ASUHAN KEBIDANAN POST PARTUM NY “V” KF I

DENGAN NYERI PADA LUKA PERINEUM

DI PUSKESMAS KAWATUNA

TANGGAL 25-01-2020

Oleh

ZULFITRI

201802043

PROGRAM STUDI DIII-KEBIDANAN

STIKES WIDYA NUSANTARA PALU

 2020

ASUHAN KEBIDANAN POST PARTUM NY “V” KF I

DENGAN NYERI PADA LUKA PERINEUM
DI PUSKESMAS KAWATUNA

TANGGAL 25-01-2020

Nomor register : 7456

Tanggal masuk : 25-01-2020 jam 14.15 WITA
Tanggal pengkajian : 25-01-2020 jam 22.00 WITA

A. ASUHAN KEBIDANAN
LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR
1. Identitas Istri / Suami

a. Nama : Ny “ V “ Nama : Tn “ D ”
b. Umur : 26 Tahun Umur : 39 Tahun
c. Suku : Kaili Suku : Kaili
d. Agama : Islam Agama : Islam
e. Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
f. Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
g. Kawin : + 7 tahun Kawin : + 7 tahun
h. Alamat : Jl. Vetran Alamat : Jl. Vetran

2. Data Biologis / Fisiologis

a. Keluhan utama : Ibu mengatakan nyeri pada perineum
b. Riwayat Keluhan utama :
1) Ibu melahirkan tanggal 25-01-2020 jam 15.20 WITA
2) Ibu mengatakan nyeri pada perineum
3) Sifat keluhan hilang timbul
 c. Riwayat Nifas Sekarang
1) Ibu mengatakan ini persalinan yang kedua dan tidak pernah keguguran
2) Bayi lahir tanggal 25-01-2020 jam 15.20 WITA
3) Jenis persalinan normal
4) Jenis kelamin : laki-laki
5) BBL : 3400 gram
6) Kontraksi uterus :Baik ( teraba keras dan bundar )
7) TFU : 2 jari dibawah pusat
8) Asi : Lancar
9) TTV : TD : 120/70 mmHg
N : 80 x /menit
P : 22 x /menit
S : 36,60c
3. Riwayat Kesehatan lalu
a. Ibu tidak pernah menderita penyakit jantung, paru-paru, dan
diabetes mellitus.
b. Ibu tidak pernah diopname
c. Ibu tidak ada riwayat alergi terhadap makanan dan obat-obatan
d. Ibu tidak ada riwayat kergantungan alcohol dan obat-obatan
4. Riwayat Reproduksi
a. Riwayat Haid
1) Menarche : 12 tahun
2) Siklus haid : 28 hari
3) Lama haid : 5 hari
4) Dismenorhoe: ada
b. Riwayat Obstetri
1) Ibu mengatakan ini kehamilan yang kedua dan tidak pernah
mengalami keguguran.
2) HPHT tanggal 20-04-2019
 3) TP tanggal 27-01-2020
4) Ibu mengatakan melakukan pemeriksaan ANC 2x
5) Ibu mengatakan imunisasi TT 2x
- TT I : 10-12-2019
- TT II : 10-01-2020
6) Pergerakan janin dirasakan ibu pada umur kehamilan 16 minggu.
c. Riwayat Ginekologi
1) Ibu tidak ada riwayat menderita tumor
2) Ibu tidak ada riwayat kapsinoma
3) Ibu tidak ada riwayat infeksi
5. Riwayat KB
Ibu mengatakan pernah menggunakan KB suntik 3 bulan
6. Pola kegiatan sehari-hari
a. Pola Nutrisi dan Cairan
1) Kebiasaan
a) Frekuensi makan 3x sehari
b) Jenis makanan : Nasi, Sayur, Lauk pauk, dan Buah-buahan
c) Nafsu makan baik
d) Frekuensi minum : 6-7 gelas/hari
2) Perubahan Saat Ini
a) Frekuensi makan 2 x dengan porsi sedang tapi sering
b) Frekuensi minum 5-6 gelas / hari
b. Pola Eliminasi
1) BAK
a) Kebiasaan
(1) Frekuensi 5-6 x / hari
(2) Warna Kuning bau khas
b) Tidak ada perubahan saat ini
2) BAB
 a) Kebiasaan
(1) Frekuensi 1x / hari
(2) Warna kuning
(3) Konsistensis lembek
b) Perubahan saat ini
Tidak ada perubahan
c. Kebutuhan istirahat
1) Kebiasaan
a) Tidur siang 1-2 jam ( Ya )
b) Tidur malam 7-8 jam ( Ya )
c) Keluhan selama kehamilam sulit tidur malam hari
2) Perubahan Saat Ini
Pola tidur terganggu
d. Kebutuhan Personal Hygiene
1) Kebiasaan
a) Mandi 2x sehari dengan menggunakan sabung
b) Mencuci rambut 3x seminggudengan shampoo
c) Menggosok gigi 2x sehari dengan pasta gigi
d) Mengganti pakaian dalam dan pakaian luar setiap
selesai mandi
2) Perubahan :
Tidak ada perubahan saat ini
e. Data Sosial Ekonomi.
1) Ibu tinggal dengan suami dan anaknya dalam satu rumah
2) Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami
3) Menaggung biaya persalinan adalah suami
f. Data Psikologis / Spritual
1) Suami dan keluarga sangat bahagia dengan anak keduanya
2) Ibu merasa bahagia atas kelahiran bayinya
7. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan Umum
1) Keadaan umum baik
2) Kesadaran composmentis
3) TTV TD : 120/70 mmHg
N : 80 x /menit
P : 22 x /menit
S : 36,6 0c
4) TB : 146 cm
5) BB: 59 kg
6) kepala dan rambut
a) Bersih
b) Tidak rontok
c) Tidak ada benjolan
7) Mata
a) Konjugtiva merah muda
b) Sclera tidak ikterus
8) Wajah
a) Ibu tampak ceria
b) Tidak ada oedem
9) Mulut
a) Tidak ada caries
b) Bibir tidak pecah-pecah
10) Hidung
a) Tidak ada secret
11) Telinga
a) Simetri kanan dan kanan
 b) Tidak ada secret

12) Leher
a) Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
b) Tidak ada pembesaran vena jugularis
c) Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
13) Payudara
a) Simetri kiri dan kanan
b) Putting susu menonjol
c) Tidak ada benjolan payudara
14) Abdomen
a) Tampak striae albicans
b) TFU 2jari dibawah pusat
15) Tungkai bawah
a) Simetris kiri dan kanan
b) Tidak ada varices
16) Tungkai atas
a) Simetris kiri dan kanan
b) Tidak ad avarices
17) Genetalia
a) Ada bekas hecting karena ada robekam perineum saat
persalinan, keadaan jahitan bagus sedikit bengkak
b) Tampak pengeluaran lochia rubra
8. Pemeriksaan penunjang / Diagnostik
HB : 11,5 gr
LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
Diagnosa Aktual : Post Partum hari ke 1 dengan nyeri pada perineum
DS :
1. Ibu mengatakan melahirkan tanggal 25-01-2020 jam 15.20 WITA
 2. Ibu mengatakan nyeri pada luka perineum

DO :
1. Nampak lecet pada perineum .
2. Adanya pengeluaran lochea rubra dari jalan lahir
3. TFU 2 jari dibawah pusat dengan uterus teraba bundar dan keras
TTV : TD : 120/70 mmHg
N : 80 x /menit
P : 22 x /menit
S : 36,6 0c
Analisa dan Interpresi data :
a. Dilihat dari tanggal melahirkan yaitu tanggal 25-01-2020 jam 15.20
WITA menandahkan bahwa ibu dalam masa post partum hari ke 1.
b. Setelah melahirkan bayi, uterus akan berkontraksi dan membentuk
kembali sehingga pembuluh darah dan tempat implantasi plasenta
dapat tertutup sempurna sehingga terdapat pengeluaran secret berupa
darah berwarna merah segar yang bercampur sisa selaput ketuban, sel-
sel deciduas, lanugo dan meconium selama dua hari postpartum
(lochia rubra).
c. Pada postpartum hari ke 1 terjadi perubahan TFU 2 jari dibawah pusat

LANGKAH III ANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada yang mendukung untuk terjadi masalah potensial

LANGKAH IV. TINDAKAN EMERGENCY / KOLABORASI

Tidak ada yang mendukung untuk dilakukan tindakan segera kolaborasi
LANGKAH V. INTERVENSI / RENCANA TINDAKAN
Tujuan:
Ibu mengerti dan tidak merasa cemas dengan keadaannya
Kriteria : TD: 120/70 mmHg
N : 80 x /menit
P : 22 x /menit
S : 36,6 0c
Pengeluaran lochia lancar
Tidak ada kejang
Rencana tindakan
Tanggal 26-01-2020
1. Observasi TTV
Rasional : TTV merupakan salah satu indikator untuk mengetahui keadaan
umum ibu
2. Anjurkan ibu untuk menjaga personal hygienenya
Rasional : kebersihan diri yang cukup dapat memberikan rasa nyaman pada ibu
dan mencegah terjadinya inteksi silang sehingga tidak memberikan
kesempatan bagi mikroorganisme patogen yang masuk ke dalam
tubuh dan berkembang biak
3. Anjurkan ibu untuk mengganti pembalut 2-3 x/hari atau jika pembalut sudah
penuh
Rasional : kelembaban pada vagina akan memperlambat proses penyembuhan
luka perineum
4. Anjurkan Ibu untuk istirahat cukup dan makan makanan yang bergizi
 Rasional : istirahat yang cukup membantu dalam proser penyembuhan ibu dan
makanan bergizi juga agar proses penyembuhan luka bekas robekan
saat persalinan segera sembuh
5. Berikan ibu penjelasan tentang pentingnya ASI eklusif
Rasional : ASI eklusif sangat penting untuk pertumbuhan dan perkembangan
bayi karena mengandung zat antibody
6. Observasi pengeluaran lochea
Rasional : mengetahui warna dan bau lochea untuk mendeteksi sedini mungkin
komplikasi seperti involusi uteri yang kurang baik dan adanya
infeksi.

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 25-01-2020
1. Mengobservasi TTV
Hasil : TD : 120/70 mmHg
N : 80 x /menit
P : 20 x /menit
S : 36,6 0c
2. Menganjurkan ibu untuk menjaga personal hygienenya
Hasil : ibu berjanji akan menjaga personal hygienenya
3. Menganjurkan ibu untuk mengganti pembalut 2-3 x/hari atau jika pembalut
sudah penuh
Hasil : ibu bersedia mengganti pembalutnya 2-3 x/hari atau jika sudah penuh
4. Menjurkan Ibu untuk istirahat cukup dan makan makanan yang bergizi
Hasil : ibu bersedia istirahat yang cukup dan makan makanan bergizi
5. Memberikan penjelasan tentang pentingnya ASI eklusif
Hasil : ibu bersedia memberi asi eklusif pada bayinya.
6. Mengobservasi pengeluaran lochea dari jalan lahir
Hasil : tampak pengeluaran lochea rubra daru jalan lahir
LANGKAH VII. EVALUASI
Tanggal 25-01-2020
1. TTV ibu dalam batas normal
TTV: TD : 120/70 mmHg
N : 80 x /menit
P : 22 x /menit
S : 36,60c
2. Ibu berjanji akan menjaga personal hygienenya
3. Ibu bersedia mengganti pembalutnya 2-3 x/hari atau jika sudah penuh
4. Ibu bersedia istirahat yang cukup dan makan makanan bergizi
5. Asi mulai bertambah dan kebutuhan bayi akan asi terpenuhi
6. Pengeluaran lochia sesuai waktunya yakni lochia rubra.
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN (SOAP)

Nomor Register : 7456

Tanggal Masuk : 25-01-2020 jam 14.25 WITA
Tanggal Pengkajian : 25-01-2020 jam 22.00 WITA
IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama : Ny “ V “ Nama : Tn “ D ”
Umur : 26 Tahun Umur : 39 Tahun
Suku : Kaili Suku : Kaili
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan :IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Kawin : + 7 tahun Kawin : + 7 tahun
Alamat : Jl. vetran Alamat : Jl. vetran

SUBYEKTIF
1. Ibu mengatakan ini persalinan yang pertama dan tidak pernah
keguguran
2. Ibu mengatakan melahirkan tanggal 25-01-2020 jam 15:20 WITA
3. Ibu mengatakan HPHT tanggal 20-04-2019
4. Ibu mengatakan pergerakan janinnya dirasakan pada umur
kehamilan 16 minggu
5. Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit jantung, paru-
paru, dan diabetes militus
 6. Ibu mengatakan tidak ada riwayat opname
7. Ibu mengatakan tidak ada riwayat alergi terhadap makanan,
minuman, dan obat-obatan
8. Ibu mengatakan tidak ada riwayat ketergantungan alcohol dan
obat-obatan

OBJEKTIF
1. P2A0
2. TP tanggal 27-01-2020
3. Bayi lahir tanggal 25-01-2020 jam 15.20 WITA
TTV TD : 120/70 mmHg
N : 80 x /menit
P : 22 x /menit
S : 36,60c
4. TFU 2 jari dibawah pusat
5. Pengeluaran ASI lancar
6. Nampak pengeluaran lochea rubra dari jalan lahir

ASSESMENT
Ny. V umur 26 tahun P2 A0 Pospartum 6 jam post partum dengan nyeri pada
perineum

PLANNING
Tanggal 25-01-2020
1. Mengobservasi TTV
Hasil : TD: 120/80 mmHg
N : 72 x /i
 P : 20 x /i
S : 37 0c
2. Anjurkan ibu untuk menjaga personal hygienenya
Hasil : Ibu berjanji akan menjaga personal hygienenya
5. Anjurkan ibu untuk mengganti pembalut 2-3 x/hari atau jika pembalut sudah
penuh
Hasil : Ibu bersedia mengganti pembalutnya 2-3 x/hari atau jika sudah penuh
6. Anjurkan Ibu untuk istirahat cukup dan makan makanan yang bergizi
Hasil : Ibu bersedia istirahat yang cukup dan makan makanan bergizi
7. Memberikan penjelasan tentang pentingnya ASI eklusif
Hasil : ibu bersedia memberi asi eklusif pada bayinya.
8. Mengobservasi pengeluaran lochea dari jalan lahir
Hasil : tampak pengeluaran lochea rubra daru jalan lahir