Ambarsari Hamidah

201920401011145 / L33
POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama Pasien: An. N

Jenis Kelamin: Perempuan
Usia: 12 th
Alamat: Banjar Anyar, Nganjuk
Clue Problem PLANNING
Initial
DATA BASE and Cue List DIAGNOSIS THERAPY MONITORIN EDUCATION
Diagnosis
G
Nama: An. N Perempuan, 12 OD OD Pemeriksaan - Anti-biotik - Keluha - Menggunakan
Alamat: Banjar Anyar, Nganjuk tahun Keratokonjun Keratokonju Slitlamp topical n pasien : pelindung
Tanggal: 25-02-2020 OD: gtivitis vernal ngtivitis Hapusan - Anti- mata merah, mata
Jenis kelamin: Perempuan Anamnesis: vernal kornea dan inflamasi nrocoh, silau, (kacamata)
Umur: 12 tahun  Hiperemi DD: konjungtiva  topical perih agar
Suku bangsa: Jawa  Penglihatan  uveitis pengecatan - Analgesik - Perkem terhindar dari
Agama: Islam kabur akut gram oral bangan kotoran
Pekerjaan: Pelajar  Fotophobia  glaukom penyakit  - Menjaga
Anamnesis :  Perih a akut infeksi kebersihan
- Keluhan utama :  Mata berair sekunder mata serta
Mata merah pada mata kanan  Riw. ODS - pemaka menjaga
- RPS: konjungtivitis ian steroid  kesehatan
Pasien datang ke poli mata vernal harus di tubuh (cuci
pada tanggal 25 februari 2020 Pemx Fisik: tappering off tangan
pukul 11.00 dengan keluhan - Tidak sering
 Konjungtiva
mata merah pada mata kanan mengucek
ODS CVI
sejak 2 hari yang lalu. mata jika
(+/+) PCVI (+/
Awalnya mata timbul perih agar
+) sekret (-/-)
kemerahan setelah dikucek- tidak terjadi
 Kornea:
kucek dan kemudian luka pada
Infiltrat (+),
mengeluhkan penglihatannya permukaan
jernih
mulai terasa kabur. Selain itu - Kontrol
pasien merasa silau saat  palpebra kembali satu
melihat cahaya. Pasien superior: minggu untuk
merasakan kemeng dan perih, edema (+) mengavaluasi
serta nerocoh/berair pada mata  palpebra kembali
kanan. Tidak ada keluhan inferior: kemajuan
 lain seperti demam, pilek, edeme (-), terapi.
ataupun nyeri tenggorokan papil (+), - menggunakan
yang dirasakan pasien. Pasien folikel (-) kacamata
juga mengaku tidak ada  fluorescein renang saat
kontak sebelumnya dengan test (+) berenang
orang yang mengalami hal
serupa.
- RPD: HT (-), DM (-)
- Riwayat memakai
kacamata : (+)
- Riwayat trauma : (-)
- Riwayat alergi: obat (-),
makanan
(-)
- Riwayat diabetes melitus :
(-)
- Riwayat hipertensi : (-)
- Riwayat operasi : (-)
- Riwayat penyakit mata:
Konjungtivitis vernal 3
tahun yang lalu
- Riwayat Pengobatan : (-)
- RPK:HT (-) DM (-)
- R.Sos : Suka beraktivitas
di luar rumah dan melakukan
hobinya (renang)

Pemeriksaan Fisik :
Kana Kiri
n
0,9 Visus 1,0
dbn Tek.bola dbn
mata
(palpasi)
Gera Kedudukan Gerak
k bola mata bola
bola mata
mata dbn
dbn
Sime Silia Simetri
tris s

edem Palpebra edema(-

a(+) Superior )

edem Palpebra edema(-

a(-) Inferior )
papil papil
(+) (+)
folik folikel
el (-) (-)
CVI Konjuctiva CVI (+)
(+) bulbi PCVI
PCV (+)
I (+) sekret
sekre (-)
t (-)
Hipe Konjungtiva Hipere
remi palpebra mi (-)
(+)
Infilt Kornea Infiltrat
rat(+ (-),
), jernih
jerni
h
Dala Bilik Mata Dalam,
m, Depan jernih
jerni
h
Bulat Pupil Bulat, 3
, cm,
3mm Refleks
, pupil
Refle (+)
ks
pupil
(+)
Regu Iris Reguler
ler
Jerni Lensa Jernih
h
Binti Slitlamp Normal
k
putih
kecil
pada
korn
ea
Tida Funduskopi Tidak
k dievaku
dieva asi
kuasi