FORMULIR SEKOLAH

F-SEKOLAH
Tanggal : / /

IDENTITAS SEKOLAH
1 Nama Sekolah :

2 NPSN :
3 Bentuk Pendidikan : *referensi pilihan terlampir
4 Alamat :

5 Desa/Kelurahan :
6 Kecamatan :
7 Kabupaten/Kota :
8 Provinsi :
*) Untuk melihat data sekolah. Data pada bagian No 1 sd 8 ini hanya bisa diubah melalui http://vervalsp.data.kemdikbud.go.id
LOKASI SEKOLAH
9 RT : RT alamat sekolah. Hanya isikan angka. Sebagai contoh, isikan 7, bukan 007 atau VII
10 RW : RW alamat sekolah. Hanya isikan angka. Sebagai contoh, isikan 7, bukan 007 atau VII
11 Nama Dusun :

Nama dusun lokasi sekolah. Sebagai contoh, apabila sekolah terletak pada Dusun Merak
maka dapat diisi dengan Merak
12 Kode Pos : Kode pos sesuai lokasi sekolah
13 Lintang :
Posisi geografis sekolah berdasarkan garis lintang (latitude) dalam format derajat.
14 Bujur :
Posisi geografis sekolah berdasarkan garis bujur (longitude) dalam format derajat. Hanya bisa diubah
melalui http://vervalsp.data.kemdikbud.go.id.
DATA ADMINISTRASI SEKOLAH
15 Kebutuhan Khusus : *pilihan referensi terlampir
dilayani Ragam kebutuhan khusus yang juga dilayani oleh sekolah. Opsi yang tersedia dapat dipilih lebih dari satu. Khusus
untuk kebutuhan khusus grahita ringan dan grahita sedang hanya boleh dipilih salah satu. Daksa ringan dan
sedang juga hanya bisa dipilih salah satu. Opsi ini hanya bisa dipilih jika sebelumnya data Program Inklusi telah
diisikan

16 SK Pendirian Sekolah :
Nomor SK pendirian sekolah. Hanya bisa diubah melalui http://vervalsp.data.kemdikbud.go.id
17 Tanggal SK Pendirian : / /
Tanggal SK pendirian sekolah. Hanya bisa diubah melalui http://vervalsp.data.kemdikbud.go.id
18 Status Kepemilikan : Pemerintah Pusat Pemerintah Daerah Yayasana Lainnya
Pilih Pihak yang memiliki sekolah
19 Yayasan :

sertakan nama yayasan jika sekolah milik yayasan

20 SK Izin Operasional :
Nomor SK izin beroperasinya sekolah. Hanya bisa diubah melalui http://vervalsp.data.kemdikbud.go.id
21 Tanggal SK Izin : / /
Operasional
Tanggal SK izin beroperasinya sekolah. Hanya bisa diubah melalui http://vervalsp.data.kemdikbud.go.id
22 MBS : Ya Tidak
Manajemen Berbasis Sekolah. Pilih salah satu.
23 Luas Tanah Milik (m2) :
Luas tanah milik sekolah. Satuan yang dipakai adalah meter per segi
24 Luas Tanah Bukan Milik (m2) :
Luas tanah yang digunakan oleh sekolah, namun bukan milik sekolah (misalnya menumpang pada pihak-pihak
tertentu). Satuan yang dipakai adalah meter per segi
25 Nama Wajib Pajak :
Nama yang tercantum pada kartu NPWP milik sekolah
26 NPWP : . . . - .
Nomor Pokok Wajib Pajak milik sekolah

NOMOR REKENING BOS (BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH)

27 Nomor Rekening
28 Rekening Atas Nama
29 Nama Bank
30 Cabang / KCP / Unit
KONTAK SEKOLAH
31 No Telpon
32 Nomor Fax
33 Email
34 Website
DATA PELENGKAP
35 sekolah memungut
iuran ke orang tua siswa
36 Nominal/siswa (Rp)
DATA PERIODIK
1 Waktu Penyelenggaraan
2 Bersedia Menerima BOS
3 Sertifikat ISO
4 Sumber Listrik
5 Daya
6 Akses Internet
7 Akses Internet Alternatif
SANITASI
8 Kecukupan Air
9 Sekolah Memproses
Air Sendiri
10 Air Minum Untuk Siswa
11 Mayoritas Siswa
membawa air
12 Jumlah toilet
berkebutuhan khusus
13 Sumber air sanitasi
:
Nomor rekening BOS milik sekolah. Hanya isikan angka
:
Diisi nama pemilik sesuai dengan yang tertera pada buku rekening BOS milik sekolah
:
Nama bank tempat rekening BOS milik sekolah didaftarkan
:
:
Nomor telepon sekolah (jika ada) dengan format <kode area>-<nomor telepon>. Contoh: 021-778877
:
Nomor faksimili sekolah (jika ada) dengan format <kode area>-<nomor telepon>. Contoh: 021-778877
:
Alamat surat elektronik sekolah (jika ada). Contoh: sekolahku@gmail.com atau info@sekolahku.sch.id
:
Alamat situs web sekolah (jika ada). Contoh: http://www.sekolahku.sch.id.
: Ya (Bulanan) Ya (Tahunan) Tidak
:
DATA RINCI SEKOLAH
: *pilihan referensi terlampir
: Bersedia Tidak Bersedia
: 9001:2000 9001:2008 Prose Sertifikasi Belum Bersertifikasi
ISO adalah singkatan dari International Organization for Standardization. Sebuah badan internasional yang
menangani standarisasi. Pilih jenis ISO yang telah dimiliki sekolah, antara lain ISO 9001:2000 atau ISO 9001:2008
(revisi dari 9001:2000). Pilih opsi Proses Sertifikasi jika sekolah sedang dalam proses memperoleh sertifikasi. Atau,
pilih opsi Belum Bersertifikat jika sekolah belum memiliki sertifikat ISO
: *pilihan referensi terlampir
Sumber listrik utama yang dimiliki oleh sekolah
: Watt
Daya listrik yang dimiliki oleh sekolah (dalam satuan Watt)
: *pilihan referensi terlampir
Akses Internet utama yang dimiliki oleh sekolah
: *pilihan referensi terlampir
Akses Internet cadangan/lainnya yang digunakan oleh sekolah
: Cukup Kurang Tidak Ada
Tingkat kecukupan air sanitasi di sekolah
: Ya Tidak
Manajemen air oleh sekolah, misalnya mengolah air minum atau air bersih untuk warga sekolah. Pilih Ya jika diolah
sendiri. Pilih Tidak jika air diproses oleh pihak ketiga (seperti penyediaan air galon untuk minum atau PDAM)
: Disediakan Tidak Disediakan
Penyediaan air minum untuk siswa oleh sekolah, Disediakan oleh sekolah jika disediakan, Tidak disediakan jika
sekolah tidak menyediakan air minum untuk siswa
: Ya Tidak
Pilih Ya jika peserta didik mayoritas membawa air sendiri. Pilih Tidak jika mayoritas peserta didik tidak membawa air
: Jumlah toilet yang dimiliki sekolah untuk peserta didik dengan kebutuhan khusus
: 1) Air Kemasan 2) Air Ledeng/PAM 3) Pompa 4) Sumur 5) Mata air 6) Air Sungai 7) Air Hujan
8) Lainnya
Sumber air utama sekolah untuk keperluan sanitasi.
14 Ketersediaan Air : Ya Tidak
dilingkungan sekolah
15 Tipe Jamban : Leher Angsa (Kloset duduk/Jongkok) Cubluk dengan tutup
Cubluk Tanpa tutup Tidak Tersedia Jamban Jamban Menggantung di atas sungai
Jenis pembuangan yang dimiliki oleh jamban sekolah. Jamban leher angsa umumnya terdiri dari dua jenis landasan,
duduk dan jongkok, serta terbuat dari keramik. Cubluk adalah lubang galian yang akan menampung limbah
jamban. Yang dimaksud jamban berjenis cubluk adalah jamban yang memiliki lubang pembuangan langsung ke
dalam cubluk
16 Jumlah tempat : Jumlah tempat cuci tangan (wastafel) yang disediakan oleh sekolah
cuci tangan
17 Apakah sabun & Air : Ya Tidak
mengalir pada tempat cuci
tangan
Pilih Ya jika sabun dan air tersedia atau dialirkan langsung pada tempat cuci tangan (misalnya wastafel dengan
keran air dan keran sabun cuci tangan di atasnya). Pilih Tidak jika disediakan terpisah (misalnya air tersedia dalam
tempat penampungan seperti ember atau bak, sedangkan sabun disediakan dalam wadah tersendiri).

18 Jml. Jamban Dapat : Jamban Laki-laki : Jamban Perempuan : Jamban Bersama :

digunakan

19 Jml. Jamban Tidak Dapat Jamban Laki-laki : Jamban Perempuan : Jamban Bersama :
digunakan
KEPANITIAAN SEKOLAH
Penanggulangan Tindak Kekerasan di Sekolah
20 Satuan Tugas : Penanggulangan Tindak Kekerasan di Sekolah
Satuan tugas kepanitiaan
21 Nama Satuan Tugas :

Nama satuan tugas. Contoh: Panitia Penanggulangan Tindak Kekerasan di SD Negeri Bayongbong 3
23 Intansi :
Nama instansi kepanitiaan yang dibentuk. Misalnya, diisi nama sekolah apabila
dibentuk pada tingkat satuan pendidikan
24 Tingkat Satuan Tugas : Lokal/Satuan Pendidikan Daerah Nasional Internasional
Tingkat pembentukan panitia.
25 SK Tugas :
Nomor SK pembentukan panitia
26 TMT SK Tugas : / /
Tanggal mulai berlakunya SK pembentukan panitia
27 TST SK Tugas : / /
Tanggal akhir berlakunya SK pembentukan panitia
28 Terpasang Papan Sekolah Aman
: Ya Tidak
Pemasangan papan tanda sekolah aman.
29 Tersedia Fomulir : Ya Tidak

30 Tersedia Silabus : Ya Tidak Pemberlakuan POS terkait sekolah aman

31 Diberlakukan POS : Ya Tidak Pemberlakuan POS terkait sekolah aman

(Prosedur Operasional Standar)
32 Telah Mensosialisasikan POS : Ya Tidak Keterlaksanaan sosialisasi terkait sekolah aman

:
33 Bekerjasama dengan lembaga Edukatif Ya Tidak Ada atau tidaknya kerja sama terhadap lembaga edukatifsekolah aman
dalam pendidikan

ANGGOTA PANITIA
UNSUR PERAN NAMA ANGGOTA NO KONTAK

Lanjutan Anggota Kepanitiaan

 PESERTA DIDIK (BILA PESERTA DIDIK) GURU (BILA GURU)

Unsur : Unsur anggota kepanitiaan sesuai dengan asal anggota.

Guru (Bila Guru) : Pilih nama guru apabila unsur kepanitiaan berasal dari Guru. Kosongkan jika bukan.
Peserta Didik (Bila PD)
: Pilih nama peserta didik apabila unsur kepanitiaan berasal dari Peserta Didik. Kosongkan jika bukan
Peran : Peran anggota pada kepanitiaan. Misalnya, Penanggung Jawab, Ketua, Wakil Ketua, Sekretaris, Bendahara, Anggota, atau sejenisnya
Nama Anggota : Diisi nama anggota apabila anggota bukan berasal peserta didik atau guru (misalnya staf tata usaha, orang tua, atau komite)
No Kontak : Nomor telepon anggota yang dapat dihubungi.

KOMITE SEKOLAH
35 Satuan Tugas : Komite Sekolah
Satuan tugas kepanitiaan
36 Nama Satuan Tugas :

Nama satuan tugas. Contoh: Komite Sekolah SDN Bayongbong 3

37 Intansi :
Nama instansi kepanitiaan yang dibentuk. Misalnya, diisi nama sekolah apabila dibentuk pada
tingkat satuan pendidikan
38 Tinkat Satuan Tugas : Lokal/Satuan Pendidikan Daerah Nasional Internasional
Tingkat pembentukan panitia.
39 SK Tugas :
Nomor SK pembentukan panitia
40 TMT SK Tugas : / /
Tanggal mulai berlakunya SK pembentukan panitia
41 TST SK Tugas : / /
Tanggal akhir berlakunya SK pembentukan panitia
42 Terpasang Papan Sekolah Aman
: Ya Tidak
Pemasangan papan tanda Komite Sekolah.
43 Tersedia Fomulir : Ya Tidak

44 Tersedia Silabus : Ya Tidak Pemberlakuan POS terkait Komite Sekolah

45 Diberlakukan POS : Ya Tidak Pemberlakuan POS terkait Komite Sekolah

(Prosudur Oprasional Standar)
46 Telah Mensosialisasikan POS : Ya Tidak Keterlaksanaan sosialisasi terkait Komite Sekolah

:
47 Bekerjasama dengan lembaga Edukatif Ya Tidak Ada atau tidaknya kerja sama terhadap lembaga edukatif dalam Komite Sekolah

ANGGOTA KOMITE SEKOLAH

UNSUR PERAN NAMA ANGGOTA NO KONTAK

Unsur : Unsur anggota kepanitiaan sesuai dengan asal anggota.

Guru (Bila Guru) : Pilih nama guru apabila unsur kepanitiaan berasal dari Guru. Kosongkan jika bukan.
Peran : Peran anggota pada kepanitiaan. Misalnya, Penanggung Jawab, Ketua, Wakil Ketua, Sekretaris, Bendahara, Anggota, atau sejenisnya
Nama Anggota : Diisi nama anggota apabila anggota bukan berasal peserta didik atau guru (misalnya staf tata usaha, orang tua, atau komite)
No Kontak : Nomor telepon anggota yang dapat dihubungi.
BLOCKGRANT 1
48 Nama :

Nama dana bantuan yang pernah diterima oleh sekolah. Contoh: Proyek Peningkatan Mutu dan
Pembangunan Gedung
49 Tahun :
Tahun diterimanya dana bantuan oleh sekolah
50 Sumber Dana : *pilihan referensi terlampir
Sumber dana bantuan yang pernah diterima oleh sekolah
51 Jenis Bantuan : *pilihan referensi terlampir
Jenis bantuan yang pernah diterima oleh sekolah
52 Peruntukan Dana :

Tujuan diberikannya bantuan. Contoh: Pembangunan Ruang Kelas Baru

53 Besar Bantuan : Rp
Jumlah dana bantuan yang pernah diterima oleh sekolah. Isi dengan angka. Contoh: 350000000 untuk besar
dana bantuan tiga ratus lima puluh juta rupiah

54 Dana Pendamping : Rp
Jumlah dana pendamping yang pernah diterima oleh sekolah. Dana pendamping adalah dana yang disediakan
untuk pelaksanaan penerimaan dana bantuan. Isi dengan angka. Contoh: 10000000 untuk besar dana
pendamping sepuluh juta rupiah
BLOCKGRANT 2
55 Nama :

Nama dana bantuan yang pernah diterima oleh sekolah. Contoh: Proyek Peningkatan Mutu dan Pembangunan Gedung
56 Tahun :
Tahun diterimanya dana bantuan oleh sekolah
57 Sumber Dana : *pilihan referensi terlampir
Sumber dana bantuan yang pernah diterima oleh sekolah
58 Jenis Bantuan : *pilihan referensi terlampir

Jenis bantuan yang pernah diterima oleh sekolah

59 Peruntukan Dana :

Tujuan diberikannya bantuan. Contoh: Pembangunan Ruang Kelas Baru

60 Besar Bantuan : Rp
Jumlah dana bantuan yang pernah diterima oleh sekolah. Isi dengan angka. Contoh: 350000000 untuk besar
dana bantuan tiga ratus lima puluh juta rupiah

61 Dana Pendamping : Rp
Jumlah dana pendamping yang pernah diterima oleh sekolah. Dana pendamping adalah dana yang disediakan
untuk pelaksanaan penerimaan dana bantuan. Isi dengan angka. Contoh: 10000000 untuk besar dana
pendamping sepuluh juta rupiah
BLOCKGRANT 3
62 Nama :

Nama dana bantuan yang pernah diterima oleh sekolah. Contoh: Proyek Peningkatan Mutu dan Pembangunan Gedung
63 Tahun :
Tahun diterimanya dana bantuan oleh sekolah

64 Sumber Dana :
Sumber dana bantuan yang pernah diterima oleh sekolah
65 Jenis Bantuan : *pilihan referensi terlampir

Jenis bantuan yang pernah diterima oleh sekolah

66 Peruntukan Dana :

Tujuan diberikannya bantuan. Contoh: Pembangunan Ruang Kelas Baru

67 Besar Bantuan : Rp
Jumlah dana bantuan yang pernah diterima oleh sekolah. Isi dengan angka. Contoh: 350000000 untuk besar
dana bantuan tiga ratus lima puluh juta rupiah

68 Dana Pendamping : Rp
 Jumlah dana pendamping yang pernah diterima oleh sekolah. Dana pendamping adalah dana yang disediakan
untuk pelaksanaan penerimaan dana bantuan. Isi dengan angka. Contoh: 10000000 untuk besar dana
pendamping sepuluh juta rupiah

LAYANAN KHUSUS
69 Jenis Layanan Khusus : *pilihan referensi terlampir
Jenis layanan yang disediakan
70 SK Layanan Khusus :
Nomor SK penetapan layanan yang diselenggarakan oleh sekolah
71 TMT Layanan Khusus : / /
Tanggal mulai berlakunya SK penetapan layanan yang diselenggarakan oleh sekolah
72 TST Layanan Khusus : / /
Tanggal akhir berlakunya SK penetapan layanan yang diselenggarakan oleh sekolah.
Kosongkan apabila masih berlaku
73 Keterangan :

Catatan tambahan terkait layanan khusus sekolah

PROGRAM INKLUSI
74 Melayani kebutuhan : *pilihan referensi terlampir
Khusus Ragam kebutuhan khusus yang dilayani oleh sekolah. Dapat dipilih lebih dari satu
75 SK Program Inklusi :
Nomor SK penetapan sekolah inklusi
76 TGL SK Inklusi : / /
Tanggal SK penetapan sekolah inklusi.
77 TMT Program Inklusi : / /
Tanggal mulai berlakunya program inklusi di sekolah sesuai SK yang telah ditetapkan
78 TST Program Inklusi : / /
Tanggal akhir berlakunya program inklusi di sekolah sesuai SK yang telah ditetapkan.
Kosongkan apabila masih berlaku
79 Keterangan :

Catatan tambahan terkait program inklusi sekolah

EKSTRAKULIKULER
Rombongan Jam Kegiatan
Jenis Ekskul SK Ekskul Tgl. SK Ekskul
Belajar Perminggu
Rombongan Belajar : Diisi sesuai Rombongan belajar yang dibuat di Rombongan Beljar dengan Jenis Ekstrakulikuler
Jenis Ekskul : Pilih yang diselngrakan disekolah, seperti Pramuka, Paskibra, dll
SK Ekskul : Cukup Jelas
Tgl. SK Ekskul : Cukup Jelas
Jam Kegiatan Perminggu : Cukup Jelas

PENYELENGGARAAN PONDOK PESANTREN

80 Nama Pondok Pesantren :

Isikan dengan nama pondok pesantren sesuai dengan SK yang berlaku

81 SK Pondok Pesantren :

Isikan dengan SK resmi untuk penyelenggaraan pondok pesantren

YAYASAN (Khusus sekolah Swasta)

82 Nama Yayasan :

83 Alamat Yayasan :

84 RT/RW : /

85 Nama Dusun :

86 Desa / Kelurahan :
87 Kecamatan :
88 Kode Pos :
89 Lintang :
90 Bujur :
91 Nomor Telepon :
92 Nomor Fax :
93 Email :
94 Website :
95 Nama Pimpinan Yayasan :
96 Nomor Pendirian :
Yayasan
97 Tanggal Pendirian :
Yayasan
98 NPPN/BM :
99 Nomor SK Berita Negara :
### Tanggal SK Berita :
Negara
............. , ............................... 2018
Kepala Sekolah / Atas nama Kepala Sekolah

)* Dibubuhi cap/stempel sekolah .......................................................

LAMPIRAN

IDENTITAS SEKOLAH
(3) Bentuk Pendidikan
KODE NAMA
01 SD
02 SMP
03 SDLB
04 SMPLB
05 SLB
06 SMA
07 SMK

DATA ADMINISTRASI SEKOLAH

(15) Kebutuhan Khusus dilayani
Kode Nama
01 Tidak
02 Netra (A)
03 Rungu (B)
04 Grahita Ringan ©
05 Grahita Sedang (C1)
06 Daksa Ringan (D)
07 Daksa Sedang (D1)
08 Laras ( E)
09 Wicara (F)
10 Tuna Ganda (G)
11 Hiperaktif (G)
12 Hiperaktif (H)
13 Cerdas Istimewa (i)
14 Bakat Istimewa (J)
15 Kesulitan Belajar (K)
16 Indigo (O)
17 Down Sindrome (P)
18 Autis (Q)

DATA RINCI SEKOLAH

DATA PERIODIK
(1) Waktu Penyelenggaraan
Kode Nama
01 Double Shift/6 hari
02 Pagi/6 hari
03 Malam/6 hari
04 Sehari Penuh/5 hari
05 Sehari Penuh/6 hari
06 Siang/6 hari
07 Sore/6 hari
(4) Sumber ListriK
Kode Nama
01 Tidak Ada
02 PLN
03 Diesel
04 Tenaga Surya
05 Biogas
06 PLN & Diesel
99 Lainnya

(6 & 7) Akses Internet & Akses Internet Alternatif

Kode Nama
01 Tidak Ada
02 Jardiknas
03 Telkom Speedy
04 Telkom Astinet
05 Telkom Flash
06 Indosat Mentari
07 Indosat IM3
08 Indosat IM2
09 Indosat IM (Satelit)
10 XL (GSM)
11 XL (Serat Optik)

(51) Jenis Bantuan

Kode Nama
01 Peningkatan Kapasitas
02 Peningkatan Fungsi
03 Peningkatan Mutu
04 Keterjangkauan
05 Operasional
06 Rehabilitasi
99 lainnya

LAYANAN KHUSUS
(69) Jenis Layanan Khusus
Kode Nama
01 Sekolah Kecil
02 Sekolah Terbuka
03 Sekolah darurat
04 Sekolah Teritegrasi/Satap