakasih atas kerjasamanya*