46 [Type the document title]
MENGKAJI PERNAPASAN
PERTIMBANGAN PENDELEGASIAN
Pengukuran respirasi dapat didelegasikan ke asisten perawat
Terdaftar yang telah mengetahui tentang :
 Posisi klien yang tepat saat dilakukan penghitungan laju napas.
 Durasi yang tepat untuk menghitung laju napas.
 Riwayat klien atau resiko peningkatan atau penurunan laju napas atau napas yang tidak
teratur.
 Frekuensi pengukuran napas
 Tingkat yang dapat dilaporkan ke klien.
 Perlunya melaporkan adanya abnormalitas
PERALATAN
 Jam Tangan dengan penunjuk detik atau Jam digital.
 Pulpen,Lembar Observasi
LANGKAH-LANGKAH
1. Tentukan kebutuhan Pemeriksaan napas
klien :
a. Perhatikan adanya faktor risiko
gangguan Pernapasan.
b. Kaji tanda dan gejala perubahan
pernapasan seperti penampilan
kebiruan atau sionosis pada
kuku,bibir,selaput mukosa dan
kulit ; gelisah,lekas
marah,kebingungan,penurunan
tingkat kesadaran ; nyeri saat
inspirasi ; sulit bernapas ; suara
napas tambahan,ketidak mampuan
untuk bernapas secara spontan ;
dahak kental,berbusa,berdarah atau
batuk dengan dahak berlebihan.
2. Kaji nilai laboratorium yang
berhubungan :
A. Analisi gas Darah (AGD). Nilai
AGD normal (nilai rujukan ini bisa
saja berbeda di suatu institusi
pelayanan kesehatan) :
pH 7,35-7,45
PaCO2 35-45 mmHG
PaO2 80-100 mmHG
PaO2 94-98%
B. Nadi (SpO2). Nilai SpO2 > 95%
adalah nilai saturasi oksigen yang
dapat diterima di dalam udara bebas.
SpO2 88-92% masih dapat diterima
RASIONAL
Kondisi Tertentu dapat menyebabkan
risiko prerubahan ventilasi pada klien yang
ditandai dengan perubahan
frekuensi,kedalaman dan ritme napas.
Demam nyeri,kecemasan, penyakit dinding
dada atau balutan pada perut,distensi
lambung,penyakit paru kronik
(emisema,bronkitis,asma ), luka trauma
dinding dada dengan atau tanpa kolapsnya
jaringan paru-paru,adanya selang dada/chest
tube,infeksi saluran pernapasan
(pneumonia,bronkitis akut),edema paru dan
emboli,cederra kepala dengan kerusakan
batang otak dan anemia dapat menyebabkan
gangguan pernapasan.
Tanda dan gejala fisik yang dapat
menunjukkan gangguan pernapasan yang
berhubungan dengan ventilasi.
Pengukuran Gas darah arteri terdiri atas
pH darah,tekanan oksigen persial (PaO2) dan
karbondioksida (PaCO2) dan saturasi pksigen
arteri (SaO2) yang mencerminkan status
oksigenisasi klien.
SpO2 kurang dari 85% biasanya disertai
dengan perubahan pada frekuensi ,kedalaman
dan irama napas.
Darah periksa lengkap terdiri atas hitungg
47 [Type the document title]

bagi klien dengan penyakit paru jumlah sel darah merah,volume sel darah
obstruktif kronik. merah dan konsentrasi hemoglobin ,yang
C. Darah periksa lengkapp (DPL) . mencerminkan kemampuan klien untuk
Nilai normal DPL pada orang membawa oksigen dan dapat mempengaruhi
dewasa (nilai rujukan ini ini bisainterpretasi hasil pemeriksaan.
saja berbeda disuatu institusi Memungkinkan perawat untuk mengkaji
pelayanan kesehatan) perubahan kondisi pernapsan klien dan
(1) Hemglobin Pria 130-80 g/L, membandingkannnya dengan pengukuran
Wanita 115-165 g/L yang akan datang.
(2) Hematokrit : Pria : 0,42- Posisi duduk memudahkan gerakan
0,52% ,Wanita 0,35-0,47% ventilasi pernapasan secara penuh.
(3) Sel darah merah : Pria 4,50-6,50 Menjaga privasi . Mengurangi transmisi
x 1012/L ; wanita 3,90-5,60 x mikroorganisme .
1012/L. Memastikan dinding dada dan gerakan
3. Tentukan data frekuensi naapas klien perut dapat terlihat dengan jelasss.
sebelumnya (jika ada) Posisi pada saat pengukuran respirasi
4. Pastikan klien berada dalam posisi yang
sama dengan posisi saat pengukuran denyut
nyaman terutama dengan posisi duduk nadi sehingga pengukuran respirasi tidak
atau berbaring dengan kepala tempat terlalu tampak. Hitung dengan melihat
tidur ditinggikan 45-60 derajat. gerakan tangan perawat yang diletakkan di
atas perut atau dada bahwa naik turun selama
siklus respirasi.
Butir keputusan kritis : Pengkajian bagi klien dengan kesulitan bernapas
(sesak),seperti klien dengan gagal jantung,asites perut, atau dalam tahap akhir
kehamilan, ahrus dilakukan dalam posisi yang paling nyaman menurut klien.
Pengaturan posisi klien dapat meningkatkan kerja pernapasan , yang akan
meningkatkan frekuensi pernapasan.

5. Tutup tirai yang mengelilingi tempat tidur
dan/atau tutup pintu kamar klien. Lakukan
prosedur kebersihan tangan.
6. Pastikan dada klien terlihat ,lepaskan
pakaian bila perlu.
7. Tempatkan lengan klien secara rileks di
atas perut atau dada bagian bawah atau
tempatkan tangan anda sendiri di atas
perut bagian atas.
8. Mengamati dan menghitung siklus
pernapasan lengkap (satu inspirasi) dan
satu ekspirasi)
9. Setelah satu siklus diamati ,lihat jarum
detik jam dan mulailah menghitung laju
napas : ketika jarum detik menunjuk pada
satu angka,mulailah kerangka waktu
penghitungan dan menghitung dari angka
1 untuk satu siklus pernapasan lengkap.
10. Jika respirasi teratur,pernapasan
dihitung selama 30 detik dan dikalikan
2,jika ritme teratur <12 atau > 20 napas
Laju pernapsan hanya dapat dinilai
dengan akurat setelah perawat melihat satu
siklus pernapasan penuh.
Penghitungan waktu dimulai dengan
angka 1. Respirasi berlangsung lebih lambat
dari pada denyut nadi ; sehingga
penghitungan waktu tidak dimulai dari angka
0.
Frekuensi napas adalah jumlah satu
siklus napas per menit. Jika dicurigai adanya
ketidak teraturan napas, maka hitung selama
setidaknya satu menit penuh.
Karakter gerakan ventilasi dapat
menunjukkan penyakit tertentu yang
membatasi volume udara bergerak masuk dan
keluar dari paru-paru.
Karakter ventilasi dapat menunjukkan
jenis gangguan respirasi tetrtentu.
48 [Type the document title]

permenit,pernpasan dihitung selama satu

menit penuh.
Butir keputusan kritis : laju pernapasan <12 atau > 20 memerlukan pengkajian lebih
lanjut dan mungkin memerlukan intervensi segera.

11. Catat kedalaman pernapasan yang dinilai Mengembalikan kenyamanan dan

degan mengamati tingkat pergerakan dinding meningkatkan rasa sejahtera klien.
dada sambil menghitung laju napas. Perawat Mengurrangi transmisi mikroorganisme.
juga dapat secara objektif menilai kedalaman Meninhgkatkan partisipasi klien dalam
dengan meraba ekskursi dinding dada atau perawatan dan pemahaman klien mengenai
mengauskultasi bagian posterior dada setelah status kesehatannya.
menghitung laju napas. Hasil periksa Digunakan untuk pengkajian respirasi
kedalaman pernapasan yaitu dangkal,normal yang akan datang.
atau dalam.
12. Catat irama siklus ventilasi. Pernapasan Memungkinkan pengkajian jiak ada
normal adalah teratur dan tidak terputus. perubahan pada kondisi klien adanya
Mendesah bukan termasuk irama yang gangguan pernapasan
abnormal.
Butir keputusan kritis : periode apnea sewaktu ,henti napas dalam beberapa detik,
adalah gejala dari penyakiit yang mendasari pada orang dewasa dan harus dilaporkan
kepada dokter atau perawat yang bertanggung jawab pada klien tersebut. Sedangkan
pada bayi baru lahir ,laju napas tidak teratur dan adanya apneu pendek bisa terjadi.

13. Rapikan pakaian/selimut/linen yang

mungkin tersingkap karena dilakukan
prosedur .

14. Lakukan proseduur kebersihan tangan.

15. Diskusikan temuan dengan klien sesuai

kebutuhan.

16. Jika pernapasan baru dikaji untuk

pertama kalinya,jadikan hasil pemriksaan
laju,irama dan kedalaman napas tersebut
sebagai nilai baseline apabila berada dalam
rentang normal.

17. Bandingkan hasil pemeriksaan frekuensi

irama dan kedalamannya napas dengan nilai
normal dan nilai baseline sebelumnya jika
ada.

PENCATATAN DAN PELAPORAN PERTIMBANGAN PERAWATAN

DIRUMAH

 Catat Frekuensi napas di dalam catatan  Kaji faktor lingkungan rumah klien yang
perkembangan perawat dan lembar mungkin mempengaruhi frekuensi napas
observasi klien. Catat jenis dan jumlah klien,misalnya perokok pasif , kurang
49 [Type the document title]

terapi oksigen yang diberikan pada klien . ventilasi atau adanya gas.
Pengukuran frekuensi napas seteelah
pemberian terapi spesifik harus
didokumentasikan dalam bentuk narasi
dalam catatan perkembangan perawat.
 Laporkan abnormal pada perawat primer
yang bertanggung jawab pada klien
tersebut atau dokter.

MENGKAJI PERNAPASAN

KETERAMPILAN KLINIS 28-3 : MENGKAJI PERNAPASAN

MENDEMONSTRSIKAN : Kemampuan untuk mengkaji pernapasan secara efektif dan
selama
DOMAIN :
1. Praktik profesional ,etis,legal dan peka budaya.
2. Pemberian asuhan dan manajemen asuhan keperawatan.
3. Pengembangan kualitas perrsional dan profesional.

KRITETRIA PENAMPILAN : (Nomor menunjukkan nomor urut standar Kompetensi

perawat Indonesia ).
Kompetensi Ners : 1 ; 2 ; 3; 4 ; 5 ; 6 ; 7 ; 8 ; 9 ;10 ; 11 ;16 ; 25 ; 26 ; 27 ; 28 ; 37 ; 38 ; 43 ;
45 ; 47 ; 51 ; 54 ; 55 ; 61 ; 62 ; 63 ; 64 ; 65 .
Kompetensi Diploma III : 1 ; 2 ; 3 ; 4 ; 5 ; 6 ; 7 ; 8 ; 9 ;10 ;11 ;12 ;13 ;14 ;15 ;16 ;17 ;18 ;19 ;
20 ; 21 ;22 ;23 ;24 ;25 ;26 ;27 ;37 ;38 ;39 ; 40 ; 41 ;47 ;48; 49 ; 50 ;51 ;64 ;65.
KRITERIA KRITERIA PENAMPILAN/BUKTI 5 4 3 2 1
KOMPETENSI
Mengidentifikasi -Mengkonfirmasi identittas klien
50 [Type the document title]

indikasi/nasional -Menentukan perlunya melakukan

pengukuran frekuensi dan irama napas
-Mengidentifikasi waktu yang tepat untuk
mengukur pernapasan
-Mengidentifikasi jika ada kontraindikasi
untuk mengukur pernapasan
Mengkaji Klien -Mengkaji adanya faktor risiko gangguan
pernapasan
-Mengkaji adanya tanda-tanda dan gejala
gangguan pernapasan seperti sianosis , gelisah
, lekas marah , kebiingungan , tingkat
kesadaran yang berubah ,nyeri saat inspirasi
,sulit bernapas, suara napas tambahan ,
ketidak mampuan bernapas secara spontan ,
batuk produktif berbusa/dahak berdarah.
-Mengkaji niilai laboratorium termasuk
SaO2,gas darah arteri,hitung darah lengkap.
Melakukan Higiene - Melakukan cuci tangan secara tepat
Tangan -Mematuhi aturan 6 langkah 5 momen untuk
prosedur mencuci tangan sesuai standar WHO
-Memakai alat pelindung Dirii (APD) yang
sesuai.
Mengumpulkan -Lembar Observasi dan Pulpen
Peralatan -Jam dengan jarum detik
-Sarung tangan bersih/non-steril jika perlu
Menyiapkan Peralatan -Menutup Tirai untuk mempertahankan
Privasi
Komunikasi terapeutik -Memulai komunikan dengan perkenalan dan
mengkaji kebutuhan dan masalah klien yang
perlu ditangani segera.
-Mengkaji tingkat pengetahuan klien dan
memberikan pendidikan jika diperlukan.
-Menjelaskan tindakan pada semua tahapan
prosedur.
-Mendapatkan Persetujuan klien.
-Mendorong klien supayya rileks dan tidak
berbicara selama dilakukan tindakan.
-Membantu klien untuk mendapatkan posisi
yang nyaman (misalnya meninggikan kepala
tempat tiidur hingga 45-60 derajat,jika tidak
ada kontraindikasi)
Melaksanakan -Menjaga Privasi
Prosedur klinis -Memastikan dada klien terlihat,melepaskan
pakaian dan laken bila perlu.
-Menempatkan lengan klien di perut atau dada
bagian bawah attau tempatkan tangannya di
atas perut.
-Mengamati dan menghitung siklus
pernapasan (inspirasi dan ekspirasi)
Jika respirasi teratur <12 atau > 20 napas
51 [Type the document title]

per menit ,pernapasan dihitung selama 60

detik.
Jika Respirasi tidak teratur , menghitung
selama 60 detik serta mengkaji frrekuensi dan
pola penyimpangan.
Mengkaji kedalaman , keteraturan dan
kualitas pernapasan serta ekspansi dinding
dada.
Mengganti pakaian/selinut/linen yang
mungkin tersingkap karena dilakukan
prosedur
Membantu klien untuk mendapatkan posisi
yang nyaman.
Membandingkan pernapasan dengan data
dasar mengenai frekuensi ,irama dan
kedalaman napas.
Membersihkan dan -Membuang APD di tempatnya
merapikan peralatan -Melakukan Prosedur higiene tangan
dengan benar -Membersihkan dan menyimpan kembali
peralatan.
Melengkapi -Mendokumentasikan Observasi serta
Dokumentasi pengkajian yang berhubungan atau
komplikasi jika ada
-Mencatat frekuensi napas serta karakteristik
napas klien dengan tanggal dan waktu
pemeriksaan
-Mencatat intervensi yang diberikan ke
klien,termasuk metode pemberian oksigen dan
konsentrasi oksigenya
-Melaporkan adanya temuan yang abnormal.
REFLEKSI :

SUPERVISOR :

NAMA MAHASISWA : TANGGAL :

 52 [Type the document title]

PENGUKURAN SATURASI OKSIGEN

(PULSE OKSIMETRI, SpO2)
PERTIMBANGAN PENDELEGASIAN
Pengukuran saturasi oksigen dapat didelegasikan kepada asisten perawat
Terdaftar yang telah mengetahui tentang :
 Perlunya memeberitahu perawat segera dari setiap pembacaan SpO2 lebih rendah dari 90%
 Situs sensor , probe , dan posisi klien yang tepat untuk pengukuran saturasi oksigen.
 Frekuensi Pengukuran saturasi oksigen.
 Faktor-faktor yang memengaruhi pembacaan SpO2 yang rendah negatif palsu.

PERALATAN
 Oksimeter
 Probe oksimeter yang tepat uuntuk klien dan direkomendasikan oleh produsen oksimeter
 Pulpen , grafik pengamatan.

LANGKAH-LANGKAH RASIONAL
53 [Type the document title]
1. Tentukan pentingnya pengukuran
saturasi oksigen klien :
a. Perhatikan adanya faktor risiko
perubahan saturasi oksigen
b. Kaji adanya tanda dan gejala
masalah saturasi oksigen seperti
perubahan laju,kedalaman atau ritme
napas ; suara napas tambahan ; sianosis
pada kuku, bibir, membran mukosa dan
kulit ; gelisah , lekas marah,
kebingungan ; tingkat kesadaran
berkurang ; atau kesulitan bernapas.
2. Kaji faktor-faktor yang biasanya
mempengaruhi pengukuran SpO2,
seperti terapi oksigen,kadar hemoglobin
dan suhu.
3. Tinjau rekam medis klien untuk adanya
order dokter atau lihat pada kebijakan
atau manual prosedur konsultasi.
4. Tentukan data dasar SpO2 sebelumnya
(jika ada) dari catatan klien.
5. Jelaskan tujuan prosedur dan bagaimana
saturasi oksigen akan diukur pada klien .
Anjurkan klien untuk bernapas normal.
6. Kaji tempat yang paling tepat untuk
meletakkan sensor alat ukur saturasi
oksigen (misalnya di kuku
jajri,daun,telinga ) . Tempat tersebuut
harus memiliki sirkulasi lokal yang
memadai dan tidak lembab.
7. Lakukan Prosedur kebersihan tangan.
8. Posisikan klien dengan nyaman. Jika
alat pengukur saturasi oksigen
diletakkan di jari,maka tahan lengan
bagian bawah.
9. Mintalah klien untuk bernapas dengan
normal.
10. Jika Jari akan digunakan sebagai
tempat pengukuran saturasi
oksigen,hapus jiak ada cat kuku dengan
aseton . Jika daun telinga yang akan
digunakan ,lepaskan anitng-anting.
Bersihkan jari atau daun telinga tersbut
dengan swab alkohol dan biarkan
mengering dengan sendirinya.
11. Sambungkan sensor ke monitor
pemantauan . Beritahukan klien bahwa
alat pemeriksaan saturasi oksigen akan
terasa seperti dijepit dengan penjepit
jemuran tetapi tidak sakit.
Beberapa klien berisiko mengalami
penurunan saturasi oksigen, misalnya pada
klien dengan : gangguan fungsi pernapasan
akut atau kronis,pemulihan dari anestesi
umum atau sedasi ,atau cedera traumatis pada
dinding dada dengan atau tanpa kolapsnya
jaringan paru-paru, ketergantungan
ventilator,perubahan terapi oksigen.
Tanda dan gejala fisik mungkin dapat
menngindikasikan saturasi oksigen yang
abnormal.
Memungkinkan untuk penilaian variasi
saturasi oksigen yang berhubungan dengan
hipotemia dapat mengganggu pengukuran
SpO2.
Order medis mungkin diperlukan untuk
mengkajii saturasi oksigenn.
Informasi baseline menjadi dasar untuk
perbandingan dan membantu pengkajian
status kesehatan klien yang terkini dan
mengevaluasi intervensi.
Meningkatkan kerjasama dan
meningkatkan keptuham klien.
Mencegah fluktuasi yang terlalu besar
dalam ventilasi menit serta kemungkinan
pembacaan SpO2 yang salah.
Vasokonstriksi perifer dapat mengganggu
pengukuran SpO2.
Cat kuku gelap dan akrilik kuku
menghambat deteksi sensor cahaya yang
dipancarkan dari alat pengukur saturasi
oksigen dan menjadikan hasil SpO2
mengingkat/positif palsu.
Mengurangi tranmisi mikroorganisme.
Menjamin posisi alat pengkur saturasi
oksigen tepat dan menurunkan pergerakan
klien yangg dapat menggaggu pengukuran
SpO2 .
Mencegah fluktuasi frekuensi dan
kedalaman napas dan kemungkinan
perubahan SpO2.
Menjamin pembacan yang akurat . Cat
kuku gelap menurunkan cahaya yang
dipancrkan , sedangkan cat kuku dengan
pigmen biru dapat menyerap emisi cahaya
dan menggaggu pembacaan saturasi oksigen.
Tekanan pada sensor alat pengukur
saturasi oksigen yang dipasang di jari atau
54 [Type the document title]

daun teinga mungkin tidak dapat

diperkirakan.
Butir Keputusan kritis : Jangan menyambungkan sensor saturasi oksigen ke
jari,telinga atau hidung jika area tersebut mengalami edema atau gangguan integritas
kulit atau pada jari klien yangg mengalami hipotermi. Pilih telinga atau hidung jika
klien dewasa memiliki riwayat penyakit pembuluh darah perifer.Daun telinga dan
hidung tidak dapat digunakan untuk bayi dan balita karena rapuhnya kulit bayi dan
balita di area tersebut . Alat periksa yang memakai perekat mengandung lateks dan
tidak boleh digunakan jika klien memiliki alergi lateks
12.Nyalakan oksimeter dengan mengaktifkan -Gelombang nadi/tampilan intensitas
“Power:. Amati gelombang denyut/tampilan memungkinkan deteksi denyut nadi yang
intensitas dan bunyi bip yang terdengar . valid atau adanya sinyal yang mengganggu.
Hubungkan denyut nadi oksimeter dengan Suara ‘bip’ sebanding degan nilai SpO2.
nadi radialis klien. Jika ditemukan perbedaan Pemeriksaan ulang denyut nadi dilakukan
makan perlu menilai ulang penempatan untuk memastikan akurasi oksimter. Denyut
sensor oksimter dan mungkin perlu penilaian nadi oksimeter,denyut nadii radialis dan
frekuensi laju denyut nadi. apikal klien harus sama.
13. Pasang sensor alat periksa saturasi - Pembacaan membutuhkan waktu 10-30
oksigen sampai pembacaan mencapai nilai detik , tergantung tempat pemasangan
konstan dan menampikan denyut mencapai oksimeter.
nilai konstan dan menampilkan denyut - Alarm harus ditetapkan pada batas volume
mencapai kekuatan penuh selama setiap yang tepat agar tidak menyebabkan
siklus jantung. Baca Sp)2 apda layar digital . kecemasan klien atau pengunjung. Tegangan
Informasikan klien bahwa oksimeter akan pegas probe sensor atau sensivitas terhadap
membunyikan alarm jika probe jatuh atau perekat probe dapat menyebabkan iritasi kulit
jika klien memindahkan probe. dan gangguan integritas kulit.
14. Jika pemantauan SpO2 dilakukan terus- - Meningkatkan partisipasi serta pemahaman
menerus ,verifikasi batas alarm dan volume klien akan status kesehatannya.
alarm SpO2. Batas yang telah ditetapkan oleh - Batere akan habis jiak oksimeter dibiarkan
produsen oksimeter memiliki nilai terendah menyala terus . Sensor alat mudah rusak dan
85% dan tertinggi 100%. Batas SpO2 dan juga mahal.
denyut madi harus ditentukan berdasarkan - Mengembalikan kenyamanan dan rasa
kondisi klien. Pastikan alarm menyala. Kaji sejahtera klien.
integritas kulit dibawah tempat penempatan - Mengurangi transmisi mikroorganisme .
probe sensor dan pindah probe sensor - Membandingkan untuk melihat adanya
setidaknya setiap 4 jam (setiap 2 jam untuk abnormalitas.
probe yang menggunakan pegas) - Mendokumntasikan reablitas pemeriksaan
15.Diskusikan temuan dengan klien non-invasif.
sebagaimana dieprlukan. - Pengukuran ventilasi,perfusi dan difusi
16. Jika pengukuran SpO2 dilakukan secara saing berhubungan.
intermiten atau hanya dilakukan sewaktu ,
lepaskan probe dan matikan alta oksimeter .
Bersihkan dan tempatkan alat sesuai petunjuk
darii produsen oksimter.
17. Bantu klien kembali ke posisi yang
nyaman.
18. Lakukan prosedur kebersihan tangan.
19. Bandingkan pembacaan SpO2 dengan
nilai baseline klien dan juga denga rentang
normal.
55 [Type the document title]

20. Hubungkan SpO2 dengan SaO2 yanhg

didapat dari hasil pemeriksaan gas darah
arteri jika ada.
21. Hubungkan pembacaan SpO2 dengan
data pemeriksaan darii frekuensi ,
kedalaman , dan irama pernapasn.
PENCATATAN DAN PELAPORAN PERTIMBANGAN PERAWATN
DIRUMAH
 Catat nilai SpO2 pada catattan  Pulse Oximetry digunakan dalam
perkembangan klien dan grafik perawattan dirumah untuk emamntau
pengamatan, dengan menunjukkan terapi oksigen secara non-invasif atau
jenis dan jumlah terapi oksigen yang memantau perubahan daam terapi
oksigen.
digunakan oleh klien selama
pemeriksaan. Catat adanya tanda-
tanda dan gejala desaturasi oksigen
dalam bentuk narasi dalam catatan
perkembangan. Pengukuran SpO2
setelah pemberian terapi spesifik juga
harus didokumentasikan dalam
bentuk narasii dalam catatan
perkembangan.
Melaporkan temuan abnormal
perawat yang bertugas attau praktisi
medis. Penilaian saturasi Oksigen
setelah pemberian terapi spesifik
hahrud di dokumentasikan dalam
bbentuk narasi dallam catatan
perkembangan.
Catat adanya pengguanaan Pulse
Pximetry secara terus menerus atau
pada catatan perkembangan.
56 [Type the document title]

PENGUKURAN SATURASI OKSIGEN (PULSE OKSIMETRI.SPO2)

KETERAMPILAN KLINIS 28-4 : PENGUKURAN SATURASI OKSIGEN (PULSE

OKSIMETRI.SPO2)

MENDEMONSTRSIKAN : Kemampuan mengukur saturasi oksigen secara efektif dan aman

DOMAIN :
1. Praktik profesional ,etis,legal dan peka budaya.
2. Pemberian asuhan dan manajemen asuhan keperawatan.
3. Pengembangan kualitas perrsional dan profesional.

KRITETRIA PENAMPILAN : (Nomor menunjukkan nomor urut standar Kompetensi

perawat Indonesia ).
Kompetensi Ners : 1 ; 2 ; 3; 4 ; 5 ; 6 ; 7 ; 8 ; 9 ;10 ; 11 ;16 ; 25 ; 26 ; 27 ; 28 ; 37 ; 38 ; 43 ;
45 ; 47 ; 51 ; 54 ; 55 ; 61 ; 62 ; 63 ; 64 ; 65 .
Kompetensi Diploma III : 1 ; 2 ; 3 ; 4 ; 5 ; 6 ; 7 ; 8 ; 9 ;10 ;11 ;12 ;13 ;14 ;15 ;16 ;17 ;18 ;19 ;
20 ; 21 ;22 ;23 ;24 ;25 ;26 ;27 ;37 ;38 ;39 ; 40 ; 41 ;47 ;48; 49 ; 50 ;51 ;64 ;65.
KRITERIA KRITERIA PENAMPILAN/BUKTI 5 4 3 2 1
KOMPETENSI
Mengidentifikasi -Mengkonfirmasi identittas klien
57 [Type the document title]

indikasi/rasional -Menentukan perlunya melakukan

pengukuran saturasi oksigen
-Mengidentifikasi waktu yang tepat untuk
mengukur saturasi oksigen
-Mengidentifikasi jika ada kontraindikasi
untuk mengukur pengukurran saturasi oksigen
Mengkaji Klien -Mengkaji adanya faktor risiko terjadinya
perubahan saturasi oksigen
-Mengkaji tanda-tanda dan gejala perubahan
saturasi oksigen,misalnya perubahan
frekuensi kedalaman atau irama napas , suara
naps tambahan, sainosis , gelisah, lekas
marah, kebingungan, tingkat kesadaran yang
berubah,sulit bernapas.
-Mengkaji niilai laboratorium termasuk
SaO2,gas darah arteri,hitung darah lengkap.
-Meninjau dokumentasi/rekam medis klien
(misalnya order dokter,data dasar/baseline
hasil observasi klien)
-Mengobservasi tingkat kesadaran.
Melakukan Higiene - Melakukan cuci tangan secara tepat
Tangan -Mematuhi aturan 6 langkah 5 momen untuk
prosedur mencuci tangan sesuai standar WHO
-Memakai alat pelindung Dirii (APD) yang
sesuai.
Mengumpulkan -Lembar Observasi dan Pulpen
Peralatan -Puulse oksimetri
-Penutup oksimetri
-Sarung tangan bersih/non-steril jika perlu
Menyiapkan Peralatan -Memperhatikan Privasi dan ketepatan tempat
dilakukannya tiindakan
-Menyambungkan oksimeter nadi ke steker
listtrik
-Menyambungkan penutup sensor ke pulse
oksimeter
-Menyalakan Pulse oksemeter.
Komunikasi terapeutik -Memulai komunikasi dengan perkenalan
perawat den mengkalrifikasi jika ada
kebutuhan dan masalah mendesak pada klien.
-Mengkaji tingkat pengetahuan klien dan
memberikan pendidikan jika diperlukan.
-Menjelaskan tindakan pada semua tahapan
prosedur.
-Mendapatkan Persetujuan klien.
-Mengajarkan pasien untuk rileks dan tidak
bberbicara selama prosedur
-Membantu klien untuk mendapatkan posisi
yang nyaman (misalnya kepala temapt tidur
ditingkatkan 45-90 derajat jika tidak
kontraindikasi)
58 [Type the document title]

Melaksanakan -Menjaga Privasi sepanjang dilakukannya

Prosedur klinis prosedur
-Jika Pulse oksimeter akan dipasang di jari
,hapuslah cat kuku sebelum memasang sensor
pemeeriksa oksimeter.
- Memasang sensor pemeriksa oksimter pada
jari ,tuunggu sampai nilai konstan dapat
terbaca.
- Jika perlu pemantauan SpO2 terus
menerus ,lakukan verifikasi batas alarm dan
volume SpO2, kai intgritas kulit dibawah
sensor pemeriksa oksimeter setidaknya setiap
4 jam , lakukan reposisi sensor pemeriksa
oksmeter.
-Membandingkan pembacaan SO2 dengan
data dasar dan tingkat pernapasan ,kedalaman
dan irama
-Menghubungkan antara hasil pengukuran
SpO2 san SaO2
-Mematikan pulse oksimter ketika prosedur
selesai.
Membersihkan dan -Membuang APD di tempatnya
merapikan peralatan -Melakukan Prosedur higiene tangan
dengan benar -Membersihkan dan menyimpan kembali
peralatan.
Melengkapi -Mendokumentasikan Observasi dan
Dokumentasi pengkajian yang relevan
-Mencatat nilai SpO2 dengan tanggal dan
waktu penilaian
-Mencatat dalam catatan perkembangan
penggunaan pemantauan pulse oksimetri
secara intermiten ataupun terus-menerus
-Melaporkan adanya temuan yang abnormal.
REFLEKSI :

SUPERVISOR :

NAMA MAHASISWA : TANGGAL :

59 [Type the document title]