A. DATA UMUM
Nama : ………………………………………………………………
Umur : ………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………
Agama : ………………………………………………………………
Suku : ………………………………………………………………
Keluarga yang dapar dihubungi : ………………………………………………
Telpon : ………………………………………………………………
Tanggal masuk panti : ………………………………………………………
1. Riwayat Kesehatan
Diagnosa medis (bila ada) : ………………………………………………….
a. Keluhan utama :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………….....................................
.....................................................................................................................................
.........................................................................
b. Riwayat jatuh/injuri : (penyebab, gejala, tempat jatuh)
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………
c. Riwayat penyakit dahulu :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………
d. Riwayat penggunaan obat-obatab :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….................
.....................................................................................................................................
........................................................................
2. Riwayat Keluarga
a. Genogram
3. Riwayat Pekerjaan
a. Pekerjaan saat ini : ………………………………………………………
b. Alamat pekerjaan : ………………………………………………………
c. Jarak dari rumah : ………………………………………………………
d. Alat transportasi : ………………………………………………………
e. Pekerjaan sebelumnya: ………………………………………………
B. PENGKAJIAN FISIK
1. Data Klinik :
Tinggi Badan ….. cm Berat Bada ….. Kg
Temperature ….. oC Nadi ….. x/menit (kuat/lemah/teratur/tidak)
Tekanan Darah ….. mmHg
3. Metabolic Integumen :
kulit :
warna : normal, pucat, cyanosis, kuning,
lainnya ! ....................................................................................................
Turgor : normal, menurun
Lecet : tidak, ya. Sebutkan ! ………………………………………
Bengkak : tidak, ya. Sebutkan ! ………………………………….
Bercak : tidak, ya. Sebutkan !
……………………………………
Mulut :
Gusi : normal, putih, lecet, lainnya, ……………………...
Gigi : normal, lainnya, sebutkan ! …………………………………
Abdomen : ………x/menit, peristaltic usus : ada, tidak ada
4. Pernafasan Sensori :
Pupil : sama, tidak sama, sebutkan ! ……………………………….
Reaksi terhadap cahay :
Kiri : ya, tidak,
Kanan : ya, tidak
Mata : jelas, berair, kabur, lainnya, sebutkan ! ………….
5. Musculoskeletal :
Range of Motion : penuh, tidak, sebutkan ! ……………………….
Keseimbangan : stabil, tidak stabil, sebutkan ! ……………………
Menggenggam :
Kanan : kuat, lemah
Kiri : kiri, lemah
Kekuatan oto kaki :
Kanan : kuat, lemah
Kiri : kuat, lemah
3. Hygiene Personal
a. Mandi (frekuensi) : …………………………………………………………
b. Sikat gigi : …………………………………………………………………..
c. Cuci rambut : ……………………………………………………………….
d. Gunting kuku : ……………………………………………………………...
e. Ganti pakaian : ……………………………………………………………..
F. LINGKUNGAN
Jenis lantai rumah : tanah, tegel, poselin, lainnya.
Sebutkan ! ……………………………………………………………………...
Kondisi lantai : licin, lembab, kering, lainnya.
Sebutkan ! ……………………………………………………………………..
tangga rumah : tidak ada, ada : aman, tidak aman
Penerangan : cukup, t
terang
Tempat tidur : aman (pagar pembatas, tidak terlalu tinggi) tidak aman
Alat dapur : berserakan, tertata rapi
WC : tidak ada, ada aman, (posisi duduk, ada pegangan)
Tidak aman, (lantai licin, tidak ada pegangan)
Kebersihan lingkungan : bersih (tidak ada barang membahayakan),
Tidak bersih dan tidak aman (pecahan kaca, gelas, paku dll)
G. PENGETAHUAN
Pengetahuan klien tentang kesehatan dirinya :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………
ANALISA DATA
DX MEDIS : ..................................................