RUMAH SAKIT No.

RM:
MUHAMMADIYAH BANDUNG Nama:
Tgl Lahir:

FORMULIR ASUHAN GIZI DEWASA

Tanggal: Jenis Kelamin: DPJP:

Ruangan Diagnosa Medis: Dietitien:

A. Antropometri
Berat badan: Tinggi badan : LILA :
Panjang ulna: %Penurunan Badan: Z-SCORE:
IMT: Status gizi :
B. BIOKIMIA dan PROSEDUR MEDIS LAINNYA

C. FISIK KLINIS
0
Kesadaran Umum: Tekanan Darah: mm/Hg Nadi: /menit Respirasi: suhu:
Gangguan Saluran Cerna: □Mual □Diare □Konstipasi □Sulit menelan/ Mengunyah □Tidak ada
□ Gigi geligi tidak ada □Udem □Lemak subkutan hilang □Atropi □Tampak kurus
Lain-lain:

Kesimpulan:
D. DIETARY HISTORY

Alergi :

Recall :

Kebiasaan :

Riwayat Konsultasi Diet :

Kesimpulan :
E. PERSONAL HISTORY
Kesimpulan:
DIAGNOSA GIZI
 INTERVENSI GIZI

Diet : Rute Makan: Bentuk Makan:

Tujuan Diet:
Kalori yang diberikan: kkal, Protein: gram Lemak: gram KH:
gram

Zat Gizi Micro

Perhitungan Kebutuhan Dewasa

Mifflin BEE: laki-laki :10 (BB) + 6,25 (TB)-5(U)+5 Wanita: 10(BB)+ 6,25 (TB)-
S(U)-161
TEE: (BEE x Faksitifitas x Faktor stres)

Perhitungan kebutuhan DM (PERKENI)

1.BEE=Male :30 kkalx(BB) dan Female: 25kkal x BB 2. TEE=
BEE+FA(bedrest10%,Ringan 20%, Sedang 30% BEE)
3.TEE= (BEE+FA)-F.Usia
Faktor Usia= a. 0-40 tahun; (0)% b. 40-49 tahun: (5%),c. 60-69
Tahun: (10%). d. >= 70 tahun: (15%) dari (BEE) 4. TEE= ((BEE+FA)-F.
Usia)=.....(-/+) Gemuk(+20%) kurus(-20%)
5. TEE=((BEE+FA)-F. Usia)+/-
(keterangan tubuh)

MONITORING EVALUASI
Parameter Yang diukur Waktu Target
RENCANA KONSULTASI GIZI