FORMAT RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwaya Klien / Data Biografis

Nama
Alamat
Telephone
Tempat, tanggal lahir/ Umur
Jenis Kelamin
Suku
Agama
Status Perkawinan
Pendidikan
Alamat
Orang yang paling dekat
dihubungi

2. Riwayat Keluarga
Pasangan
Hidup
Status Kesehatan
Umur
Pekerjaan
Kematian
Tahun Meninggal
Penyebab Kematian
Anak- Anak
Hidup
Nama dan Alamat
Kematian
Tahun Meninggal
Penyebab Kematian

3. Riwayat Pekerjaan
Status Pekerjaan saat ini
Pekerjaan Sebelumnya
Sumber- sumber pendapatan
Kecukupan terhadap
Kebutuhan

4. Riwayat Lingkungan Hidup

Tipe tempat tinggal
Jumlah kamar
Jumlah Tingkat
 Jumlah orang tinggal di
rumah
Derajat Privasi
Tetangga terdekat
Alamat/telepon

5. Riwayat Rekreasi
Hoby/minat
Liburan/Perjalanan
Keanggotaan Organisasi

6. Sumber atau sistem Pendukung yang digunakan

Dokter
Rumah Sakit
Klinik
Pelayanan kesehatan
dirumah
Makanan yang diantarkan
Perawatan sehari dewasa
Lain – lain

7. Deskripsi Hari Khusus

...............
8. Status Kesehatan Saat Ini
Status Kesehatan Umum 1
tahun yang lalu
Status Kesehatan Umum 5
tahun yang lalu
Keluhan kesehatan utama
Pengetahuan atau pemahaman
dan penatalaksannaan masalah
kesehatan (diet
khusus/mengganti balutan)
Derajat Keseluruhan Fungsi
relatif terhadap masalah
kesehatan dan diagnosis medis

OBAT-OBATAN
Nama Obat
 Dosis
Kapan menggunakannya
Dokter yang menginstruksikan
Tanggal Resep

STATUS IMUNISASI (catat imunisasi terbaru dari imunisasi

Tetanus, difteria
PPD
Influenza
Pneumovaks
Lain-lain

ALERGI ( Catat agennya dan reaksi alerginya)

Obat-obatan
Makanan
Kontak Substansi
Faktor Lingkungan

NUTRISI  Ingat kembali diit 24 jam ( termasuk masukan cairan )

Diet khusus (Pembatasan
makanan)
Riwayat
peningkatan/penurunan berat
badan
Pola Konsumsi makanan
Masalah yang mempengaruhi
masukan makanan

9. Status Kesehatan Masa Lalu

Penyakit kanak-kanan
Penyakit serius atau kronik
Trauma
Perawatan di Rumah Sakit
( catat alasan, tanggal, tempat,
durasi, dokter)
Operasi
Riwayat Obstetrik

10. Riwayat Keluarga

( Gambarkan Silsilah identifikasi kakek atau nenek, orang tua, paman, bibi, saudara
kandung, pasangan, dan anak-anak)
Survei hal Berikut ini :
 Cancer
Diabetus
Penyakit Jantung
Hipertensi
Kejang
Penyakit Ginjal
Arthritis
Alkoholisme
Masalah kesehatan mental
Anemia

11. Tinjauan sistem

No Tinjanuan Sistem Ya Tidak
Umum
Kelelahan
Perubahan berat badan 1 tahun yang lalu
Perubahan nafsu makan
Demam
Keringat malam
Kesulitan tidur
Sering pilek, infeksi
Penilaian diri terhadap status kesehatan
Kemampuan melakuakn ADL (Aktivitas
sehari-hari)

Integumen
Lesi/luka
Pruritus
Perubahan pigmentasi
Perubahan tekstur
Perubahan nevi
Sering memar
Perubahan rambut
Perubahan kuku
Kalus
Pemajanan lama terhadap matahari
Pola penyembuhan lesi, memar

Hemopoetik
Perdarahan /memar abnormal
Pembekakang kelenjar limfe
Anemia
Riwayat transfuse darah

Kepala
Sakit kepala
Trauma masa lalu
Pusing
Gatal pada kulit kepala

Mata
Perubahan penglihatan
Kaca mata/lensa kontak
Nyeri
Air mata berlebihan
Pruritus
Bengkak sekitar mata
Floater
Diplopia
Kabur
Fotophobia
Skotomata
Riwayat infeksi
Tanggal pemeriksaan paling akhir
Tanggal pemeriksaan glukoma paling akhir
Dampak pada penampilan ADL

Telinga
Perubahan pendengaran
Rabas
Tinnitus
Vertigo
Sensitifitas pendengaran
Alat-alat protesa
Riwayat infeksi
Tanggal pemeriksaan paling akhir
Kebiasaan perawatan telinga
Dampak pada penampilan ADL

Hidung dan sinus

Rhinorea
Rabas
Epistaksis
Obstruksi
Mendengkur
Nyeri pada sinus
Drip postnasal
 Alergi
Riwayat infeksi
Penilaian diri pada kemampuan olfaktori

Mulut dan tenggorok

Sakit tenggorok
Lesi/ulkus
Serak
Perubahan suara
Kesulitan menelan
Perdarahan gusi
Karies
Alat-alat prostesa
Riwayat infeksi
Tanggal pemeriksaan gigi paling akhir
Pola menggosok gigi
Pola flossing
Masalah dan kebiasaan membersihkan gigi
palsu

Leher
Kekakuan
Nyeri/nyeri tekan
Benjolan/massa
Keterbatasan gerak

10. Payudara
Benjolan/massa
Nyeri/nyeri tekan
Bengkak
Keluar cairan dari puting susu
Perubahan pada puting susu
Pola pemeriksaan payudara sendiri
Tanggal dan hasil Mammogram paling akhir

11. Pernapasan
Batuk
Sesak napas
 Hemoptysis
Sputum
Asma/alergi pernapasan
Tanggal dan hasil pemeriksaan sinar X dada
terakhir

12. Kardiovaskular
Nyeri/ketidaknyamanan dada
Palpitasi
Sesak napas
Dyspnea nocturnal paroksimal
Ortopnea
Murmur
Edema
Varises
Kaki timpang
Paresthesia
Perubahan warna kaki

13. Gastrointestinal
Disfagia
Tidak dapat mencerna
Nyeri ulu hati
Mual muntah
Hematemesis
Perubahan nafsu makan
Intoleran makanan
Ulkus
Nyeri
Ikterik
Benjolan/massa
Perubahan kebiasaan defekasi
Diare
Konstipasi
Melena
Hemoroid
Perdarahan rectum
Pola defekasi biasanya

14. Perkemihan
Dysuria
Frekuensi
Menetes
 Ragu-ragu
Dorongan
Hematuria
Polyuria
Oliguria
Nocturia
Inkontinensia
Nyeri saat berkemih
Batu infeksi

15. Genitoreproduksi pria

Lesi
Rabas
Nyeri testikuler
Massa testikuler
Masalah prostate
Penyakit kelamin
Perubahan hasrat seksual
Impotensi
Masalah aktivitas seksual

16. Genitoreproduksi wanita

Lesi
Rabas
Dyspareunia
Perdarahan pasca senggama
Nyeri pelvis
Sistokel/rektokel/prolapse
Penyakit kelamin
Infeksi
Masalah aktivitas seksual
Riwayat menstruasi
(usia awitan, tanggal periode menstruasi
terakhir)
Riwayat menopause (usia, gejala, masalah-
masalah pasca menopause)
Tanggal dan hasil tes Papsmear paling akhir

17. Musculoskeletal
Nyeri persendian
Kekakuan
Pembengkakan sendi
Deformitas
Spasme
 Kram
Kelelahan otot
Masalah cara berjalan
Nyeri punggung
Prostesa
Pola kebiasaan latihan
Dampak pada penampilan ADL

18. System saraf pusat

Sakit kepala
Kejang
Sinkope/serangan jatuh
Paralisis
Paresis
Masalah koordinasi
Tic/tremor/spasme
Parastesia
Cidera kepala
Masalah memori

19. System endokrin

Intoleran panas
Intoleran dingin
Goiter
Pigmentasi kulit/tekstur
Perubahan rambut
Polifagia
Polydipsia
Polyuria

20. Psikososial
Cemas
Depresi
Insomnisa
Menangis
Gugup
Takut
Masalah dalam mengambil keputusan
Kesulitan berkonsentrasi
Pernyataan perasaan mengenai kepuasan atau
frustasi. Mekanisme koping yang biasa
dugunakan
Stress saat ini
Masalah tentang kematian
Dampak penampilan ADL
 LAMPIRAN

1. Indeks Katz

LEMBAR KUESIONER
GAMBARAN TENTANG KEMANDIRIAN LANSIA
DALAM PEMENUHAN AKTIVITAS SEHARI – HARI

Tujuan : untuk mengetahui gambaran tentang kemandirian lansia dalam pemenuhan

aktivitas sehari – hari.
Petunjuk : Beri tanda ceklis pada kolom yang sudah disediakan dalam lembaran
kuesioner jika menurut Bapak/Ibu tepat.

A. Data Demografi Responden (Lansia)

Nama :
Usia :
Jenis kelamin :

B. Kuesioner (Index Katz Activity Daily Living)

No. Aktivitas Ya Tidak

(Mandiri) (Tergantung/dibantu)
1. Pada sat mandi dikamar mandi,
apakah kakek/nenek menggosok,
membersihkan, dan mengeringkan
badan setelah mandi ?
2. Apakah kakek/nenek menyiapkan
pakaian, dan membuka pakaian
sendiri?
3. Apakah kakek/nenek memakan
makanan yang telah disiapkan ?
4. Untuk memelihara kebersihan diri,
apakah kakek/nenek menyisir
rambut, mencuci rambut, menggosok
gigi, dan mencukur kumis?
5. Apakah kakek/nenek membersihkan
dan mengeringkan daerah bokong
setelah buang air dikamar mandi?
6. Apakah kakek/nenek dapat
mengontrol buang air besarnya
dengan baik ?
7. Apakah kakek/nenek membersihkan
dan mengeringkan daerah kemaluan
setelah buang air kecil di kamar
mandi?
8. Apakah kakek/nenek dapat
mengontrol buang air kecil dengan
baik?
9. Dapatkah kakek/nenek berjalan
dilingkungan tanpa menggunakan
alat bantu seperti tongkat/kursi roda ?
10. Apakah kakek/nenek dapat
menjalankan ibadah sesuai agama
dan kepercayaan yang di anut?
11. Apakah kakek/nenek melakukan
pekerjaan rumah, seperti :
merapihkan tempat tidur, mencuci
pakaian, memasak, dan
membersihkan ruangannya secara
mandiri ?
12. Apakah kakek/nenek berbelanja
untuk kebutuhan sendiri atau
kebutuhan keluarganya sendiri ?
13. Apakah kakek/nenek masih
mengelola/mengatur keuangannya
secara mandiri ?
14. Jika kakek/nenek bepergian, apakah
masih menggunakan transportasi
umum ?
15. Jika kakek/nenek mengkonsumsi
obat, apakah menyiapkan dan
meminum obat sesuai dengan aturan
 yang diperintahkan dokter ?
16. Apakah kakek/nenek mengikuti
aktivitas di waktu luang seperti
kegiatan keagamaan, dan social
lainnya?

Maryam, R. Siti, dkk. Mengenal Usia Lanjut dan Perawatannya . Jakarta : Salemba Medika,
2008.

2. SMPMSQ
 Benar Salah
No Item pertanyaan Jawaban
(1) (0)
1 Jam berapa sekarang
2 Tahun berapa sekarang
3 Tahun berapa Bp/Ibu lahir
4 Berapa umur Bp/ibu
5 Dimana alamat Bp/Ibu
6 Berapa Jml anggota keluarga yg
tinggal bersama Bp/Ibu
7 Siapa nama anggota keluarga yg
tinggal bersama Bp/Ibu.
8 Indonesia merdeka tahun berapa
9 Siapa nama presiden RI sekarang
10 Coba hitung terbalik dari angka
20 ke 1
JUMLAH YG BENAR

Analisis Hasil :

Skor 0-3 : Fungsi Intelektual Utuh

Skor 4-5 : Fungsi Intelektual Kerusakan Ringan
Skor 6-8 : Fungsi Intelektual Kerusakan Sedang
3. Skor 9-10 : Fungsi Intelektual Kerusakan Berat

MMSE
Skor Skor yg
No Pertanyaan Jawaban
Tertinggi dicapai
Penilaian Orientasi
Tahun berapa sekarang 1
Musim apa sekarang 1
1
Tanggal berapa sekarang 1
Bulan apa sekarang 1
Hari apa sekarang 1
2 Dimana kita sekarang
Apa nama Negara kita 1
Apa nama propinsi kita 1
Apa nama kota kita 1
Apa nama kecamatan kita 1
Apa nama desa kita 1
3 Penilaian Registrasi Motorik
Sebutkan 3 nama benda (tiap objek
1”, betul nilai 1)
Mangkok nilai : 1 1
Piring nilai : 1 1
Sendok nilai : 1 1
4 Perhatian & kakulasi
Hitung kurangi 7
100-7 1
 93-7 1
86-7 1
79-7 1
72-7 1
Atau mengeja terbalik “WAHYU”
U 1
Y 1
H 1
A 1
W 1
5 Pengenalan kembali (Recalling)
Tanyakan nama benda yg sudah
ditanyakan pd no.3
mangkok 1
piring 1
sendok 1
6 Bahasa
Pemeriksa: menunjuk pensil &
kertas bergambar, lansia diminta
menyebut 2 benda yg ditunjuk
pemeriksa (benar nilai 1) contih:
Pensil nilai : 1 1
Buku nilai : 1 1
7 Lansia diminta mengulang kata-kata 1
pemeriksa: namun, tanpa, apabila
8 Lansia diminta utk melakukan 3
perintah:,
ambil kertas itu dg tangan kanan 1
lipatlah kertas menjadi 2 1
letakkan kertas dilantai 1
9 Lansia diminta utk membaca & 1
melakukan perintah (berikan
tulisan: pejamkan mata anda, lansia
memejamkan mata)
10 Lansia dimanita menulis kalimat 1
secara spontan, 2kata (subjek &
predikat)
11 Lansia diminta menggambar segi 1
lima & berpotongan dg segi lima
membentuk segi empat, disamping
gambar ini

Total skor 30
 Interprestasi :
Skor 0 – 10 : demensia berat
Skor 11 – 17 : demensia sedang
Skor 18 – 23 : demensia ringan
Skor 24 – 30 : normal

4. Status psikologis (Skala Depresi Geriatrik Yasavage, 1983)

No Pertanyakan (1 minggu terakhir) Keterangan Nilai

1 Merasa puas dg kehidupan yg dialami
2 Banyak meninggalkan kesenangan & aktifitas
anda
3 Merasa bahwa kehidupan hampa
4 Sering merasa bosan
5 Penuh penghargaan akan masa depan
6 Mempunyai semangat yg baik setiap waktu
7 Diganggu oleh pikiran yg tdk dpt
diungkapkan
8 Merasa bahagia disebagian besar waktu
9 Merasa takut sesuatu akan terjadi pada anda
10 Sering merasa tdk berdaya
11 Sering merasa gelisah & gugup
12 Memilih tinggal di rumah dari pada pergi
melakukan sesuatu yg bermanfaat
13 Sering merasa kawatir akan masa depan
14 Merasa mempunyai banyak masalah dengan
daya ingat disbanding orang lain
15 Sekarang berfikir bahwa hidup
menyenangkan
16 Sering merasa merana
17 Merasa kurang bahagia
18 Sangat kawatir dg masa lalu
19 Merasa hidup ini menggairahkan
20 Merasa berat untuk memulai sesuatu hal yg
baru
21 Merasa dalam keadaan penuh semangat
22 Berfikir keadaan anda tdk ada harapan
23 Berfikir banyak orang yg lebih baik dari pd
anda
24 Sering kesal dg hal yg sepele
25 Sering merasa ingin menangis
26 Merasa sulit berkonsentrasi
27 Menikmati tidur
28 Memilih menghindar dari pd perkumpulan
social
29 Mudah mengambil keputusan
30 Mempunyai pikiran yg jernih
Jumlah Item yg terganggu

Analisa Hasil:
: Terganggu = nilai 1 Skor 0 – 5 = normal
: Normal = nilai 0 Skor 6 - 15 = depresi ringan s/p sedang
Skor 16 - 30 = depresi berat
5. Inventaris Depresi Beck

No URAIAN
SKORE
1 KESEDIHAN
Saya sangat sedih tdk bahagia, dimana saya tdk dpt menghadapinya
Saya galau/ sedih sepanjang waktu & tdk dpt keluar darinya
Saya mersa sedih/ galau
Saya tdk merasa sedih
2 PESIMISME
Saya merasa masa depan adalah sia-sia & sesuatu tdk dpt membaik
Saya merasa tdk punya apa-apa & memendang ke masa depan
Saya merasa kecil hati tentang masa depan
Saya tidak begitu pesimis
3 RASA KEGAGALAN
Saya merasa bener-bener gagal sebagai orang tua (Bapak/ Ibu)
Saya melihat kehidupan ke belakang, semua yg saya lihat kegagalan
Saya merasa telah gagal melebuhi orang lain pd umumnya
Saya tdk merasa gagal
4 KETIDAK PUASAN
Saya tidak puas dg segalanya
Saya tdk lagi mendapat kepuasan dari apapun
Saya tdk menyukai cara yg saya gunakan
Saya tdk merasa tidak puas
5 RASA BERSALAH
Saya merasa sangat buruk tdk bahagia
Saya merasa sangat bersalah
Saya merasa buruk tdk berharga ( sebagian dari waktu yg baik)
Saya tdk merasa benar-benar bersalah

6 TIDAK MENYUKAI DIRI SENDIRI

Saya benci diri saya sendiri
Saya muak dg diri saya sendiri
Saya tdk suka dg diri saya sendiri
Saya tdk merasa kecewa dg diri saya sendiri
7 MEMBAHAYAKAN DIRI SENDIRI
Saya akan bunuh diri jika saya punya kesempatan
Saya punya rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
Saya merasa lebih baik mati
Saya tdk punya pikiran ttg membahayakan diri sendiri
8 MENARIK DIRI DARI SOSIAL
 Saya kehilangan semua minat pd orang lain & tdk peduli pd mereka semua
Saya kehilangan semua minat pd orang lain, ttp mempunyai sedikit
perasaan pd mereka
Saya kurang berminat pd orang lain dari pd sebelumnya
Saya tdk kehilangan minat pd orang lain
9 KERAGU-RAGUAN
Saya tdk dpt membuat keputusan sama sekali
Saya mempunyai banyak kesulitan dlm membuat keputusan
Saya berusaha mengambil keputusan
Saya membuat keputusan yg terbaik
10 PERUBAHAN GAMBARAN DIRI
Saya merasa jelek/ tampak menjijikan
Saya merasa ada perubahan yg permanen dlm penampilan
Saya kawatir Nampak tua/ tdk menarik
Saya tdk merasa Nampak lebih buruk dari sebelumnya
11 KESULITAN KERJA
Saya tdk melekukan pekerjaan sama sekali
Saya telah mendorong diri saya sendiri dg keras utk melakukan sesuatu
Saya memerlukan tambahan utk memulai melakukan sesuatu
Saya dpt bekerja dg sebaik-baiknya
12 KELETIHAN
Saya sangat lelah utk melakukan sesuatu
Saya merasa lelah utk melakukan sesuatu
Saya merasa lelah dari yg biasa
Saya tdk merasa lebih lelah dari biasanya
13 ANOREKSIA
Saya tdk lagi punya nafsu makan sama sekali
Nafsu makan saya sangat buruk sekarang
Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
Nafsu makan saya tdk buruk dari biasanya
Keterangan:
0 – 4 : depresi tdk ada/ minimal
5 – 7 : depresi ringan
8 – 15 : depresi ringan
>16 : depresi berat
 Daftar Pustaka

Kushariyadi. 2010. Asuhan Keperawatan pada Klien Lanjut Usia. Jakarta: Salemba
Medika.