CEKLIST SKRENING COVID-19

DI IGD DAN RAWAT JALAN

Nama Pasien : ……………………….

Umur : ………………………..

Jenis Kelamin : ………………………..

No Materi pertanyaan Conteng 

Ya Tidak
1 Apakah Saudara/ Saudari saat ini demam/ badan panas  
2 Apakah Saudara/ Saudari saat ini batuk-pilek  
3 Apakah Saudara/ Saudari saat ini sesak nafas  
Jika terdapat > 2, maka lanjutkan ke Pertanyaan di bawah ini  
4 Apakah Saudara/ Saudari pernah kontak pada pasien Covid  
19
5 Apakah Saudara/ Saudari pernah berpergian ke LUAR  
NEGERI
Jika saudara/ saudari berpergian KELUAR NEGERI, conteng Negara Yang Pernah Saudara/
Saudari SINGGAHI ( Conteng  )
Korea Selatan , Iran , Jepang , Singapura , Hong Kong , Bahrain,Kuwait , Thailand
, Taiwan , Malaysia , United Arab Emirates (Uni Emirat Arab /UEA) , Irak , Vietnam
, Israel , Macau , Lebanon , Oman , Pakistan , Qatar , India , Filipina ,
Afghanistan , Nepal , Cambodia , Sri Lanka , Lain-lain : …………………………….
6 Apakah Saudara/ Saudari pernah berpergian di DALAM  
NEGERI
Jika saudara/ saudari berpergian DALAM NEGERI, conteng Kota Yang Pernah Saudara/
Saudari SINGGAHI ( Conteng  )
Jakarta , Bandung , Yogyakarta , Solo , Denpasar/ Bali , Bogor , Tangerang ,
Manado , Pontianak , lain lain : ……………………………

Tanggal, …………………………….

Nama Petugas / TTD

1
nugtjan@mail