PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang mengkaji Tanggal Pengkajian
1. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Bahasa sehari-hari
Alamat Rumah & Telp Jarak yankes terdekat
Agama & Suku Alat Transportasi
DATA ANGGOTA KELUARGA
No Nama Hub dgn Umur JK Suku Pendidikan Pekerjaan Status Gizi TTV (TD, Status Imunisasi Alat Bantu/
KK Terakhir Saat Ini (TB, N, S, P) Dasar Protesa
BB, BMI)

LANJUTAN
No Nama Penampilan Umum Status Kesehatan Riwayat Penyakit/ Alergi Analisis Masalah Kesehatan
Saat ini INDIVIDU

2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (terlampir)

3. DATA PENUNJANG KELUARGA
RumahPHBS dan Di Sanitasi
Rumah Tangga Lingkungan
 Jika ada
Kondisi Rumah Bunifas,
: Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan :
Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
..................................................................................................................
 Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif :
..................................................................................................................
..................................................................................................................
Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
 Ventilasi
jika ada balita, : Menimbang balita tiap bln :
Ya/ Cukup/Kurang*...........................................................................................
Tidak* ...................................................................................................................
 Menggunakan air bersih untuk makan & minum:
....................................................................................................................
....................................................................................................................
Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
 Menggunakan
Pencahayaanair Rumah
bersih: untuk kebersihan diri:
Baik/Ya/Tidak*
Tidak*..............................................................................................
..................................................................................................................
 Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
..................................................................................................................
..................................................................................................................
Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
 Saluran Buang
Melakukan Limbah :sampah pada tempatnya :
pembuangan
BaikYa/ /Cukup/Kurang*................................................................................
Tidak* ...................................................................................................................
 Menjaga lingkungan rumah tampak bersih :
.................................................................................................................
 Sumber
Ya/ Tidak* Air Bersih :
..................................................................................................................
 Mengkonsumsi
Sehat/Tidak Sehat*....................................................................................
lauk dan pauk tiap hari :
..................................................................................................................
Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
 Menggunakan
Jamban Memenuhi jambanSyarat sehat::
Ya/Tidak*
Ya/ Tidak* …………………..............................................................................
..................................................................................................................
 Memberantas jentik di rumah sekali seminggu :
..................................................................................................................

Ya/Tempat
Tidak*Sampah:
..................................................................................................................
 Makan
Ya/Tidak*……………………............................................................................
buah dan sayur setiap hari : Ya/ Tidak* ........................................................
 Melakukan
Rasio LuasaktivitasBangunan Rumah
fisik setiapdengan
hari : Ya/ Jumlah
Tidak* Anggota Keluarga
.....................................................
 Tidak8m2merokok
/orang : Ya/Tidak*………………............................................................
di dalam rumah : Ya/ Tidak* ............................................................
4. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA
1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit:  Ada  Tidak karena ................................................
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :  Ya  Tidak
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya:  Ya  Tidak
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :  Ya  Tidak
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak diobati/dirawat :  Ya  Tidak
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:  Keluarga  Tetangga
 Kader  Tenaga kesehatan, yaitu.................
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:  Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya
  Perlu berobat ke fasilitas yankes  Tidak terpikir
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara aktif :
 Ya  Tidak,jelaskan ...................................................................................
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang dialami anggota keluarganya :
 Ya  Tidak , Jelaskan............................................................................
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya:
 Ya  Tidak, jelaskan .................................................................................................................................................................................................................
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
 Ya  Tidak, jelaskan..........................................................................
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan :
 Ya  Tidak, jelaskan ..................................................................................................................................................................................................................
13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan anggota keluarganya :
 Ya  Tidak, jelaskan...................................................................................................................................................................................................................

Lampiran
2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT
Nama Individu yang sakit : Diagnosa Medik :
Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran :  Edema  Bunyi jantung: .....  Pola BAK …x/hr,vol ..ml/hr  Sianosis
GCS :  Asites  Akral dingin  Hematuri  Poliuria  Sekret / Slym
TD : mm/Hg  Tanda Perdarahan:  Oliguria  Disuria  Irama ireguler
P : x/ menit purpura/ hematom/  Inkontinensia  Retensi  Wheezing
0
S : C petekie/ hematemesis/  Nyeri saat BAK  Ronki ........................................
N : x/ menit melena/ epistaksis* KemampuanBAK : Mandiri/  Otot bantu napas ..................
 Takikardia  Tanda Anemia : Pucat/ Bantu sebagian/tergantung*  Alat bantu nafas ....................
 Bradikardia Konjungtiva pucat/  Alat bantu: Tidak/Ya*………   Dispnea
 Tubuh teraba hangat Lidah pucat/ Bibir pucat/ Gunakan Obat :Tidak/Ya*...  Sesak
 Menggigil Akral pucat* Kemampuan BAB :Mandiri/  Stridor
 Tanda Dehidrasi: Bantu sebagian/tergantung*  Krepirasi
mata cekung/ turgor kulit berkurang/  Alat bantu: Tidak/Ya*...
bibir kering *
 Pusing  Kesemutan
 Berkeringat  Rasa Haus
 Pengisian kapiler  2 detik

Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori

 Mual Muntah  Kembung  Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
Nafsu Makan :  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada …….............
Berkurang/Tidak*  Fraktur  Tak bisa melihat  Kebas pada ..........................…
 Sulit Menelan Nyeri otot/tulang*  Alat bantu …........  Disorientasi  Parese
 Disphagia  Drop Foot Lokasi ……...........…  Visus ………........  Halusinasi  Disartria
 Bau Nafas  Tremor Jenis ……......…......….. Fungsi pendengaran :  Amnesia 
Kerusakan gigi/gusi/ lidah/  Malaise / fatique Paralisis
geraham/rahang/palatum*  Atropi  Kurang jelas  Refleks patologis ……
 Distensi Abdomen  Kekuatan otot ....….............…..  Tuli  Kejang : sifat …….. lama ..……
 Bising Usus: ................................  Postur tidak normal .................  Alat bantu frekwensi ....................................
 Konstipasi  RPS Atas : bebas/ terbatas/  Tinnitus Fungsi Penciuman
 Diare.......x/hr kelemahan/ kelumpuhan Fungsi Perasa  Mampu
 Hemoroid, grade ..................... (kanan / kiri)*  Mampu  Terganggu
 Teraba Masa abdomen ......... RPS Bawah :bebas/terbatas/  Terganggu
 Stomatitis  Warna ................... kelemahan/kelumpuhan
 Riwayat obat pencahar ......... (kanan / kiri)* Kulit
 Maag  Berdiri : Mandiri/ Bantu  Jaringan parut  Memar  Laserasi  Ulserasi  Pus ………
 Konsistensi .......... sebagian/tergantung*  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae
Diet Khusus: Tidak/Ya*................  Berjalan : Mandiri/ Bantu  Luka bakar Kulit ...... Derajat ......  Perubahan warna…….
 Kebiasaan makan-minum sebagian/tergantung*  Decubitus: grade … Lokasi ………..….
: Mandiri/ Bantu  Alat Bantu : Tidak/Ya*..............
sebagian/ Tergantung*  Nyeri : Tidak/Ya*.......................
Tidur dan Istirahat
 Alergi makanan/minuman :  Susah tidur
Tidak/Ya*..................................  Waktu tidur ………………………………………………………………
 Alat bantu : Tidak/Ya*.............  Bantuan obat, …………………………………………..………………

Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari

 Cemas  Denial  Marah  Interaksi dengan Keluarga :  Gigi-Mulut kotor  Mandi : Mandiri/ Bantu
 Takut  Putus asa Depresi Baik/ tehambat* ......................  Mata kotor  Kulit kotor sebagian/tergantung*
 Rendah diri  Menarik diri  Berkomunikasi :  Perineal/genital kotor  Berpakaian : Mandiri/ Bantu
 Agresif Perilaku kekerasan Lancar/ terhambat* ...............  Hidung kotor  Kuku kotor sebagian/tergantung*
 Respon pasca trauma .....  Kegiatan sosial sehari-hari :  Telinga kotor  Menyisir Rambut : Mandiri/
 Tidak mau melihat bagian …………………………………….  Rambut-Kepala kotor Bantu sebagian/tergantung*
tubuh yang rusak
Keterangan Tambahan terkait Individu

Diagnosa Keperawatan Individu/ Keluarga

MENGETAHUI :
Pembimbing Lahan/Institusi Tanggal/ Tandatangan

PERENCANAAN
KEPERAWATAN
Fasilitas Yankes No. Register
Nama Perawat Nama Penanggungjawab/ KK
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Alamat
Penyakit/ Masalah Kesehatan

Tgl/ No. Diagnosa Keperawatan Tujua Rencana Tindakan

n

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

 Fasilitas Yankes No. Register
Nama Perawat Nama Penanggungjawab/ KK
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Alamat
Penyakit/ Masalah Kesehatan

Tgl/ Ttd
Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluas
No. Perawat
i

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN LANJUT USIA

I. DATA DEMOGRAFI

NAMA LANSIA :
UMUR :
ALAMAT :
 JENIS KELAMIN :
JUMLAH KETURUNAN - ANAK :
- CUCU :
NAMA SUAMI/ISTRI :
UMUR :

II. PENGKAJIAN :

A. Fisik

Wawancara

 Pandangan Lanjut Usia tentang kesehatannya :

.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
..............................................................................................................................

 Kegiatan yang mampu dilakukan Lanjut Usia :

.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

 Kebiasaan Lanjut Usia merawat diri sendiri :

.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

 Kekuatan fisik Lanjut Usia: otot, sendi, penglihatan dan pendengaran :

.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

 Kebiasaan makan, minum, istirahat/tidur, buang air besar/kecil :

.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
 Kebiasaan gerak badan/olah raga/senam Lanjut Usia :
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

 Perubahan-perubahan fungsi tubuh yang sangat bermakna dirasakan :

.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
 Kebiasaan Lanjut Usia dalam memelihara kesehatan dan kebiasaan dalam minum
obat:
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

 Masalah-masalah seksual yang dirasakan:

.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

Pemeriksaan Fisik
 Pemeriksaan dilakukan dengan cara inspeksi, palpilasi, perkusi dan auskultasi untuk
mengetahui perubahan sistem tubuh
 Pendekatan yang digunakan dalam pemeriksaan fisik, yaitu:
- Head to toe
- Sistem tubuh

1. Temperatur :
.................................................................................................................................
- Tempat pengukuran :
.................................................................................................................................

2. Pulse (denyut nadi) :

 Kecepatan :
...........................................................................................................................
 Irama :
...........................................................................................................................
 Volume:
...........................................................................................................................
Tempat Pengukuran :
 Apikal ...................... Radial ................

3. Respirasi (Pernafasan) :
 Kecepatan :
...........................................................................................................................
 Irama :
...........................................................................................................................
 Kedalaman :
...........................................................................................................................
 Bunyi:
...........................................................................................................................

4. Tekanan Darah :
....................................................................................................
Posisi pengukuran :
 Saat baring .................. Duduk ................ Berdiri .............

5. Berat dan tinggi badan terakhir :

..................................................................
6. Tingkat orientasi:
a. Waktu : …………………………………………
b. Tempat : ................................................................
 c. Orang : ...............................................................

7. Memory (ingatan) : ................................................................

8. Tidur
a. Kwantitas (Lama tidur) : ...............................................................
b. Kwalitas : ...............................................................
c. Pola : ...............................................................
9. Istirahat
a. Kwantitas (Lama tidur) : ...............................................................
b. Kwalitas : ...............................................................
c. Pola : ...............................................................

10. Penyesuaian psikososial : ...............................................................

...............................................................
................................................................
Sistem Persyarafan

1. Kesemetrisan raut wajah: .................................................................................

2. Tingkat kesadaran :
 Snile (Pikun) : ............................................................................................
 Daya ingat : ...........................................................................................
3. Mata
- Pergerakan : ..................................................................

- Penglihatan : ..................................................................
- Penyakit penyerta : ..................................................................

4. Pupil
- Kesamaan : Isokor/AnIsokor

5. Ketajaman penglihatan : ..................................................................

 Jangan dites di depan jendela
 Pergunakan tangan atau gambar
 Cek kondisi kacamata
6. Sensori deprivation (gangguan sensorik) : ....................................................
7. Ketajaman pendengaran : ....................................................
 Apakah menggunakan alat bantu dengar : ....................................................
 Tinitus : ....................................................
 Serumen : ....................................................
8. Rasa sakit atau nyeri : ....................................................

Sistem Kardivaskuler

1. Sirkulasi periper : ....................................................

- Warna : ....................................................
- Kehangatan : ....................................................
2. Denyut nadi apikal : ....................................................
3. Pembengkakan vena jugularis : ....................................................
4. Pusing : ....................................................
5. Nyeri dada : ....................................................
6. Edema : ....................................................

Sistem Gastrointestinal

1. Status gizi : ....................................................

2. Pemasukan diet : ....................................................
3. Anoreksia : ....................................................
4. Mual : ...................................................
5. Muntah : ...................................................
6. Mengunyah dan menelan : ...................................................
7. Keadaan gigi : ...................................................
8. Rahang : ..................................................
9. Rongga mulut : ..................................................
10. Bising usus : ...................................................
11. Keadaan perut : ..................................................
12. Konstipasi (sembelit) : ..................................................
13. Diare : .................................................
14. Inkontinesia alvi : .................................................

Sistem Genitourinarius

1. Warna dan bau urine : ................................................

2. Distensi kandung kemih : .................................................
3. Inkontinensia : ..................................................
4. Frekuensi : ..................................................
5. Tekanan/ desakan : .................................................
6. Pemasukan cairan : ...................................................
7. pengeluaran cairan : ...................................................
8. Disuria : ....................................................

9. Seksualitas
 Minat melaksanakan hubungan seks : ....................................................
 Frekwensi : ....................................................

Sistem Kulit

1. Kulit
 Temperatur
 Tingkat kelembaban
 Keadaan luka
- Luka terbuka/tertutup : ....................................................
- Robekan : ....................................................
 Turgor (kekenyalan kulit) : ....................................................
 Pigmen : ....................................................
2. Jaringan parut : ....................................................
3. Keadaan kuku : ....................................................
4. Keadaan rambut : ....................................................
5. Gangguan-gangguan umum : ....................................................

Sistem Muskuloskeletal
1. Kontraktur : ...................................................
 Otot : ..................................................
 Tendon : ..................................................
  Gerakan sendi : ..................................................

2. Tingkat mobilisasi
 Ambulasi (Dengan atau tanpa bantuan/peralatan) : ...................................................................
 Gerakan : .................................................
 Kekuatan otot : .................................................
 Kemampuan melangkah atau berjalan : ..................................................
3. Gerakan sendi : ...................................................
4. Paralisis : ..................................................
5. Kifosis : ...................................................

B. Psikologis

 Pengenalan masalah-masalah utama

 Sikap terhadap proses penuaan
 Perasaan dibutuhkan
 Pandangan terhadap kehidupan
 Koping Stressor
 Penyesuaian diri
 Kegagalan
 Harapan saat ini dan yang akan datang
 Fungsi kognitif
- Daya ingat
- Proses pikir
- Alam perasaan
- Orientasi
- Kemampuan dalam penyelesaian masalah

C. Sosial Ekonomi

 Sumber keuangan
 Kesibukan dalam mengisi waktu luang
 Teman tinggal
 Kegiatan organisasi
 Pandangan terhadap lingkungannya
 Hubungan dengan orang lain di luar rumah
 Yang biasa mengunjungi
 Penyalurkan hobi/keinginan
sesuai fasilitas yang ada

D. Spiritual

 Kegiatan ibadah
 kegiatan keagamaan
 Cara Lanjut Usia menyelesaikan masalah
 Penampilan Lansia

E. Psikososial
 Tingkat ketergantungan
 Fokus diri
 Perhatian
 Rasa Kasih sayang