KEHAMILAN DAN MENYUSUI:

PERTIMBANGAN TERAPI
(Buku Marie 2016)

EPIDEMIOLOGI DAN ETIOLOGI

Penggunaan obat selama kehamilan
Sebagian besar wanita minum setidaknya satu obat selama kehamilan mereka (jumlah rata-rata
dua hingga empat, tidak termasuk vitamin dan mineral). Jenis obat yang paling umum digunakan yaitu
vitamin dan mineral, alergi, analgesik, antasida, antibiotik, antiemetik, obat pencahar, obat asma, pilek
dan flu, levothyroxine, dan progesteron. Profil keamanan dari beberapa obat yang diminum selama masa
kehamilan sulit untuk dinilai sehingga sulit untuk menyeimbangkan risiko dan manfaat perawatan.
Latar Belakang
Risiko Anomali pada Kehamilan Tabel 47-1 menggambarkan risiko dasar anomali kongenital dan
beberapa komplikasi obstetrik yang diamati pada populasi umum — informasi penting untuk
mengevaluasi risiko yang terkait dengan penggunaan obat dan untuk menasihati wanita hamil.
Tabel 47-1
Terjadinya Beberapa Komplikasi Kebidanan dan Risiko Anomali Bawaan pada Populasi Umum
Resiko terjadinya populasi (%)
Abortus / keguguran spontan (keguguran yang 10-15
terjadi setelah kehamilan diketahui dan sebelum
usia kehamilan 20 minggu; risiko meningkat
dengan usia ibu yang lebih tinggi)
Anomali kongenital (persentase kelahiran hidup):
1. Malformasi normal 14
2. Malformasi mayor saat lahir 3
3. Malformasi mayor pada usia 2 tahun 6
Kelahiran prematur (<37 minggu kehamilan 11,5
lengkap)
Berat badan lahir rendah (<2500 g) 8,0

Penyebab Anomali Bawaan

Meskipun risiko teratogenisitas yang diinduksi obat menjadi perhatian, risiko aktual cacat lahir
dari sebagian besar paparan obat adalah kecil. Obat-obatan dikaitkan dengan kurang dari 1% dari semua
kelainan bawaan, meskipun mereka mungkin memainkan peran yang lebih penting melalui interaksi
dengan faktor genetik. Profesional kesehatan harus tahu obat mana yang memiliki risiko teratogenik.
Penting untuk mengevaluasi dan mengelola penggunaan obat pada wanita hamil dan wanita yang
merencanakan kehamilan. Penyebab anomali lainnya termasuk penyebab genetik pada 25% kasus
(penyakit bawaan, mutasi gen, kelainan kromosom), infeksi ibu (1%), kondisi ibu (1% -3%; misalnya,
diabetes pra-kehamilan), herediter multifaktorial (23% -50%), dan penyebab yang tidak diketahui (34%
-43%). Kekhawatiran teoritis tentang paparan ayah untuk pengobatan genotoksik dilaporkan, tetapi saat
ini tidak ada obat yang diminum oleh pria yang terbukti teratogenik.
Patofisiologi
1. Usia Kehamilan
Usia kehamilan dapat didefinisikan sebagai pascakonsepsi (PCA). Usia kehamilan (GA) adalah
istilah yang digunakan dalam praktik klinis. Ini dihitung dari hari pertama menstruasi sampai terakhir
menstruasi atau dengan penanggalan ultrasound. PCA, dihitung sejak hari pembuahan, 14 hari lebih
pendek dari GA jika siklus menstruasi 28 hari. Beberapa referensi di bidang teratologi dan embriologi
merujuk pada PCA untuk menggambarkan tahapan kehamilan.
2. Prinsip Embriologi
Kehamilan dapat dibagi menjadi tiga fase pengembangan: implantasi dan predifferensiasi,
organogenesis (atau embriogenesis), dan fetogenesis. Tabel 47–2 menggambarkan fase-fase ini dan
kemungkinan efek obat jika diminum selama fase-fase ini, dan Gambar 47-1 menggambarkan periode
kritis manusia dalam perkembangan rahim.
3. Teratogen
Teratogen adalah agen eksogen yang dapat memodifikasi perkembangan embrionik atau janin
normal. Teratogenisitas dapat bermanifestasi sebagai anomali struktural, defisit fungsional, kanker,
retardasi pertumbuhan, gangguan neurologis, atau kematian (abortus spontan, lahir mati). Obat pada
akhir kehamilan juga dapat menyebabkan komplikasi neonatal sementara, seperti dengan-drawal atau
efek samping (misalnya, opioid, inhibitor reuptake serotonin selektif, antipsikotik, lithium). Meskipun
kami menggunakan istilah teratogen dalam bab ini, kami setuju dengan beberapa penulis yang lebih
suka menggunakan expo-sure teratogenik. Pajanan teratogenik mempertimbangkan level (dosis) dan
waktu pajanan selama kehamilan untuk menentukan apakah hal itu dapat mengarah pada risiko
malformasi spesifik yang lebih tinggi.
Kriteria telah diajukan untuk menentukan apakah hubungan kausal antara anomali kongenital dan
obat masuk akal (efek teratogenik). Paparan obat harus terjadi selama periode kritis perkembangan
organ yang merupakan malformasi yang diperhatikan (lihat Gambar 47). –1). Juga, pola anomali atau
sindrom spesifik harus ada, dan efek yang diamati harus direproduksi dalam setidaknya dua studi yang
dilakukan pada populasi yang berbeda. Anomali langka yang terkait dengan paparan langka juga
menunjukkan efek teratogenik (mis., Anomali telinga dan isotretinoin). Kriteria lain, yang tercantum
 di bawah ini, dipertimbangkan (kemungkinan menemukan hubungan yang meningkat dengan jumlah
kriteria):
a. Kekuatan asosiasi
b. Efek yang sama diamati pada penelitian terhadap hewan
c. Masuk akal secara biologis berdasarkan efek farmakologis
d. Insiden anomali yang lebih tinggi dalam populasi dengan periode penggunaan obat (mis.
thalidomide dan tungkai anomali)
e. Hubungan dosis-respons

Dengan kriteria ini, ada sekitar 30 obat atau golongan obat yang dianggap teratogen (Tabel 47-3).
Obat-obatan yang tidak ada dalam daftar ini belum tentu aman untuk digunakan selama kehamilan. Kita
harus berhati-hati untuk tidak menafsirkan kurangnya data sebagai tidak adanya risiko. Jika suatu obat
ada dalam daftar ini, itu tidak berarti bahwa ia dikontraindikasikan selama kehamilan. Tingkat keparahan
dan kejadian malformasi bervariasi dari satu agen ke agen lainnya; beberapa selalu kontraindikasi, tetapi
beberapa yang lain dapat digunakan ketika manfaat lebih besar daripada risiko potensial. Beberapa obat
yang terkait dengan risiko malformasi yang lebih tinggi tidak termasuk dalam Tabel 47-3 karena mereka
tidak memenuhi semua kriteria teratogenisitas. Misalnya, benzodiazepin (celah mulut), lamotrigin dan
topiramat (celah mulut), paroxetine (anomali sep-tal jantung), pseudoefedrin (gastroschisis).

Evaluasi risiko
1. Hasil yang Diinginkan
Tujuan penggunaan obat selama kehamilan dan menyusui adalah untuk merawat kondisi ibu atau
janin secara efektif ketika diperlukan sambil meminimalkan risiko terhadap perkembangan embrio /
janin atau neonatus.
2. Pembedahan dan Kehamilan
Data yang Diterbitkan di Keselamatan Obat-obatan Selama Kehamilan
Percobaan acak terkontrol klasik biasanya tidak tersedia untuk mengevaluasi keamanan obat yang
digunakan selama kehamilan dan menyusui. Sebagian besar data yang tersedia tentang keamanan obat
selama kehamilan berasal dari laporan pasca pemasaran.
Penelitian pada hewan, sekarang wajib sebelum memasarkan obat, dapat mengidentifikasi obat
berisiko tinggi dan mencegah anomali bawaan. Namun, mereka harus ditafsirkan dengan sangat hati-
hati karena banyak keterbatasan; yang utama adalah bahwa spesies yang berbeda tidak berbagi
farmakodinamik dan farmakodinamik yang sama untuk obat yang sama, dan biasanya dosis yang jauh
lebih tinggi daripada yang digunakan dalam pengaturan klinis diuji.
 Laporan kasus dan seri kasus memberikan data yang dipublikasikan pertama tentang penggunaan
obat-obatan selama kehamilan. Hubungan sebab akibat antara laporan kasus tunggal dan anomali
biasanya tidak dapat ditentukan kecuali anomali langka berulang kali dikaitkan dengan penggunaan
obat tertentu.
Studi kohort dan registrasi perusahaan berusaha untuk membandingkan risiko yang diamati
setelah terpapar obat dengan risiko yang diamati pada kelompok kontrol atau pada populasi umum.
Ketika mempelajari anomali struktural, penting untuk memilih wanita yang terpapar obat selama
organogenesis.
Studi kohort biasanya tidak cukup kuat untuk menilai risiko yang terkait dengan anomali langka.
Ketika sinyal hubungan antara anomali dan paparan obat diamati, studi kasus-kontrol, yang memiliki
kekuatan lebih untuk mendeteksi anomali langka, dapat dilakukan untuk memperjelas hubungan.
Ketika beberapa penelitian telah diterbitkan menggunakan metodologi yang sangat mirip, meta-
analisis dapat dilakukan untuk menghasilkan kekuatan statistik yang lebih tinggi.
Table 47-2
Fase perkembangan embrionik dan janin
Fase Tahap Kehamilana Deskripsi perkembangan Komplikasi potensial
perkembangan
Implantasi dan 0–14 hari setelah Sangat sedikit kontak antara Aborsi spontan; Bahkan
pra diferensiasi pembuahan (14–28 hari blastokista dan darah ibu jika dihentikan selama
(periode semua setelah LMP) periode ini, obat paruh
atau tidak sama Sel-sel bersifat majemuk, panjang dapat
sekali) kapasitas untuk menyebabkan masalah
memperbaiki kerusakan organogenesis
tetap ada

Sel rapuh saat ini. Jika

terlalu banyak yang hancur,
keguguran akan terjadi
sebelum kehamilan
terdeteksi
Organogenesis Dari hari ke 14 sampai Organ terbentuk; periode Anomali struktural
(embriogenesis) minggu ke 9 setelah paling kritis untuk anomali mayor atau minor;
pembuahan (Dari hari struktural Aborsi spontan
ke 28 sampai minggu
ke 11 setelah LMP) Organ terbentuk pada waktu
 yang berbeda; periode
sensitivitas yang berbeda
untuk setiap organ

Lihat Gambar 47–1 untuk

kerangka waktu
pembentukan organ
Fetogenesis Setelah organogenesis Janin tumbuh Keterbelakangan
dan sampai kelahiran pertumbuhan janin;
Organ-organ mulai berfungsi defisit fungsional
(misalnya, filtrasi (misalnya, insufisiensi
glomerulus) ginjal), gangguan
neurologis; aborsi
Pertumbuhan sel aktif, spontan, lahir mati;
proliferasi, dan migrasi komplikasi neonatal
(misalnya, SSP)
a
Tahap kehamilan berdasarkan pada siklus menstruasi 28 hari
LMP, periode menstruasi terakhir; SSP, sistem saraf pusat
Gambar 47-1
Perkembangan embrio dan janin. Bilah horizontal mewakili sensitivitas potensial terhadap
teratogen. Area berwarna mewakili waktu yang lebih kritis. Periode embrionik dalam minggu-
minggu pascakonsepsi.

Tabel 47-3
Obat-obatan dengan efek teratogenic ang terbukti pada manusia

Obat atau golongan obat Efek teratogenik Periode kritis

Alkylating agent Malformasi berbagai organ Organogenesis
Amiodarone Hipotiroidisme sementara (17%, Dari minggu ke-12 setelah
gondok dalam beberapa kasus) periode menstruasi akhir
atau hipertiroidisme sementara
Androgen (danazol, Maskulinisasi organ genital Dari minggu ke-9 setelah
testosterone) pada janin wanita periode menstruasi akhir
ACE inhibitor Gagal ginjal, anuria, Setelah trimester pertama
oligohidramnion, hipoplasia
paru, pembatasan pertumbuhan
intrauterin, kontraktur
ekstremitas, hipoplasia
tengkorak
Angiotensin II reseptor Kontraindikasi setelah trimester
antagonis pertama
Antikonvulsan (generasi 1) NTD (karbamazepin dan asam Organogenesis untuk anomaly
valproat); celah mulut, skeletal, structural
 - Karbamazepin urogenital, kraniofasial, digital,
- Fenitoin dan malformasi jantung;
- Fenobarbital mikrosefalia
- Asam valproic,
divalproex Malformasi mayor: 5% -10% Asam valproik: selama
kortikosteroid (sistemik) tergantung pada agen yang kehamilan untuk gangguan saraf
digunakan (10% -15% untuk
asam valproat).

Asam valproik: perkembangan Organogenesis (periode paling

neurologis abnormal kritis untuk pembentukan
palatum antara 8 dan 11 minggu
Sumbing oral (risiko 3-4 / 1000 setelah periode menstruasi
banding 1/1000 pada populasi akhir)
umum)
Dietilstilbestrol Perempuan: Adenokarsinoma Trimester pertama dan kedua
serviks atau vagina, kejadian
sekitar 1/1000 pajanan. Anomali
genital struktural (misalnya
serviks, vagina)

Anak laki-laki: Anomali genital,

anomali spermatogenesis
Flukonazol dosis tinggi Malformasi skeletal dan Tidak ditentukan, tetapi kasus
kraniofasial, langit-langit mulut dilaporkan di mana paparan
sumbing, kelainan jantung terjadi untuk sebagian besar
(dengan dosis kronis> 400 mg / kehamilan
hari; tidak dilaporkan dengan
dosis tunggal 150 mg)
Iodin (dosis suprafisiologis) Hipotiroidisme, gondok Dari 12 minggu setelah periode
menstruasi akhir
Isotretinoin, asitretin, dan tinggi Abortus spontan, SSP, Organogenesis (risiko efek
dosis dari vitamin A tengkorak, mata dan telinga, teratogenik setelah
malformasi, micrognathia, organogenesis tidak
sumbing mulut, malformasi dikecualikan)
jantung, kelainan timus,
keterbelakangan mental:
diperkirakan 25% -30%
(mungkin lebih tinggi untuk
gangguan perkembangan
neurologis)

Kontraindikasi selama
kehamilanIsotretinoin:
dihentikan 1 bulan sebelum
kehamilan, diresepkan di bawah
program khusus yang disebut
iPLEDGE

Acitretin: dihentikan 3 tahun

 sebelum kehamilan
Litium Malformasi jantung: risiko 0,9% Organogenesis kardiak (minggu
-6,8% (risiko lebih tinggi dari ke 5-10 setelah periode
studi kecil) (dibandingkan menstruasi akhir)
dengan risiko awal ~ 1%)
Termasuk anomali Ebstein:
risiko diperkirakan 0,05% –
0,1%
Metimazol Methimazole: aplasia cutis, Organogenesis
atresia choanal, atresia esofagus,
anomali wajah ringan,
keterlambatan pertumbuhan;
risiko mungkin rendah

Methimazole / propylthiouracil: Trimester ke2 dan ke3

hipotiroidisme janin pada 1%
-5% bayi baru lahir, gondok
Metotreksat (aminopterin) Abortus spontan, SSP, dan Organogenesis (antara 6 dan 8
malformasi kranial (fontanel minggu setelah LMP untuk
besar, hidrosefali, osifikasi anomali struktural tetapi
kranial tidak lengkap, beberapa pengecualian
kraniosinostosis), sumbing dilaporkan)
mulut, telinga, malformasi
skeletal dan ekstremitas,
retardasi mental

Jangan gunakan dalam

kehamilan; hentikan 1 hingga 3
bulan sebelum kehamilan
Misoprostol Sindrom Moebius ± anomali Organogenesis
tungkai ± anomali CNS.

Alokasi, kelahiran prematur Sepanjang kehamilan untuk

aborsi / kelahiran prematur
Mikofenolat mofetil (asam Anomali termasuk anomali Tidak pasti, mungkin
mikofenolat) telinga (dengan atau tanpa organogenesis
saluran telinga), celah mulut,
mikrognatia; anomali ophtalmik,
jantung, dan digital (risiko
anomali struktural diperkirakan
antara 20% -25%); aborsi
spontan (30% –50%)
Obat NSAID Penutupan duktus arteriosus Trimester ke-3
uterus (penyempitan jarang
terjadi sebelum 27 minggu, 50%
-70% pada 32 minggu (GA) dan
hipertensi paru neonatal

Toksisitas ginjal mungkin

terjadi setelah penggunaan
 jangka panjang dari paruh kedua
trimester kedua
Penisilamin Cutis laxa Belum diketahui
Anomali sendi dan SSP
Risiko mungkin rendah
Tetrasiklin Perubahan warna gigi Dari 16 minggu setelah periode
menstruasi akhir
Talidomid Anomali ekstremitas (amelia, 34-50 hari setelah periode
phocomelia) menstruasi akhir

Malformasi jantung, urogenital,

gastrointestinal, dan telinga

Risiko 20% –50%

Diresepkan di bawah program

khusus yang disebut STEPS
(Sistem untuk Pendidikan
Thalidomide dan Keselamatan
Peresepan)
Trimethoprim Malformasi jantung dan Organogenesis
urogenital, defek tabung saraf,
sumbing oral; risiko keseluruhan
mungkin <6%
Warfarin/asenokumarol Sebelum 6 minggu: tidak ada Antara minggu ke-6 dan 12
risiko anomali yang lebih tinggi setelah periode menstruasi akhir

Diambil antara 6 dan 12

minggu: hipoplasia hidung,
displasia epifisis, malformasi
vertebra, jarang anomali
ophtalmic, skoliosis, gangguan
pendengaran; risiko keseluruhan
diperkirakan antara 6% dan
10%.

Setelah 12 minggu setelah LMP:

lebih jarang, anomali SSP
heterogen

3. Sumber-Sumber Informasi tentang Penggunaan Obat-Obatan Selama Kehamilan dan Menyusui

Beberapa sumber informasi khusus menyediakan data tentang penggunaan obat-obatan selama
kehamilan dan menyusui (Tabel 47-4). Peraturan 1979 Administrasi Makanan dan Obat-obatan (FDA)
menetapkan kategori kehamilan untuk obat-obatan (A , B, C, D, dan X) dikenal baik oleh penyedia
layanan kesehatan. Kategorisasi ini telah lama dikritik oleh para ahli yang merekomendasikan alih-alih
mengandalkan sumber informasi lain.12 Mereka menyatakan bahwa kategorinya terlalu sederhana,
dapat menyebabkan kesalahan persepsi risiko, dan tidak memperhitungkan informasi penting seperti
insiden yang diharapkan, keparahan. dari anomali, tingkat risiko, waktu pajanan kehamilan, dan rute
pemberian.12 Pada Mei 2008, FDA mengusulkan agar kategori dihapus dan diganti dengan pernyataan
 singkat termasuk deskripsi dan risiko cacat janin, sumber data (hewan atau manusia), perbandingan
dengan risiko awal populasi cacat lahir, dan hubungan dengan dosis. Bagian yang setara untuk
penggunaan obat selama menyusui akan dimasukkan.12 Peraturan baru ini sedang dalam proses
dilaksanakan. Sementara itu, dokter harus mengandalkan sumber informasi lain untuk mengevaluasi
risiko obat selama kehamilan.

4. Komunikasi Informasi
Komunikasi data tentang penggunaan obat selama kehamilan dapat menjadi tantangan:
a. Data mungkin terbatas atau saling bertentangan.
b. Minum obat selama kehamilan adalah sumber kecemasan.
c. Wanita hamil cenderung melebih-lebihkan risiko anomali yang terkait dengan penggunaan
obat-obatan dan meremehkan risiko yang terkait dengan mengatasi kondisi mereka.
d. Kebanyakan orang tidak memahami angka dan probabilitas dengan benar.
Tujuannya adalah untuk memberikan data yang tepat yang akan membantu pasien membuat
keputusan untuk bayinya. Hipotesis yang belum dikonfirmasi tidak boleh dikomunikasikan. Informasi
harus mencakup penilaian risiko yang beralasan, termasuk risiko dasar pada populasi umum, risiko
yang dikaitkan dengan obat, dan risiko tidak mengobati penyakit selama kehamilan. Saat membahas
angka (mis. Persentase, probabilitas), beberapa kiat untuk memfasilitasi komunikasi risiko yang
efektif adalah:
A. Gunakan risiko absolut alih-alih risiko relatif.
B. Gunakan informasi yang dibingkai secara negatif dan positif pada saat yang sama (mis., 3%
kemungkinan memiliki anak cacat; 97% kemungkinan memiliki anak normal).
C. Gunakan penyebut yang sama ketika membahas probabilitas.
Akhirnya, untuk menentukan risiko wanita cacat lahir, dapatkan riwayat medis, kandungan, dan
farmakoterapi yang baik (termasuk obat bebas dan produk kesehatan alami) dan memperhitungkan
paparan terhadap alkohol, tembakau, dan obat-obatan rekreasi lainnya.

5. Perawatan Prakonsepsi
Hasil kehamilan yang merugikan, termasuk prematuritas, berat badan lahir rendah, dan cacat
lahir, adalah masalah kesehatan utama. Salah satu faktor yang berkontribusi terhadap hasil yang
merugikan adalah keterlambatan dalam perawatan pranatal, yang dapat menunda identifikasi dan
modifikasi faktor risiko yang dapat mempengaruhi hasil kehamilan. Strategi untuk meningkatkan hasil
kehamilan meliputi mengidentifikasi dan mengobati defisiensi dan kelainan gizi, mengonsumsi asam
folat, menghindari alkohol dan penyalahgunaan zat, berhenti merokok, mengoptimalkan pengelolaan
penyakit kronis dan kelainan genetik (misalnya diabetes, epilepsi, hipertensi, fenilketonuria ibu),
skrining untuk infeksi (misalnya, human immunodeficiency virus, infeksi menular seksual), vaksinasi
yang tepat, perencanaan kehamilan, dan mencapai berat badan yang sehat.

6. Asam folat
Sekitar 1 dari setiap 1000 kehamilan dipengaruhi oleh cacat tabung saraf (NTD) .15 Data
menunjukkan bahwa multivitamin yang mengandung asam folat mengurangi NTD dan anomali
bawaan lainnya termasuk celah mulut dan kelainan kardiovaskular, ekstremitas, dan urin. Semua
wanita usia subur harus memberi nasihat tentang dosis asam folat yang tepat untuk mencegah anoma-
kebohongan bawaan. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) dan Gugus Tugas
 Layanan Pencegahan AS merekomendasikan agar semua wanita usia subur mengonsumsi 0,4 hingga
0,8 mg asam folat setiap hari, mulai 1 bulan sebelum kehamilan dan melalui 2 hingga 3 bulan pertama.
15 Wanita pada risiko NTD yang lebih tinggi (misalnya, anak sebelumnya atau kerabat tingkat
pertama, kedua, atau ketiga dengan NTD, mereka yang menderita diabetes prahamil, mereka yang
epilepsi menggunakan carbam-azepine atau asam valproat) harus mengonsumsi 4 mg asam folat per
hari.

7. Suplemen Besi
Anemia selama kehamilan didefinisikan sebagai kadar hemoglobin kurang dari 11 g / dL (110 g /
L; 6,83 mmol / L) selama trimester pertama dan ketiga dan kurang dari 10,5 g / dL (105 g / L; 6,52
mmol / L) selama trimester kedua.17 Gejala anemia pada ibu meliputi kelelahan, jantung berdebar, dan
penurunan resistensi terhadap olahraga dan infeksi. Risiko janin adalah prematuritas, berat badan lahir
rendah, dan kematian saat kelahiran. Semua wanita hamil harus diskrining untuk anemia, dan mereka
yang kekurangan zat besi harus dirawat dengan persiapan zat besi oral selain vitamin prenatal.
Suplementasi zat besi mengurangi prevalensi anemia ibu saat melahirkan. Tidak jelas apakah
menambah wanita hamil yang tidak anemia akan meningkatkan hasil perinatal

8. Dampak Perubahan Fisiologis Selama Kehamilan pada Farmakokinetik

a. Absorpsi
Penyerapan obat dipengaruhi dalam beberapa cara selama kehamilan. Transit gastrointestinal
yang menurun dapat menunda efek puncak obat, memperpanjang waktu kontak obat dengan
mukosa usus, dan mungkin meningkatkan penyerapan obat-obatan tertentu. PH lambung yang
lebih tinggi dapat mempengaruhi penyerapan basa atau asam yang lemah. Penyerapan kulit,
jaringan, dan paru-paru juga dapat ditingkatkan oleh perubahan fisiologis selama kehamilan.

b. Distribusi
Volume distribusi meningkat untuk sebagian besar obat selama kehamilan karena ekspansi
volume plasma dan adanya cairan ketuban, plasenta, dan janin. Ini menghasilkan penurunan
konsentrasi obat maksimal. Selain itu, hipoalbuminemia dan penurunan ikatan protein
meningkatkan fraksi gratis dari beberapa obat.

c. Metabolisme
Selama kehamilan, aktivitas beberapa isoen-zymes meningkat (misalnya, CYP3A4, CYP2A6,
CYP2D6, CYP2C9), sementara aktivitas yang lain menurun (misalnya, CYP1A2, CYP2C19).
Dampak bersih pada efek obat tidak dapat diprediksi karena ada variabilitas antarindividu yang
luas, dan beberapa obat dimetabolisme oleh beberapa isoenzim.

d. Eliminasi Ginjal
Aliran darah ginjal dan filtrasi glomerulus meningkat secara signifikan selama kehamilan.
Dampak dari ini lebih penting untuk obat-obatan yang dihilangkan dalam urin yang menghasilkan
penurunan waktu paruh mereka. Tabel 47-5 menunjukkan rekomendasi klinis berdasarkan
perubahan phar-macokinetic selama kehamilan untuk beberapa obat

9. Obat dan Laktasi

Menurut pernyataan kebijakan 2012 dari American Academy of Pediatrics (AAP), ibu harus
menyusui secara eksklusif selama 6 bulan dan terus selama 1 tahun jika memungkinkan. Sekitar 75%
ibu memulai pemberian ASI saat lahir. Namun, pemberian ASI eksklusif turun hingga 17% pada 6
 bulan, karena banyak ibu baru yang menambah ASI dengan makanan lain atau berhenti total pada saat
ini.

Transfer Obat ke ASI

Untuk mempelajari efek obat, kadar obat serum bayi yang disusui dapat diukur untuk
mengevaluasi keamanan; Namun, data ini seringkali tidak tersedia. Dalam kebanyakan kasus,
perkiraan jumlah obat yang dicerna oleh bayi yang diberi ASI diperkirakan menggunakan konsentrasi
obat yang diukur dalam ASI. Dengan data ini, persentase dosis anak atau dosis bayi relatif (persentase
dosis ibu yang disesuaikan dengan berat badan) dapat dihitung, dengan asumsi rata-rata 150 mL / kg /
hari ASI yang dikonsumsi oleh bayi yang disusui.

Dalam persamaan terakhir, dosis maternal mengacu pada dosis yang digunakan oleh pasien
dalam penelitian atau laporan kasus yang dipublikasikan, bukan pada dosis pasien Anda yang
sebenarnya. Biasanya, persentase kurang dari 10% dari dosis pediatrik atau, ketika dosis pediatrik
adalah tidak tersedia, persentase dosis ibu yang disesuaikan dengan berat kurang dari 10%, dapat
diterima pada bayi sehat jangka penuh kecuali jika obat memiliki profil efek samping toksik
Tabel 47-5
Farmakokinetik yang Diubah Selama Kehamilan: Implikasi dan Manajemen Klinis

Obat Perubahan farmakokinetik Rekomendasi dan monitoring

Aminoglikosida ↑ Vd,↑CI,↓ t1/2 Pantau puncak dan palung;
tingkatkan dosis jika perlu
Antiretroviral Variable Cl and Cma Pantau respons klinis; kadar
obat dapat bermanfaat untuk
menyesuaikan beberapa dosis
obat
Kafein ↑ t1/2 Risiko efek samping yang lebih
↓ Cl (T1, T2, T3) sering dan berkepanjangan;
mengurangi konsumsi kafein
Karbamazepin ↑ Cl Ukur fraksi gratis (lebih
↓ t1/2 disukai); tingkatkan dosis sesuai
dengan respons dan tingkat
klinis
Digoxin ↑ Cl Ikuti level plasma; sesuaikan
↓ Cmax menurut respons klinis dan
kadar plasma; tingkatkan dosis
jika perlu; untuk mengobati
penyakit janin, dosis yang lebih
tinggi mungkin diperlukan; Zat

Fluoxetine dan SSRI lain
Heparin
imunoreaktif seperti digoxin
dapat mengubah kadar
↑ Cl (T3) Tingkatkan dosis sesuai dengan
respons klinis; pertimbangkan
untuk mengurangi dosis setelah
melahirkan
↑ Cl (T1, T2, T3) Pertimbangkan peningkatan
frekuensi administrasi

Low molecular weight heparin Jika perlu, ikuti level anti-Xa

Lamotrigine ↑ Cl (T1, T2, T3) Untuk epilepsi: Ukur kadar obat
setidaknya setiap trimester;
tingkatkan dosis sesuai dengan
respons dan tingkat klinis;
kembali ke dosis sebelum hamil
setelah melahirkan
Levotiroxin (T4) ↓ff Tingkatkan dosis di awal
kehamilan; ikuti level TSH
setidaknya setiap trimester;
kembali ke dosis sebelum hamil
setelah melahirkan
Litium ↑ Cl (T1, T2, T3) Ukur kadar obat setidaknya
↓ t1/2 setiap trimester dan bulanan di
T3; tingkatkan dosis sesuai
kadar jika perlu; kembali ke
dosis sebelum hamil setelah
melahirkan
Nikotin ↓ t1/2 Dosis yang lebih tinggi mungkin
↑ Cl (T2, T3) diperlukan (berhenti merokok)
di T2 dan T3; Namun,
peningkatan penyerapan
transdermal dapat menyebabkan
kadar plasma nikotin yang lebih
tinggi
Nifedipin ↑ Cl (T3) Pantau efek klinis; tingkatkan
dosis / frekuensi pemberian jika
perlu
Fenitoin ↓ Ctotal, ff Ukur fraksi gratis; tingkatkan
↑ Cl (T3) dosis sesuai dengan respons dan
↓ t1/2 tingkat klinis
Asam valproate ↓ Ctota Ukur fraksi gratis jika tingkat
↑ ff referensi prahamil tersedia;
dosis akan tetap sama dalam
banyak kasus. Tingkatkan dosis
sesuai dengan respons dan
tingkat klinis

10. Farmakokinetik Obat

 Jika data klinis tidak tersedia pada transfer obat ke dalam ASI, pilih obat yang sangat terikat
protein, memiliki berat molekul tinggi, memiliki paruh pendek, tidak memiliki metabolit aktif, dan
dapat ditoleransi dengan baik oleh anak-anak.

11. Kekhawatiran Obat Saat Menyusui

Sebagian besar obat-obatan aman selama menyusui. Namun, beberapa obat menjadi perhatian dan
membutuhkan penilaian yang lebih teliti oleh dokter (Tabel 47-6). Orang juga harus
mempertimbangkan efek samping tambahan obat untuk bayi ketika ibu minum beberapa obat.

KONDISI PREVALEN SELAMA KEHAMILAN DAN MENYUSUI

Untuk penyakit kronis, silakan merujuk ke bab yang relevan di mana Anda akan menemukan
pertimbangan selama kehamilan di bawah "populasi khusus".
Mual dan Muntah Kehamilan (NVP)
Sebanyak 85% wanita hamil menderita mual atau muntah. Tindakan nonfarmakologis , seperti
gaya hidup (istirahat, menghindari pemicu mual) dan perubahan pola makan (makanan kecil dan sering,
pembatasan cairan saat makan, menghindari makanan pedas atau berlemak, mengkonsumsi kerupuk saat
naik) harus digunakan sebagai manajemen lini pertama. Akupunktur dan akupresur juga dapat membantu.
Kombinasi piridoksin dan doxylamine adalah pengobatan farmakologis lini pertama NVP. Ketika
kombinasi ini tidak cukup, obat lain seperti metoclopramide, diphenhydr-amine, atau ondansetron dapat
diresepkan (Tabel 47-7).
Rasa sakit
Wanita hamil atau menyusui mengalami rasa sakit dari kondisi yang sudah ada sebelumnya atau
dari patologi sementara (misalnya, krisis vaso-oklusif pada penyakit sel sabit, fibroma, migrain, dll)
Prinsip-prinsip umum pengobatan adalah:
a. Maksimalkan tindakan nonfarmakologis
b. Asetaminofen adalah analgesik teraman selama kehamilan
c. Jika diperlukan obat, hindari obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID) selama trimester ketiga, dan
gunakan dengan hati-hati
d. Opiate tidak terkait dengan risiko malformasi yang lebih tinggi. Namun, pemantauan neonatal
yang ketat diperlukan karena kemungkinan penarikan jika opiat dilakukan secara teratur
menjelang persalinan. Data yang terbatas ada untuk beberapa opiat selama trimester pertama,
misalnya, untuk fentanyl dan tramadol.
e. Ada kekurangan informasi untuk beberapa obat (misalnya, pregabalin)
f. Untuk migrain, penggunaan triptan masih kontroversial. Sumatriptan belum dikaitkan dengan
risiko cacat lahir yang lebih tinggi. Itu bisa digunakan tetapi tidak secara rutin.
Infeksi Saluran Kemih
Infeksi saluran kemih selama kehamilan, termasuk penyakit asimptomik, meningkatkan risiko
hipertensi, berat lahir rendah, dan kelahiran prematur.
Bakteriuria asimtomatik dan sistitis menyebabkan pielone-phritis akut lebih sering terjadi pada
kehamilan dibandingkan pada wanita yang tidak hamil. Pielonefritis akut dapat menyebabkan syok septik
dan sindrom distres pernapasan dewasa dan harus ditangani secara agresif dengan antibiotik intravena.
Perawatan rawat jalan dengan terapi intramuskuler saja atau diikuti dengan pengobatan oral layak
dilakukan untuk beberapa wanita (misalnya, stabil dan kehamilan kurang dari 24 minggu). Perawatan
mengurangi komplikasi kehamilan.
Terapi antimikroba harus menargetkan infeksi Escherichia coli dan harus bervariasi sesuai
dengan resistensi bakteri lokal (lihat Tabel 47-7). Hindari trimetoprim-sulfametoksazol selama
organogenesis (malformasi kongenital) dan jangka pendek (risiko teoretis ikterus neonatal). Kuinolon
harus dicadangkan untuk infeksi resisten karena masalah teoretis artropati.
Ulangi kultur urin 10 hingga 14 hari setelah menyelesaikan terapi pielonefritis akut dan setiap
bulan sesudahnya. Setelah menyelesaikan episode akut pielonefritis, rekomendasikan profilaksis terapi
supresif untuk sisa kehamilan dan selama 4 hingga 6 minggu setelah melahirkan (Lihat Tabel 47-7).
Persalinan Preterm
Kelahiran prematur, terutama sebelum 32 minggu kehamilan, merupakan penyebab utama
kematian dan kematian neonatal jangka pendek dan jangka panjang. Kondisi patofisiologis yang
mendasarinya beragam, dan sebagian besar tidak diketahui. Ada banyak variasi dalam manajemen,
diagnosis, dan perawatan persalinan prematur di seluruh dunia.
a. Kortikosteroid antenatal
Intervensi yang paling bermanfaat dalam persalinan prematur adalah pemberian kortikosteroid
antepartum. Berikan kortikosteroid antenatal untuk wanita yang berisiko melahirkan prematur dalam 7
hari antara usia kehamilan 24 dan 34 minggu (lihat Tabel 47-7). Pendekatan ini mengurangi kejadian dan
tingkat keparahan sindrom tekanan pernapasan neonatal, intraventrikular perdarahan, necrotizing
enterocolitis, dan kematian. Data saat ini tidak mendukung penggunaan program kortikosteroid berulang
(lihat Tabel 47-7).
b. Agen Tocolytic
Terapi Tocolytic digunakan ketika persalinan prematur terjadi sebelum 33,6 minggu untuk menunda
pengiriman untuk menyelesaikan kursus kortikosteroid dan memungkinkan transfer ibu ke pusat dengan
fasilitas perawatan intensif neonatal. Tocolytics termasuk magnesium sulfat, β-mimetics (terbutaline),
prostaglandin inhibitor (indo-methacin), blocker reseptor oksitosin (atosiban), dan blocker saluran
kalsium (nifedipine) (lihat Tabel 47-7). Semua agen ini efektif menunda pengiriman hingga 48 jam.

Tabel 47-6
Kekhawatiran obat saat menyusui

Obat atau golongan Komentar

Obat yang dapat menurunkan produksi ASI
Klomifen Telah digunakan untuk menekan laktasi
Ergot derivative (bromokriptin, Telah digunakan untuk menekan laktasi
kabergolin, ergotamine)
Estrogen Kontrasepsi hormonal dengan etinilestradiol harus ditunda selama 4-
6 minggu setelah persalinan
Pseudoefedrin
Obat yang digunakan selama menyusui dapat membuat neonatus terpapar dalam jumlah yang
 signifikan dan mungkin memerlukan tindak lanjut yang ketat

B-bloker (acebutolol, atenolol, Jangan gunakan pada wanita dengan produksi susu rendah; beberapa
sotalol) dosis mungkin tidak akan berpengaruh signifikan
Amiodarone Dilaporkan blokade-B neonatal
Kekhawatiran akan acebutolol, atenolol dan sotalol, tetapi agen
penghambat β lainnya seperti metoprolol, propranolol dan labetalol
aman
Antineoplastis Dapat terakumulasi karena waktu paruh yang panjang; kemungkinan
toksisitas tiroid dan kardiovaskular neonatal
Myelosupresi neonatal mungkin terjadi
Kloramfenikol Efek samping yang parah dilaporkan ketika digunakan untuk
merawat bayi (diskrasia darah, sindrom bayi kelabu)
Ergotamine Gejala-gejala ergotisme (muntah dan diare) dilaporkan
Lamotrigine Bayi yang diberi ASI dapat memiliki konsentrasi darah antara 10%
dan 50% dari konsentrasi darah ibu (bisa dalam kisaran terapeutik
untuk bayi). Lebih dari 100 bayi yang disusui diikuti dengan efek
samping yang jarang dilaporkan termasuk apnea yang disebabkan
oleh sedasi berlebihan (n = 1), hepatotoksisitas (n = 1) dan beberapa
kasus ruam nonsevere atau tidak terkait. Pantau efek samping SSP
(sedasi, hipotonia, penambahan berat badan, dan pengisapan yang
buruk) dan ruam.
Litium Hingga 50% kadar serum ibu telah diukur pada bayi; kasus
keracunan bayi (kelesuan, sianosis, kelainan elektrokardiogram,
distiroidia, tremor) telah dilaporkan. Pantau kadar lithium serum
bayi, kreatinin, urea, dan TSH setiap 4 hingga 12 minggu dan efek
samping lainnya (gelisah, masalah makan, tanda-tanda dehidrasi).
Fenobarbital Dilaporkan kantuk dan penurunan berat badan. Hingga 25% dari
dosis anak dapat dicerna melalui ASI. Pantau efek samping SSP
(sedasi, hipotonia, penambahan berat badan, dan mengisap yang
buruk).
Radioaktif iodin-131 Tidak menyusui selama berhari-hari hingga berminggu-minggu
untuk mencapai tingkat radiasi yang tidak signifikan (waktu paruh
radioaktif yang panjang). Pantau kadar radioaktif dalam susu
sebelum memberi ASI.
Tetrasiklin Penggunaan kronis dapat menyebabkan pewarnaan gigi atau
penurunan pertumbuhan tulang epifisis

Konfirmasi Klinis dan Masalah Terkait Kehamilan dan Laktasi

Konfirmasi Kehamilan Urin positif atau darah human chorionic gonadotropin diikuti oleh USG positif,
bunyi jantung janin, dan / atau gerakan janin.

Tanggal Kehamilan dan Usia Kehamilan

Dihitung dari hari pertama periode menstruasi terakhir. Ultrasonografi antara 10 + 0 dan 13 + 6 minggu
menentukan usia kehamilan berdasarkan panjang mahkota-rump dan mengidentifikasi banyak kehamilan.
Tanggal jatuh tempo biasanya diperkirakan pada usia kehamilan 40 minggu; namun, bayi yang dilahirkan
antara 37 dan 42 minggu dianggap cukup bulan.

Gejala Kehamilan
Trimester pertama: bercak menstruasi, menstruasi yang terlewat, kelelahan, nyeri payudara, peningkatan
buang air kecil, perubahan suasana hati, mual / muntah, sakit kepala, mulas, sembelit
Trimester kedua: Sering buang air kecil, mulas, sembelit, kulit kering, edema, linea nigra, melasma
Trimester ketiga: Sakit punggung, edema, sesak napas, susah tidur.

Kunjungan Kehamilan Rutin

Pada kehamilan normal dan tidak rumit, kunjungan harus dilakukan bulanan hingga 28 minggu
kehamilan, setiap 2 hingga 3 minggu dari Usia kehamilan 28 hingga 36 minggu, dan kemudian setiap
minggu sampai melahirkan. Nilai untuk masing-masing hal berikut pada setiap kunjungan:
•• Tekanan darah
•• Berat
•• Protein urin (dipstick)
•• Ukuran uterus
•• Detak jantung janin
•• Gerakan janin

Pengujian Lab Rutin untuk Kehamilan Normal

(Trimester Pertama Kecuali Dinyatakan Lain)
•• Hemoglobin dan hematokrit untuk anemia (diulangi pada 26–32 minggu)
•• Golongan darah, Rh, skrining antibodi sel darah merah
•• Virus human immunodeficiency
•• uji geser Laboratorium Penelitian Penyakit Venereal (VDRL) untuk sipilis
•• Kekebalan Rubella
•• Kekebalan varisela
•• Antigen permukaan hepatitis B
•• Urinalisis dengan kultur untuk bakteriuria
•• Gonore dan klamidia
•• Sitologi serviks
•• Layar untuk sindrom Down dan cacat tabung saraf (antara 11 dan 20 minggu)
•• Skrining diabetes gestasional (pada 24-28 minggu)
•• Skrining Streptococcus Grup B (pada 35-37 minggu)
•• Wanita yang berisiko tinggi untuk kondisi ini harus diuji di
kunjungan pertama:
•• Hipotiroidisme
•• Diabetes tipe 2
•• Penyakit sel sabit atau talasemia
•• Hepatitis C
•• TBC
•• Vaginosis bakteri

Masalah Selama Kehamilan atau Laktasi

Hiperemesis gravidarum. Mual yang parah dan persisten muntah selama kehamilan disertai dehidrasi,
gangguan elektrolit, ketonuria, dan penurunan berat badan.
Infeksi saluran kemih. Bakteriuria sering tidak bergejala kehamilan. Didiagnosis dengan kultur urin
positif.
Vaginosis bakteri. Secara klinis didiagnosis dengan kehadiran tiga dari berikut ini (kriteria Amsel):
•• Keputihan putih, homogen, noninflamasi
•• Petunjuk sel pada pemeriksaan mikroskopis
•• pH vagina lebih besar dari 4,5
•• Bau amis sebelum atau setelah penambahan kalium 10% hidroksida (yaitu, tes "bau")
Kandidiasis vulvovaginal. Gejala yang khas termasuk vagina rasa gatal dan keputihan.
Infeksi menular seksual: Lihat Tabel 47–8.
Persalinan prematur. Terjadinya kontraksi rahim dan serviks modifikasi yang dapat menyebabkan
pengiriman sebelum 37 minggu kehamilan.
Ketuban pecah prematur. Pecahnya selaput ketuban sebelum 37 minggu dan sebelum persalinan aktif.
Abruptio placentae. Pelepasan plasenta secara tiba-tiba datang dengan perdarahan uterus, sakit perut
dengan atau tanpa kompromi hemodinamik ibu dan janin.
Kolonisasi streptokokus Grup B. Didiagnosis secara positif kultur pada swab vagina dan dubur.
Diabetes gestasional. Lihat Bab 43.
Hipertensi gestasional. Asimptomatik atau adanya gejala neurologis, hati, atau kardiovaskular. Cek untuk
proteinuria.
Mastitis. Ditandai dengan kemerahan lokal, kelembutan, dan kehangatan pada satu payudara disertai
dengan demam dan flu gejala. Meskipun tidak biasa, gejalanya juga mungkin bilateral.
Kandidiasis payudara. Gejala khas termasuk nyeri puting, gatal, terbakar, dan / atau nyeri payudara yang
menetap setelah menyusui.

indomethaci dan nifedipine memiliki yang tertinggi probabilitas menunda pengiriman dan meningkatkan
hasil neonatal dan ibu. Gabungan tokolitik atau tokolitik yang lama atau berulang terapi dapat
meningkatkan risiko janin tanpa bukti kemanjuran FDA telah menyarankan agar tidak menggunakan
terbutaline untuk tokolisis karena risiko efek samping yang serius termasuk peningkatan jantung
tingkat, hiperglikemia sementara, hipokalemia, aritmia jantung, edema paru, dan iskemia miokard.

»» Neuroprotect aktif
Magnesium sulfat diberikan kepada wanita yang berisiko premature pengiriman hingga 6 minggu
kehamilan mengurangi kejadian kematian, cerebral palsy, dan disfungsi motorik kasar. (lihat Tabel
47–7) .
»» Antibiotik
Di hadapan ketuban pecah premature (PPROM), diikuti 2 hari parenteral ampisilin / eritromisin oleh 5
hari amoksisilin oral dan eritromisin terkait dengan keterlambatan pengiriman dan pengurangan maternal
dan morbiditas neonatal (lihat Tabel 47-7) .
»» Progesteron
Progesteron digunakan untuk mencegah kelahiran prematur pada wanita dengan persalinan preterm
sebelumnya dan dapat juga digunakan pada wanita dengan serviks pendek sonografi.

Infeksi Streptococcus Grup B

Sepuluh persen hingga 30% wanita hamil dijajah oleh kelompok B streptococcus (GBS) saat aterm.
Transmisi ibu dari GBS selama persalinan dapat menyebabkan sepsis neonatal dan kematian. Terapi
antibiotic efektif dalam mengurangi kejadian neonatal onset dini Infeksi GBS ketika diberikan kepada
kelompok berisiko tinggi termasuk wanita dengan GBS vaginal / kolonisasi rektal, bakteriuria GBS pada
kehamilan saat ini, dan mereka yang sebelumnya melahirkan aneonatus dengan penyakit GBS. Semua
wanita harus diskrining untuk kolonisasi GBS menggunakan usap vagina-rektal antara 35 dan 37 minggu
kehamilan kecuali mereka memiliki bakteriuria GBS yang terbukti selama kehamilan saat ini atau
neonatus sebelumnya dengan penyakit GBS. Jika pengobatan diindikasikan, itu harus dimulai pada saat
ketuban pecah atau timbul persalinan, mana yang lebih dulu dan berlanjut sampai persalinan (lihat Tabel
47–7). Semua wanita dengan status GBS yang tidak diketahui seharusnya diobati jika persalinan atau
PPROM terjadi sebelum 37 minggu. Intravena penisilin G atau ampisilin, atau jika alergi penisilin,
cefazolin (nonanaphylactic alergi) atau klindamisin (anafilaksis terhadap penisilin) dapat digunakan.
Untuk menggunakan clindamycin, kepekaan terhadap kedua clindamycin dan eritromisin harus
dibuktikan, atau jika resisten terhadap eritromisin, pengujian untuk resistensi yang diinduksi klindamisin
harus negatif. Jika resistensi terhadap salah satu dari ini ada, vankomisin harus dikelola. Neonatus harus
dimonitor untuk tanda dan gejala sepsis selama 48 jam setelah lahir. Jika ada, pemeriksaan diagnostik
lengkap harus dimulai dan terapi antibiotik empiris dimulai.

LABORATORIUM
Beberapa metode mekanik dan farmakologis serviks pematangan bisa digunakan. Metode mekanis
termasuk higroskopis dilator, kateter Foley, dan infus saline ekstraamniotik. Metode farmakologis
meliputi pemberian prostaglandin E1 (mis., Misoprostol) dan E2 (mis., Dinoprostone). Misoprostol lebih
murah, lebih stabil pada suhu kamar, memiliki tingkat pengiriman 24 jam lebih tinggi, dan membutuhkan
lebih sedikit oksitosin dari dinoprostone, tetapi hal ini dikaitkan dengan lebih banyak tachysystole uterus.
Prostaglandin tidak boleh digunakan pada wanita dengan operasi Caesar sebelumnya karena peningkatan
risiko uterus pecah. Ketika serviks dianggap menguntungkan, nonfarmakologis Pilihan untuk
menghasilkan kontraksi adalah membran yang menyapu, stimulasi puting, dan amniotomi. Penyapu
membran dan Stimulasi payudara efektif dalam menginduksi persalinan dalam waktu 48 hingga 72 jam.
Amniotomi lebih efektif bila oksitosin ditambahkan
lebih awal setelah intervensi. Oksitosin adalah metode farmakologis yang paling sering digunakan
induksi persalinan. Manajemen aktif persalinan dengan oksitosin dikaitkan dengan lebih banyak
pengiriman dalam 24 jam; namun demikian meningkatkan penggunaan epidural dan tingkat operasi
caesar. Komplikasi yang jarang namun serius dari dosis oksitosin kumulatif tinggi adalah keracunan air
karena tindakan antidiuretiknya. 40 Oral misoprostol juga efektif untuk induksi persalinan tetapi tidak
berlisensi di Amerika Serikat untuk penggunaan ini.

Perdarahan postpartum
Perdarahan postpartum umumnya didefinisikan sebagai kehilangan darah yang lebih besar dari 500 mL
setelah persalinan pervaginam atau 1000 mL setelah operasi Caesar bagian. Atoni uteri menyumbang
hingga 80% dari primer perdarahan postpartum, tetapi trauma vagina atau serviks, dipertahankan
plasenta, dan koagulopati juga terlibat. Mendukung langkah-langkah harus dilaksanakan, dan
kemungkinan penyebab perdarahan harus diidentifikasi dan diperbaiki. Oxytocin dan carbetocin (analog
oksitosin yang bekerja lama) dapat mencegah kehilangan darah berlebihan terkait dengan persalinan dan
bagian caesar. Jika gagal, gunakan uterotonik, misalnya, methylergonovine, carboprost tromethamine,
dinoprostone, dan misoprostol, yang efektif dalam pengobatan perdarahan postpartum
sekunder untuk atonia uteri, digunakan secara terpisah atau dalam kombinasi. Methylergonovine tidak
boleh diberikan untuk hipertensi perempuan. Carboprost tromethamine harus digunakan dengan hati-hati
pada wanita penderita asma. Sebagai upaya terakhir, asam traneksamat, suatu antifibrinolitik
agen dapat digunakan. Manajemen bedah mulai dari tamponade uterus ke histerektomi digunakan secara
tidak responsive perdarahan postpartum.
Gangguan Tiroid
Perhatikan bahwa referensi hormon perangsang tiroksin (TSH) kisaran lebih rendah pada kehamilan, 0,1
hingga 2,5 μIU / mL (0,1-2,5 mIU / L) pada trimester pertama dan 0,3 hingga 3,0 μIU / mL (0,3-3,0
mIU / L) kemudian. Hipotiroidisme gestasional sementara atau hipertiroidisme dapat terjadi dan memiliki
efek buruk pada kehamilan dan janin / neonatus, bahkan jika subklinis Penapisan universal gangguan
tiroid (TSH atau tiroid peroxidase antibody) pada kehamilan masih diperdebatkan.43 Subklinis
hipotiroidisme harus diobati, meskipun tidak ada padatan data tentang dampak terapi penggantian tiroid
pada ibu
dan morbiditas neonatal, terutama pada wanita tanpa tiroid antibodi peroksidase. Hipertiroidisme
gestasional berhubungan dengan hiperemesis gravidarum bersifat self-remit dan tidak memerlukan
antitiroid pengobatan. Pada hipertiroidisme ibu, propiltiourasil adalah digunakan pada trimester pertama
(methimazole dikaitkan dengan janin malformasi) dan methimazole digunakan setelahnya (propiltiourasil
dikaitkan dengan peningkatan risiko hepatotoksisitas) (lihat
Tabel 47-7) . Tutup pemantauan janin dan neonatal diperlukan untuk mendeteksi tanda-tanda
hipotiroidisme (diinduksi oleh obat antitiroid) atau hipertiroidisme (diinduksi oleh ibu yang merangsang
tiroid antibodi).
Level TSH harus dievaluasi 6 hingga 12 minggu setelah melahirkan wanita dengan gangguan tiroid
selama kehamilan. Penggantian tiroid obat-obatan dan obat-obatan antitiroid dapat digunakan selama
laktasi.

Hipertensi
Baik hipertensi yang sudah ada sebelumnya (kronis) dan kehamilan meningkat risiko morbiditas dan
mortalitas ibu dan perinatal. Wanita dengan preeklamsia, suatu sindrom yang ditimbulkan oleh endotel
disfungsi, dapat hadir dengan kejang (eklampsia), neurologis, komplikasi hati, dan ginjal atau koagulasi,
serta janin kematian dan pembatasan pertumbuhan intrauterin. Pengiriman adalah satu-satunya
pengobatan untuk preeklampsia. Magnesium sulfat intravena adalah digunakan untuk mencegah
eklampsia (lihat Tabel 47–7) . Selama kehamilan, hipertensi berat (tekanan darah sistolik lebih besar atau
sama dengan 160 mm Hg atau tekanan darah diastolic lebih besar atau sama dengan 110 mm Hg) darurat
dan harus diperlakukan secara agresif, tetapi sejumlah obat dapat digunakan (lihat Tabel 47–7).
Metildopa, labetalol, dan nifedipin diterima sebagai pengobatan lini pertama untuk hipertensi nonsevere,
Namun, tingkat tekanan darah di mana mereka harus digunakan masih diperdebatkan. Perhatian
disarankan dengan atenolol (pertumbuhan intrauterine larangan). Angiotensin-converting enzyme
inhibitor, angiotensin Antagonis reseptor II, atau inhibitor renin (fetopati) dikontraindikasikan.
Pada wanita berisiko tinggi, untuk mencegah preeklampsia, mulailah lebih awal pada kehamilan, aspirin
dosis rendah (75-160 mg setiap hari). Juga, jika rendah asupan makanan, mulai suplemen kalsium (1-2 g /
hari) . Lihat semua wanita dengan gangguan hipertensi 6 hingga 12 minggu setelah melahirkan untuk
mengukur tekanan darah dan proteinuria, nilai penanda risiko kardiovaskular, dan memberi mereka
nasihat tentang diet sehat, modifikasi gaya hidup, kehamilan masa depan, dan risiko kardiovaskular
penyakit.
Antikoagulasi
Risiko kejadian tromboemboli meningkat selama kehamilan dan bahkan lebih banyak lagi selama
postpartum. Antikoagulasi diperlukan pada beberapa wanita, bahkan jika mereka tidak diberi
antikoagulan sebelum kehamilan. Heparin dengan berat molekul rendah lebih disukai daripada yang tidak
difraksi heparin karena profil farmakokinetik yang menguntungkan. Keduanya aman selama kehamilan
dan menyusui. Dosis seharusnya khusus untuk kondisi yang mendasarinya. Warfarin dikaitkan dengan
malformasi janin saat digunakan antara 6 dan 12 minggu kehamilan dan dengan janin dan ibu
perdarahan saat digunakan selama trimester ketiga dan persalinan (lihat Tabel 47-3) .7,10 Namun, itu
dapat digunakan oleh beberapa wanita dengan katup jantung prostetik pada trimester kedua dan awal
ketiga trimester, seperti trombosis katup telah dilaporkan dengan heparin terapi. Warfarin dan heparin
aman untuk digunakan selama menyusui.

Vaginosis Bakteri
Vaginosis bakteri dikaitkan dengan PPROM, korioamnionitis, kelahiran prematur, dan endometritis
postpartum.45 Pengobatannya adalah direkomendasikan pada semua wanita bergejala dan tidak bergejala
wanita berisiko tinggi untuk persalinan prematur, meskipun perawatan belum terbukti mengurangi risiko
pengiriman sebelum 37 minggu. Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (CDC) merekomendasikan
metronidazole oral atau klindamisin oral untuk pengobatan vaginosis bakteri pada wanita hamil (lihat
Tabel 47-7) . Budaya harus dilakukan 1 bulan setelah selesainya terapi karena angka kesembuhan sekitar
70% .

Kandidiasis Vulvovaginal
Hanya kandidiasis vulvovaginal simptomatik yang harus diobati wanita hamil atau menyusui (lihat Tabel
47–7) .

Infeksi menular seksual

Tabel 47–8 menyajikan manajemen penularan seksual infeksi selama kehamilan dan menyusui, risiko
terkait, dan direkomendasikan tindak lanjut.45,46 Pengobatan semua pasangan seksual baru-baru ini
wajib.

Peningkatan Laktasi
Optimalisasi teknik menyusui adalah strategi lini pertama untuk mengurangi laktasi. Saat ini tidak ada
obat yang disetujui oleh FDA untuk peningkatan laktasi, tetapi antagonis dopamin, metoclopramide, dan
domperidone (tidak tersedia di Amerika Negara), yang meningkatkan kadar prolaktin digunakan untuk
tujuan ini. efek samping ibu Metoclopramide termasuk kelelahan, lekas marah, sakit kepala, dan gejala
ekstrapiramidal. Sangat sedikit efek samping pada bayi telah dilaporkan. Domperidone memiliki
dikaitkan dengan irama jantung abnormal dan kematian jantung mendadak; hati-hati disarankan ketika
meresepkannya dengan obat lain yang memperpanjang interval QT atau yang menghambat metabolisme
atau untuk wanita dengan kondisi jantung yang mendasarinya.

Mastitis
Bakterial mastitis, terlihat biasanya dalam 6 minggu pertama menyusui, ditandai dengan tanda-tanda lokal
inflamasi dan pembengkakan. Demam, menggigil, dan malaise juga bisa terjadi. Bakteri yang paling
sering ditemui adalah Staphylococcus aureus (termasuk resisten metisilin), diikuti oleh Streptococcus,
Staphylococcus epidermidis, dan E. coli. Kompres dingin atau hangat dan lebih sering menyusui
atau memompa payudara, harus didorong. Antibiotik (lihat Tabel 47–7) dan analgesik (misalnya,
asetaminofen, NSAID) dapat digunakan untuk menghilangkan rasa sakit.20,49 Jika diduga ada abses
payudara, ultrasonografi harus dilakukan sebelum drainase bedah.

Kandidiasis payudara
Kandidiasis timbul dengan nyeri puting yang parah dan persisten, yang mungkin berdenyut dan menyebar
ke payudara dan kembali. Nyeri biasanya lebih intens selama dan segera setelah menyusui.
Bayi yang disusui dapat simptomatik atau asimptomatik. Candida albicans adalah spesies yang paling
banyak ditemukan. Ini dianjurkan untuk menyusui lebih sering dari biasanya untuk periode waktu yang
lebih singkat. Susu tidak harus dibuang; namun, pakaian dan handuk yang bersentuhan dengan payudara
dan bayi Mulut harus dicuci dengan air panas. Perawatan antijamur harus diberikan kepada ibu dan bayi
secara bersamaan (lihat Tabel 47–7). Jika tidak ada peningkatan terlihat dalam 24 hingga 48 jam,
perawatan harus dievaluasi kembali. Analgesik (misalnya, asetaminofen, NSAID) dapat digunakan.

Proses Perawatan Pasien

Penilaian Pasien:
•• Riwayat medis lengkap termasuk riwayat obstetri.
•• Tanyakan tentang perubahan dalam evolusi gangguan dan yang terakhir
tindak lanjuti dengan dokter yang merawat.
•• Melakukan riwayat pengobatan (perawatan masa lalu / saat ini,
kepatuhan, kemanjuran, dan keamanan).
•• Verifikasi status imunisasi.
•• Kaji adanya tanda dan gejala kehamilan.
•• Lakukan pemeriksaan fisik.
•• Mengevaluasi status gizi dan lingkungan sosial ekonomi.
•• Lakukan pengujian lab rutin trimester pertama.
•• Memesan kadar obat serum.
Evaluasi Terapi:
•• Mengevaluasi kebutuhan untuk melanjutkan pengobatan (manfaat dan
risiko untuk ibu dan janin).
•• Menilai kemanjuran, keamanan, dan kepatuhan pasien, dan skrining untuk
interaksi obat.
•• Mengevaluasi apakah alternatif yang lebih aman dan lebih efektif
obat-obatan tersedia.
Pengembangan Rencana Perawatan:
•• Hindari perawatan tanpa bukti manfaat atau itu bisa
tertunda sampai setelah kehamilan dan menyusui.
•• Mengatasi masalah pasien (risiko pengobatan, risiko kekambuhan
jika kondisinya tidak diobati, cakupan resep dan akses
menjaga).
•• Obati gejala kehamilan (misalnya, mual) jika ada
mengganggu atau mengganggu patologi lainnya
(misalnya, diabetes).
•• Jika memungkinkan, obati kondisi kehamilan dengan
perawatan nonfarmakologis alih-alih terapi obat.
•• Merekomendasikan asam folat dan multivitamin yang tepat.
•• Memberikan konseling pranatal mengenai modifikasi gaya hidup
(diet sehat, olahraga, menghindari tembakau, alkohol, dan
obat terlarang atau tidak perlu).
•• Dorong menyusui. Jika terapi obat ibu adalah
diperlukan saat menyusui, pilih obat dengan yang terbaik
profil keamanan. Komunikasikan informasi ke semua kesehatan lainnya
profesional perawatan untuk memastikan kelanjutan perawatan.
Evaluasi Tindak Lanjut:
•• Tindak lanjuti pada setiap kunjungan pranatal atau lebih sering untuk menilai
kepatuhan, efektivitas, dan keamanan perawatan.
•• Tinjau dan ulangi penilaian seperlunya.
•• Pantau bayi untuk cacat lahir, keterlambatan perkembangan,
atau reaksi yang tidak biasa, dan melaporkan dugaan terkait obat