FORMAT LAPORAN ANALISIS KASUS

RUANG INTENSIVE CARE UNIT

Tanggal Pengkajian :
Nama Pasien/Usia :
Diagnose Medis :

1. Pengkajian Primer

Breath Pergerakan Dada  Simetris :

(B1)
 Tidak Simetris :

Pemakaian otot bantu napas Ada :

Jenis :
Tidak ada:

Palpasi Vocal Premitus

Kiri : Kanan :

Nyeri tekan :

Krepitasi :

Perkusi Redup
Sonor
Pekak
Suara nafas Vesikuler
Wheezing
Ronchi
Rales
Froction rub
Lokasi :
 Batuk Produktif
Non Produktif
Sputum Coklat
Kental
Berdarah
Encer
Warna lain

Alat bantu napas Ada

Tidak ada
Jenis :

Lain – lain

Blood Suara jantung S1 S2 S3 S4

(B2) Tunggal
Gallop
Murmur

Irama jantung Ireguler

Regular

CRT < 3 detik

> 3 detik
JPV Normal
Meningkat

CVP Ada
Tidak ada
Nilai :
 Edema Ada
Tidak ada
Lokasi :

EKG

Lain – lain

Brain Tingkat kesadaran Kualitatif :

(B3)

Kuantitatif :
E:
V:
M:
Reaksi pupil :  Kanan
 Ada :

Tidak ada :

 Kiri
Ada :

Tidak ada :

Refleks fisiologis Ada

Tidak ada

Refleks patologis Ada

Tidak ada

Meningeal sign Ada

Tidak ada

Lain – lain
Bladder Urin Jumlah :
(B4)

Warna :

Kateter Ada, hari ke :

Jenis :

Tidak ada

Kesulitan BAK Ya

Tidak
Lain – lain

Bowel Mukosa bibir Lembab

(B5) Kering
Lidah Kotor
Bersih
Keadaan gigi Lengkap
Gigi palsu
Nyeri tekan Ya
Tidak ada
Abdomen Distensi
Tidak distensi
Peristaltik usus Normal
Menurun
Meningkat
 Nilai

Mual Ya
Tidak
Muntah Ya
Jumlah : cc
Frekuesnsi :
Tidak

Hematemesis Ya
Jumlah :
Frekuensi :
Tidak
Melena Ya
Jumlah : cc
Frekuensi :
Tidak

Terpasang NGT Ya
Tidak
Terpasang Colostomi Bag Ya
Tidak
Lokasi :

Diare Ya
Jumlah :
Frekuensi :
Tidak

Konstipasi Ya
Sejak :

Tidak
Asites Ya
Tidak
Lain – lain
Bone Turgor Baik
(B6) Jelek
Perdarahan kulit Ada
Tidak ada
Jenis :

Icterus Ya
Tidak ada

Akral Hangat
Kering
Merah
Dingin
Pucat
Basah
Pergerakan sendi Bebas
Terbatas
Skala
Fraktur Ada
Tidak ada
Jenis
Lokasi (Gambar)
Luka Ada
Tidak ada
Jenis
Lokasi (Gambar)

Lain – lain
2. Diagnosa Keperawatan : (Berdasarkan data yang diperoleh saat pengkajian primer)
a. B-1
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
b. B-2
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
c. B-3
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
d. B-4
 …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
e. B-5
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
f. B-6
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
3. Tindakan Keperawatan Yang Dilakukan : (Berdasarkan Diagnosa)
4. Evaluasi Hasil Tindakan : (Kondisi Yang Didapatkan Setelah Tindakan Yang Dilakukan Untuk
Mengatasi Masalah Keperawatan)
5. Pengkajian Sekunder : (Meliputi Pengkajian Riwayat Keperawatan dan Head To Toe).
a. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
1) Sebelum sakit
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………....
2) Sejak sakit
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
3) Riwayat penyakit sebelumnya:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
b. Pola Nutrisi dan Metabolik
1) Sebelum sakit
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
2) Sejak sakit
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
c. Pola Aktivitas dan Latihan
1) Sebelum sakit
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
2) Sejak sakit
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
3) Observasi
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
4) Aktivitas Harian:
Makan : Keterangan
Mandi : 0 :
Pakaian : 1 :
Kerapihan : 2 :
 Buang air besar : 3 :
Buang air kecil : 4 :

Mobilisasi ditempat tidur : 5 :

d. Pemeriksaan Penunjang :
1) Meliputi Pemeriksaan Lab, Rontgen, CT Scan, dll.

2) Terapi yang diberikan :

6. Diagnosa Keperawatan : (2 Diagnosa Utama Data Yang didapat dari Pengkajian Sekunder).

7. Prinsip-prinsip Tindakan : (Meliputi Tindakan Observasi, Mandiri, Edukasi, dan Kolaborasi) .

8. Monitor Klien : (Monitor/ Pengkajian berkelanjutan dan Hasil yang Didapatkan)
9. Evaluasi Diri : (Selama Merawat Pasien)
 KAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : Diagnosis Medik :

Umur : Dokter yang merawat :
Alamat : Keluhan Masuk :

Triage : Gawat Darurat/Gawat/Darurat/Tidak Gawat - Tidak Darurat

Alasan :
Riwayat penyakit yang pernah diderita :
Riwayat alergi :

Pengkajian Diagnosis Keperawatan Rencana Keperawatan Tindakan Keperawatan

A. Airway
 Sumbatan
Benda asing
Sputum
Lidah jatuh
Tidak ada
 Cairan

B. Breathing
 Frekuensi

Sesak
 Retraksi dada
Apnoe
 Suara Napas
Vesikuler
Broncho-vesikuler
Bronkial
 Irama Pernapasan
Teratur
Tidak Teratur
Dangkal
Dalam
 Suara Tambahan
Wheezing
Ronchi
Rales
Gurgling

Pengkajian
 Perkusi
Sonor
Pekak
Redup
 Vocal fremitus :
 Nyeri tekan :

C. Circulation
0
 Suhu : C
 TD : mmHg
 Nadi : x/menit
Lemah
Kuat
Tidak teraba
 Elastisitas turgor kulit
Elastis
Menurun
Buruk
 Mata Cekung
Ya
Tidak
  Ektremitas
Sianosis
Capilary refill time
Dingin
 Perdarahan
Ya Jumlah : cc
Tidak
Melalui :

 Keluhan
Mual
Muntah
Nyeri kepala
Nyeri dada
 Hasil pemeriksaan laboratorium
Darah rutin
Serum elektrolit
Level fungsi test
AGD
Lain-lain :

Pengkajian
D. Disability
 Pupil
Isokor
Anisokor
 Refleks cahaya
Positif
Negatif
 Glasgow Coma Scale
M:
V:
E:
Ʃ:
E. Exposure
Luka :

Jejas (Gambar)
F. Folley Catheter
Ya
Output : cc
Warna :

Tidak
G. Gastric Tube
Ya
Output : cc
Warna :
 Tidak
H. Heart Monitor
 Gambar EKG

 Monitor TTV
TD : mmHg
N: x/menit
0
S: C
P: x/menit
EVALUASI KEPERAWATAN
No Evaluasi
Going To :
Pulang
Rawat Inap
ICU
Rujuk
Meninggal Dunia