KOHORT IBU NIFAS

DESA :

PUSKESMAS :

KABUPATEN / KOTA :

TAHUN : 20
KOHORT IBU NIFAS
PUSKESMAS : ……………………………………………………………. PROVINSI : …………………………………………………………….
ALAMAT : ……………………………………………………………. KABUPATEN : …………………………………………………………….
TELP / FAX : ……………………………………………………………. KECAMATAN : …………………………………………………………….

Tanggal Periksa Alamat Dusun / Desa Registrasi Tanda Vital Pelayanan

No No. Ibu Nama Ibu Catat Di Buku

Tgl. Persalinan Hr Ke KF1) TD (mmHg) Suhu © Fe (Tab / Botol) Vit. A Ibu*
KIA*

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13

1). KF 2) : Metode 6. IUD

KF-1 : 6 jam KB 7. MOW
*: ** :
– 3 hari 1. MAL 8. MOP Tulis jika Ya / Tulis pada
KF-2 : 8 hari 2. Kondom 9. Cara Lain dilakukan salah satu
– 14 hari 3. Pil Tulis X bila
KF-3 : 36 hari 4. Suntik tidak
– 42 hari 5. Implant
 Lembar KIA – 3c
DESA : …………………………………………………………….
BIDAN : …………………………………………………………….
BULAN : ……………………………………………………………. TAHUN : ……………………..

Integrasi Program Pelayanan KB Komplikasi ** Dirujuk Ke ** Keadaan

Pemeriksaa Komplikasi
Waktu
n Obat Anti Obat Anti Foto / Pulang
Metode 2) Pelaksanaa PPP Infeksi HDK Lain-Lain Puskesmas R. Bersalin RSIA / RSB RS Lain-Lain Tiba (H/M) Ket
CD4 Malaria * * TB ** Thorax * Efek (H/M)
n
(Kopi/ml) Samping

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

Obat
kolom
*** : TB :
Tulis R :
nama obat Rifampisin
yang H :
diberikan INH
Z :
Pyrazyna
myd
E :
Ethambut
ol