STIKES WILLIAM BOOTH SURABAYA

Tugas mengisi format pengkajian

Nama Kelompok 2 :
Citra Intan Pramudya rini
Hanifah Roosidyah Aaliya
Helmut Jebatu
Maria Anjelina Lawan
Vernika Sara
( 2018.01.004 )
( 2018.01.007 )
( 2018.01.008 )
( 2018.01.017 )
( 2018.01.0028 )

Tn. Ramona, umur 23 tahun dibawa keluarganya ke RSJ kemarin karena sudah seminggu
pasien mengamuk dan membanting barang-barang yang ada di dekatnya. Sebelumnya,
selama sebulan pasien di rumah hanya diam saja, suka menyendiri dan bila tidak ada yang
mengajak klien berbicara maka klien hanya tidur, bangun untuk makan, nonton televisi dan
tidur lagi. Hal ini terjadi setelah pasien di tinggal oleh pacarnya 2 bulan yang lalu dan
menikah dengan seorang insinyur. Pasien belum pernah di rawat di RSJ. Klien sering
melihat ibunya di pukul oleh ayahnya tanpa dia bisa berbuat sesuatu untuk menolong
ibunya. Saat di kaji pasien mengatakan Dia melihat banyangan putih yang mellihatnya
terus dan setelah itu menghilang di tembok. Bayangan itu hanya diam saja tapi tatapannya
sangat tajam, dia juga mendengar suara ibunya yang menyuruhnya untuk tidur terus. Bila
halusinasinya datang pasien mengatakannya kepada perawat atau dia langsung
memejamkan matanya. Suara itu lebih sering datang pada malam hari dan bila pasien
sedang sendiri. Selama wawancara dengan pasien, pasien manatap perawat dan menjawab
pertanyaan perawat dengan jelas. Tapi pasien tampak sedih dan jarang tertawa maupun
tersenyum baik dengan perawat maupun dengan temannnya. Pakaian klien rapi, rambut
acak-acakan, kegiatan mandi dan makan dilakukan sendiri oleh pasien, tapi kalau berjalan
tampak lesu. Ketika ditanyakan tentang tanggal ulang tahunnya dan di suruh berhitung
pasien dapat melakukannya dengan benar, juga dapat menyebutkan waktu sekarang (hari,
tanggal, jam). Ketika ditanya kenapa ada disini, pasien menjawab untuk mandapatkan
pengobatan karena pikirannnya sedang terganggu.

1
STIKES WILLIAM BOOTH SURABAYA

FORMULIR PENGKAJIAN
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
STIKES WILLIAM BOOTH SURABAYA

RUANGAN RAWAT……………….… TANGGAL DIRAWAT………….…….

I. IDENTITAS KLIEN
Initial : Tn. R (L/P) Tanggal Pengkajian : ……………………
Umur : 23 Tahun RM No. : ……………………
Informan: Keluarga

II. ALASAN MASUK

Klien masuk rumah sakit dengan keluhan sudah seminggu px mengamuk
dan membanting barang barang yang ada didekatnya. Selama sebulan px hanya
diam diam saja, suka menyendiri dan bila tidak ada yang mengajak klien berbicara
maka klien hanya tidur, bangun untuk makan, nonton televisi dan tidur lagi.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya √ Tidak
2. Pengobatan sebelumnya: Berhasil Kurang Berhasil Tidak Berhasil
3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya Fisik √. 23
Aniaya Seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga √ 23
Tindakan kriminal
Jelaskan No. 1, 2, 3 : Klien tidak pernah mengalami gangguan jiwa tetapi
sering melihat ibunya dipukul ayahnya
Masalah Keperawatan : Resiko perilaku kekerasan

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya √ Tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawatan
…………………… ………………. …………………………………….
…………………… ………………. …………………………………….
Jelaskan : Dalam keluarga klien tidak ada yang pernah mengalami gangguan jiwa.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

2
STIKES WILLIAM BOOTH SURABAYA

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan:

Klien mengatakan bahwa ia di tinggal oleh pacarnya 2 bulan yang lalu dan
menikah dengan seorang insinyur
Masalah Keperawatan : Respon Pasca Trauma

IV. FISIK
1. Tanda vital : TD: ………….. N: ……….. S: ………. P: ………….
2. Ukur : TB: ………….. BB: ……………
3. Keluhan Fisik : Ya Tidak
Jelaskan : ……………………………………………………………………..
Masalah Keperawatan :……………………………………………………….

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram:

23

Keterangan :
= klien atau pasien

= perempuan

= laki-laki
= tinggal serumah

3
STIKES WILLIAM BOOTH SURABAYA

Jelaskan : Klien tinggal serumah dengan ayah dan ibunya.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

2. Konsep diri
a. Gambaran diri : -
b. Identitas :-
c. Peran : pasien di rumah hanya diam saja, suka menyendiri dan bila
tidak ada yang mengajak klien berbicara maka klien hanya tidur, bangun
untuk makan, nonton televisi dan tidur lagi
d. Ideal diri :-
e. Harga diri :-
Masalah Keperawatan : Gangguan Konsep Diri

3. Hubungan Sosial:
a. Orang yang berarti : -
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : -
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: -
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

4. Spiritual:
a. Nilai dan keyakinan : -
b. Kegiatan ibadah : -
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan :
Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian
tidak sesui tidak seperti biasanya
Jelaskan : Klien berpakaian rapi
2. Pembicaraan :
Cepat Keras gagap Inkoheren
Apatis Lambat Membisu Tidak mampu
Memulai pembicaraan
Jelaskan : Saat berinteraksi dengan perawat klien berbicara dengan jelas

4
STIKES WILLIAM BOOTH SURABAYA

3. Aktivitas Motorik:
√ Lesu Tegang Gelisah Agitasi
TIK Grimasen Tremor Kompulsif
Jelaskan : Klien terlihat lesu saat berjalan

4. Alam Perasaan:
√ Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebih
Jelaskan : Klien tampak sedih
5. Afek:
√ Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
Jelaskan : Klien jarang tertawa maupun tersenyum baik dengan perawat
maupun dengan temannnya.
6. Interaksi selama wawancara:
Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung
Kontak mata kurang Defensif Curiga
Jelaskan : Saat berinteraksi klien menatap perawat dan menjawab pertanyaan
dengan jelas.
Masalah Keperawatan (1-6): Intoleransi Aktivitas
7. Persepsi:
√ Pendengaran √ Pengelihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu
Jelaskan : Klien mengatakan selalu mendengar suara ibunya yang
menyuruhnya untuk tidur terus dan melihat bayangan putih di tembok yang
hanya diam tetapi tatapannya tajam
Masalah Keperawatan : Gangguan Sensori/Persepsi Visual dan Auditorius

8. Proses Pikir:
Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi
Fligh of ideas Blocking Pengulangan pembica-
raan/perseverasi
Jelaskan Klien tidak mengalami masalah pada proses pikirnya

5
STIKES WILLIAM BOOTH SURABAYA

9. Isi Pikir:
Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis
Waham:
Agama Somatik Kebesaran Curiga
Nihilistik Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan : Klien tidak mengalami gangguan pada isi pikir dan waham
Masalah Keperawatan (8-9): Tidak ada masalah keperawatan

10. Tingkat kesadaran:

Bingung Sedasi Stupor Disorientasi
Waktu Tempat Orang
Jelaskan : Klien mengatakan dibawa ke RSJ untuk mandapatkan pengobatan
karena pikirannnya sedang terganggu
Masalah Keperawatan : ………………………………………………………
11. Memori:
Gg daya ingat jangka panjang Gg daya ingat jangka pendek
Gg daya ingat saat ini Konfabulasi
Jelaskan : Saat ditanya tentang tanggal ulang tahunnya, juga dapat
menyebutkan waktu sekarang
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung:
Mudah beralih Tidak mampu berkonsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : Klien dapat menghitung dengan benar saat disuruh perawat
13. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan Gangguan bermakna
Jelaskan : …………………………………………………………………….
14. Daya Tilik Diri
Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahakan hal-hal
di luar dirinya
Jelaskan : Klien menerima bahwa pikirannya sedang terganggu
Masalah Keperawatan (10-14) : Tidak ada masalah keperawatan

6
STIKES WILLIAM BOOTH SURABAYA

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi / menyediakan kebutuhan:
Ya Tidak Ya Tidak
Makanan √ Pakaian
Keamanan Transportasi
Tempat tinggal Uang
Perawatan kesehatan
Jelaskan : ……………………………………………………………….…….
…………………………………………………………………………………
2. Kegiatan hidup sehari-hari
a. Perawatan Diri:
Bantuan minimal Bantuan total
Mandi
BAB / BAK
Kebersihan
Ganti pakaian
Makan
Jelaskan : Saat mandi dan makan, klien bisa melakukannya sendiri

b. Nutrisi:
Ya Tidak
 Apakah anda puas dengan pola makan anda
 Apakah anda memisahkan diri
Jika ya, jelaskan alasannya: ……………………………………………………
 Frekwensi makan perhari : …………….. kali
 Frekwensi udapan perhari: …………….. kali
 Nafsu makan
 BB
 Diet khusus
Jelaskan : ……………………………………………………………….…….
…………………………………………………………………………………

c. Tidur:
Ya Tidak

7
STIKES WILLIAM BOOTH SURABAYA

 Apakah ada masalah ?

 Apakah anda merasa segar setelah bangun tidur ?
 Apakah ada kebiasaan tidur siang ?
 Apa yang menolong anda untuk tidur ……………………………………..
 Waktu tidur malam, jam:……………, Waktu bangun, jam: ……………...

 Beri tanda “V” sesuai dengan keadaan klien:

Sulit untuk tidur Terbangun saat tidur
Bangun terlalu pagi Gelisah saat tidut
Somnabulisme Berbicara dalam tidur
Jelaskan : ……………………………………………………………….……..
…………………………………………………………………………………
3. Kemampuan klien dalam: Ya Tidak
 Mengantisipasi kebutuhan sendiri
 Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri
 Mengatur penggunaan obat
 Melakukan pemeriksaan kesehatan (follow up)
Jelaskan : ……………………………………………………….……….…….
…………………………………………………………………………………
4. Klien memiliki sistem pendukung :
Ya Tidak Ya Tidak
Keluarga Teman sejawat
Profesional/terapis Kelompok sosial
Jelaskan : ….…………………………………………………………….…….
…………………………………………………………………………………
5. Apakah klien menikmati saat bekerja, kegiatan yang menghasilkan atau hobi
Ya Tidak
Jelaskan : ….…………………………………………………………….…….
Masalah Keperawatan (1-5) : …………………………………………………
………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………

8
STIKES WILLIAM BOOTH SURABAYA

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih
Teknik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktifitas konstruktif Menghindar
Olah raga Mencederai diri
Lainnya………………………. Lainnya: Mengamuk dan
membanting-bnating barang di dekatnya
Masalah keperawatan : Ketidakefektifan koping individual

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik:.
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik: Klien mengatakan
bahwa ia ditinggal pacarnya menikah dengan insinyur
Masalah dengan pendidikan, spesifik: Klien tidak ada masalah dengan
pendidikan
Masalah dengan pekerjaan, spesifik: Klien tidak ada masalah dengan
pekerjaannya
Masalah dengan perumahan, spesifik: Klien tidak ada masalah dengan
perumahannya
Masalah ekonomi, spesifik: Klien tidak ada masalah dengan ekonomi
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik: Klien tidak ada masalah
dengan pelayanan kesehatan
Masalah lainnya, spesifik: ………………………………………………..
…………………………………………………………………………….
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor presipitasi Penyakit fisik
Koping Obat-obatan
Lainnya: ……………………………………………………………………

9
STIKES WILLIAM BOOTH SURABAYA

Masalah Keperawatan : ……………………………………………………………

……………………………………………………………………………………...
XI. ASPEK MEDIK
Diagnosa medik : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
Terapi medik : ………………………………………………………………….
…………………………………………………………………
Masalah Kolaboratif : ……………………………………………………………..
XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN (tulis semua masalah keperawatan
yang muncul)
1. Resiko perilaku kekerasan
2. Respon Pasca Trauma
3. Gangguan konsep diri
4. Intoleransi aktivitas
5. Gangguan Sensori/Persepsi Visual
6. Gangguan Sensori/Persepsi Auditorius
7. Ketidakefektifan koping individual
XIII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko perilaku kekerasan b.d. Respon Pasca Trauma
2. Respon Pasca Trauma b.d. Gangguan konsep diri
3. Gangguan konsep diri b.d. Intoleransi Aktivitas
4. Intoleransi Aktivitas b.d. Gangguan Sensosris/persepsi visual
5. Gangguan Sensosris/persepsi visual dan auditorius b.d. Ketidakefektifan
koping individual

Surabaya, 14 Maret 2020

Mahasiswa,

Kelompok 2

10