LAPORAN PENDAHULUAN

DENGAN MASALAH KEPERAWATAN NYERI AKUT

DI INTENSIVE CARE UNIT (ICU) RSUD KOTA SALATIGA
Disusun untuk Memenuhi Tugas pada Praktik Klinik Stase Gawat Darurat
Pembimbing Klinik : Maria Marlina, Amk
Pembimbing Akademik : Reni Sulung Utami, S.Kep., M.Sc

oleh :
Fastika Furi Aprina 22020115120058
Ragil Titi Apsari 22020115120015
Septiana Tri Permata 22020115130063
Hesti Kusumastuty 22020115130073
Rikarda Ogetai 22020113100053

DEPARTEMEN ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG

2018
 LAPORAN PENDAHULUAN
DENGAN MASALAH KEPERAWATAN NYERI AKUT
DI INTENSIVE CARE UNIT (ICU) RSUD KOTA SALATIGA

A. LAPORAN PENDAHULUAN
1. Fenomena Keperawatan
Nyeri akut adalah pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan
berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial, atau yang digambarkan
sebagai kerusakan (Internasional Association for the study of pain); awitan yang
tiba-tiba atau lambatdengan intensitas ringan hingga berat, dengan berakhirnya
dapat diantisipasi atau diprediksi, dan dengan durasi kurang dari 3 bulan
(NANDA, 2018).
Nyeri merupakan tanda yang menyatakan ada sesuatu yang secara fisiologis
terganggu yang menyebabkan seseorang meminta pertolongan. Nyeri juga
merupakan masalah yang serius yang harus direspons dan di intervensi dengan
memberikan rasa nyaman, aman dan membebaskan nyeri tersebut. Nyeri adalah
salah satu alasan paling umum bagi pasien untuk mencari bantuan medis dan
merupakan salah satu keluhan yang paling umum (Potter dan Perry, 2005 dalam
Syamsiyah, 2015).

2. Faktor yang berhubungan

Nyeri akut dapat disebabkan oleh berbagai faktor sebagai berikut (NANDA,
2018):
a. Agens cedera biologis
b. Agens cedera kimiawi
c. Agens cidera fisik

3. Patofisiologi
Patofisiologi nyeri secara umum dimulai dari adanya rangsang nyeri. Rangsangan
nyeri diterima oleh nociceptors pada kulit bisa intesitas tinggi maupun rendah
seperti perennggangan dan suhu serta oleh lesi jaringan. Sel yang mengalami
nekrotik akan merilis K+ dan protein intraseluler. Peningkatan kadar K +

ekstraseluler akan menyebabkan depolarisasi nociceptor, sedangkan protein pada

beberapa keadaan akan menginfiltrasi mikroorganisme sehingga menyebabkan
peradangan/inflamasi. Akibatnya, mediator nyeri dilepaskan seperti leukotrien,
prostaglandin E2, dan histamin yang akan merangasng nosiseptor sehingga
rangsangan berbahaya dan tidak berbahaya dapat menyebabkan nyeri
(hiperalgesia atau allodynia). Selain itu lesi juga mengaktifkan faktor pembekuan
darah sehingga bradikinin dan serotonin akan terstimulasi dan merangsang
nosiseptor. Jika terjadi oklusi pembuluh darah maka akan terjadi iskemia yang
+
akan menyebabkan akumulasi K ekstraseluler dan H+ yang selanjutnya
mengaktifkan nosiseptor. Histamin, bradikinin, dan prostaglandin E2 memiliki
efek vasodilator dan meningkatkan permeabilitas pembuluh darah. Hal ini
menyebabkan edema lokal, tekanan jaringan meningkat dan juga terjadi
Perangsangan nosisepto. Bila nosiseptor terangsang maka mereka melepaskan
substansi peptida P (SP) dan kalsitonin gen terkait peptida (CGRP), yang akan
merangsang proses inflamasi dan juga menghasilkan vasodilatasi dan
meningkatkan permeabilitas pembuluh darah. Vasokonstriksi (oleh serotonin),
diikuti oleh vasodilatasi, mungkin juga bertanggung jawab untuk serangan
migrain . Peransangan nosiseptor inilah yang menyebabkan nyeri (Silbernagl &
Lang, 2000 dalam Bahrudin, 2017)
 Gambar 1. Mekanisme nyeri perifer (Silbernagl & Lang, 2000 dalam Bahrudin,
2017)
Organisme masuk ke dalam aliran darah dan menyebabkan reaksi radang di
dalam meningen dan di bawah korteks, yang dapat menyebabkan trombus dan
penurunan aliran darah serebral. Jaringan serebral mengalami gangguan
metabolisme akibat eksudat meningen, vaskulitis dan hipoperfusi. Eksudat
purulen dapat menyebar sampai dasar otak dan medula spinalis. Radang juga
menyebar ke dinding membran ventrikel serebral. Meningitis bakteri dihubungkan
dengan perubahan fisiologis intrakranial, yang terdiri dari peningkatan
permeabilitas pada darah, daerah pertahanan otak (barier oak), edema serebral dan
peningkatan TIK. Peningkatan TIK akan menekan otak serta sumsum tulang
belakang dan tekanan terhadap organ tersebut akan menimbulkan rasa nyeri pada
kepala dan saraf, serta akan menghambat aliran darah ke otak sehingga bisa
menyebabkan kerusakan jangka panjang pada sistem saraf dan otak.

4. Pemeriksaan Penunjang
a. Analisis CSS dari fungsi lumbal
Untuk mengetahui peningkatan hitung sel , mengindikasikan adanya
organisme, pada pemeriksaan CSS untuk mengetahui adanya peningkatan
glukosa, protein dalam cairan serebro spinal.
b. Darah lengkap
Untuk mengetahui adanya peubahan pada kadar hemoglobin, jumlah
leukosit, Laju Endap Darah (LED), kadar glukosa, kadar ureum, elektrolit
dan kultur.
c. Kultur darah/ hidung/ tenggorokan/ urine
Dapat mengindikasikan daerah pusat infeksi
atau mengindikasikan tipe penyebab infeksi
d. MRI/ skan CT- Scan
Untuk mengetahui lesi, melihat ukuran/letak ventrikel dan melihat adanya
kelainan/ kecacatan
5. Pengkajian primer
a. Airway
1) Look : Jalan nafas ada sumbatan atau tidak, ada sekresi
darah/muntah/sputum
2) Listen : Suara nafas abnormal seperti lidah jatuh (suara snoring), darah
atau cairan (gurgling), spasme / laring ( stridor)
3) Feel : Rasakan hembusan nafas ada atau tidak

b. Breathing
1) Look : Melihat respirasi spontan atau tidak, pergerakan dada simetris
atau tidak, RR, ritme dan kedalaman respirasi, penggunaan otot bantu
nafas.
2) Listen : suara napas abnormal seperti, ronki, stridor, weezing atau
crakles
3) Feel : posisi trakea, palpasi untuk mengecek kesimetrisan,
kelembutan, dan adanya fraktur
c. Sirkulasi
1) Look : Kulit pucat, sianosis, perdarahan eksternal, perdarahan
internal seperti pembengkakan, dan perubahan warna di bawah kulit
2) Listen : Irama apeks
3) Feel : kondisi akral, palpasi nadi, kecepatan dan ritme pusat /perifer,
cek perfusi dengan CRT, serta cek diaforesis.

d. Disability
1) Look : Tingkat kesadaran, ukuran pupil, reaksi pupil terhadap
cahaya, postur abnormal dan tingkah laku yang luarbiasa, pupil
unisokor karena ada perdarahan yang disebabkan karena tekanan
intracranial meningkat.
2) Listen : apa yang dikeluhkan pasien
3) Feel : kesamaan kekuatan tungkai dan lengan
e. Eksposure
 1) Lepas pakaian
2) Melihat kondisi tubuh secara keseluruhan dengan cepat
3) Kaji adanya luka/ memar / injury
4) Berikan selimut, untuk mencegah kedinginan
5) Jika curiga ada perdarahan belakang tubuh, lakukan posisi leg roll

6. Pengkajian Sekunder
a. Anamnesis
1) Keluhan utama
2) Riwayat Penyakit/ pengkajian SAMPLE ( dari pasien, keluarga dan
petugas Rumah Sakit)
S : sign dan symptom
A : alergi
M : medikasi obat-obatan
P : Past illness / penyakit sebelumnya yang diderita
L : Last meal / terakhir makan apa
E : Event ( hal-hal yang bersangkutan dengan penyebab pasien datang
ke rumah sakit)
b. Pemeriksaan Fisik
1) Pemeriksaan TTV
2) Pemeriksaan head to toe
c. Pengkajian Nyeri
Berdasarkan istirahat dan Posisi dengn menggunakan CPOT
d. Pemeriksaan Neurologi
Melakukan pemeriksaan AVPU
1) Alert (sadar penuh)
2) Verbal (menjawab rangsangan)
3) Pain (bereaksi atas rangsangan nyeri)
4) Veresponsive (tidak memberi reaksi)
7. Intervensi Keperawatan
Tujuan : Klien tidak mengalami nyeri
Intervensi :
a. Usahakan membuat lingkungan yang aman dan tenang.
b. Compress dingin (es) pada kepala.
c. Lakukan penatalaksanaan nyeri dengan metode distraksi
d. Lakukan latihan gerak aktif atau pasif sesuai kondisi dengan lembut
dan hati-hati.
e. Kolaborasi pemberian analgesic.
 DAFTAR PUSTAKA

Herdman, T. Heather dan Shigemi K. 2018. NANDA International Nursing Diagnosa:

Definitons and Clasification 2018-2020. Jakarta: EGC.

Bulecheck, Gloria, Howard B, et al. (2013). Nursing Interventions Classification (NIC) sixth
edition. United States of America: Elsevier.

Priambodo A. P, Kusman I, Nursiswati. 2016. Pengkajian Nyeri pada Pasien Kritis dengan
Menggunakan Critical Pain Observation Tool (CPOT) di Intensive Care Unit (ICU). 4
(2) : 162-169

Universitas sumatera utara. Diakses pada tanggal 08 oktober 2018 dari

http://repository.usu.ac.id/bitstream/handle/123456789/23705/Chapter
%20II.pdf?sequence=4.