Formulir 8

SURAT PERMINTAAN PREKURSOR FARMASI

GOLONGAN OBAT BEBAS TERBATAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........
Jabatan : ........
Nama Sarana : ........
(Apotek/Puskesmas/Instalasi Farmasi Rumah
Sakit/Instalasi Farmasi Klinik/Toko Obat) *

Mengajukan permintaan Prekursor Farmasi Golongan Obat Bebas Terbatas

kepada:
Nama Sarana : Apotek......
Alamat : ........

Dengan Prekursor Farmasi Golongan Obat Bebas Terbatas yang diminta

adalah:
(Sebutkan nama obat, bentuk sediaan, kekuatan/potensi, jumlah dalam
bentuk angka dan huruf)

Yang akan digunakan untuk memenuhi kekurangan kebutuhan harian

Prekursor Farmasi Golongan Obat Bebas Terbatas yang diperlukan untuk
pengobatan pada tanggal...

Nama Kota, Tanggal, Bulan, Tahun

Pemesan

Tanda tangan dan stempel

Nama Apoteker/Tenaga Teknis

Kefarmasian
No. SIK/SIPA/SIKTTK

*) coret yang tidak perlu

Catt:
- Satu Surat Permintaan hanya berlaku untuk satu Prekursor Farmasi
Golongan Obat Bebas Terbatas
- Surat Permintaan dibuat sekurang-kurangnya 3 (tiga) rangkap