Nama : Ferika Rafaris

NIM : P07224219018
Mata Kuliah : Dokumentasi Kebidanan
Dosen Pengajar : Lidia Lushinta, M.Keb.

1. SOAP Ibu Hamil

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL NY. A USIA 25 TAHUN G1 P0 A0

USIA KEHAMILAN 12 MINGGU DENGAN KEHAMILAN NORMAL
PADA TRIMESTER PERTAMA DI PMB BIDAN “D”
LOA KULU
Tanggal Pengkajian : 20 Maret 2020
Waktu Pengkajian : 15.00 WITA
Tempat Pengkajian : PMB Bidan.D
Pengkaji : Ferika Rafaris

1. Data Subjektif
1. Identitas

Nama Ibu : Ny. A Nama Suami : Tn. S

Umur : 25th Umur : 26th
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Loa Kulu Alamat : Loa Kulu

2. Alasan Datang
Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya
3. Keluhan Utama
Ibu mengatakan sedang merasa sehat tidak ada masalah
4. Riwayat Perkawinan
5. a. Status Perkawinan : Sah Riwayat Kesehatan
b. Usia Kawin : 24 tahun a. Riwayat Kesehatan yang Lalu
1.)    I c. Kawin ke : Pertama bu mengatakan tidak pernah menderita penyakit
d. Lama Kawin : 1 tahun menular seperti TBC, Hepatitis, Campak,
HV/AIDS
 2.)    Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit keturunan seperti asma, jantung,
diabetes, hipertensi
b.  Riwayat Kesehatan Sekarang
1.)  Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit menular seperti TBC,
HEPATITIS, Campak, HIV/AIDS
2.)    Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit keturunan seperti asma, jantung,
diabetes, hipertensi
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan keluarga tidak pernah menderita penyakit menular seperti TBC,
Hepatitis, Campak, HIV/AIDS dan penyakit keturunan seperti asma, jantung diabetes,
maupun hipertensi
6. Riwayat Obstetri Ginekologi
a. Riwayat Menstruasi
Menarch : 12 tahun
e
Siklus : 28 hari
Lama : 7 hari
Jumlah : 3-4 kali ganti pembalut
Keluhan : Tak ada
HPHT : 25 Desember 2019
b.  Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu
Ibu mengatakan ini adalah kehamilan pertamanya
c. Riwayat Kehamilan Sekarang
Hamil ke : 1
Umur Kehamilan : 12 minggu
HPL : 2 Oktober 2020
Rencana Persalinan : Di bidan
7. Riwayat KB
Ibu mengatakan belum pernah menggunakam KB apapun 
8. Pola Kebiasaan Sehari-hari
Pola Sebelum hamil Selama hamil Keluhan
kebiasaan
a.       Nutrisi Makan 3 kali/ hari, nasi, Makan 3-4 kali/ hari, nasi, Tak ada masalah
Makan dan : lauk pauk, sayur. lauk pauk, sayur, sedikit
minum Minum 8 gelas air putih, ngemil. Minum 8 gelas air
teh manis putih, teh manis, dan susu
b.      Eliminasi
BAB : 2-3 kali, padat, 1 kali, agak lembek, Tak ada masalah
berwarna kecoklatan kuning kecoklatan
7-8 kali, banyak,warna 6-7 kali, banyak, warna
BAK : jernih jernih kadang agak kuning
c.       Aktivitas : Melakukan pekerjaan Melakukan pekerjaan Tak ada masalah
 rumah tangga rumah tangga seperti biasa,
namun mengurangi kerja
berat
d.      personal : Mandi 2 kali/hari, gosokMandi 2 kali/hari, gosok Tak ada masalah
hygiene gigi 2 kali, keramas 3 gigi 2 kali, keramas 3 kali
kali seminggu, ganti seminggu, ganti baju 2-3
baju 2 kali kali
e.       istirahat : Tidur siang kadang- Tidur siang 1-2 jam tidur Tak ada masalah
kadang, tidur malam 7-8 malam 7-8 jam
jam
f.       pola : 3-4 kali dalam seminggu 1-2 kali dalam seminggu Tak ada masalah
seksual

9. Data Psikososial, Kultural dan Spritual

a. Psikososial
Ibu mengatakan kehamilan ini sudah direncanakan dan dinantikan
b. Kultural
Ibu mengatakan pengambilan keputusan dilakukan secara musyawarah
c. Spiritual
Ibu mengatakan taat dalam menjalankan ibadah sholat 5 waktu
10. Data Pengetahuan Klien
Ibu mengatakan belum begitu paham dengan kehamilan karena baru pertama kali
11. Lingkungan
Lingkungan tempat : Bersih dan rapi, jauh dari keramaian
tinggal
Tinggal bersama : Suami
Jenis tempat tinggal : Bangunan permanen

2. Data Objektif
1. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mantis/ sadar penuh
Tekanan Darah : 110/80
Nadi : 82 kali/ menit
Suhu : 36,5 ‘C
Pernafasan : 20 kali/ menit
Berat Badan : 50 kg
Tinggi Badan : 160 cm
Lingkar Lengan Atas : 24 cm
( lila)

2. Status Present
 a.      Kepala
1.     Rambut : warna hitam mengkilat, tidak ada ketombe, tida rontok
2.      Muka : simetris, tidak odema, tidak pucat
3.      Mata : simetris, sclera bening, konjungtiva merah muda, tidak ada kelainan
mata
4.      Mulut : simetris, bersih, tidak pecah-pecah, tidak sariawan, gigi rapi dan
bersih dan tidak berlubang
5.      Hidung : simetris, tidak ada polip, tidak keluar lender/ cairan
6.      telinga : simetris, bersih, tidak ada OMA/OMP, tidak ada kelainan
b.      Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak ada limfadenitis
c.       Dada : Simetris, kulit normal tidak kering
d.      Payudara : Simetris, tidak ada benjolan, areola kehitaman, belum ada
pengeluaran ASI
e.       Perut : Normal, tidak ada bekas luka operasi/ jahitan
f.       Punggung : Normal, tidak ada kelainan bentuk tulang
g.      Genetalia : Tidak oedema, tidak ada varises, tidak ada pembengkakan kelenjar
bartholini
h.      Anus  : Tidak ada haemoroid
i.        Ekstremitas
1.      Atas : Simetris, jari tanagn normal, tidak oedema, telapak tangan tidak
2.      Bawah : pucat
Simetris, jari kaki normal, tidak oedema, tidak ada kelainan bentuk,
reflek patela +
3. Status Obstetri
a.       Inspeksi
1.      Muka : Tidak ada cloasma gravidarum
2.      Mamae : Payudara membesar, putting menonjol, areola kehitaman
3.      Perut : Ada linea nigra, tidak ada striae gravidarum
b.      Palpasi
TFU : 3 jari  diatas simpisis
c.       Auskultasi
1.      DJJ : Belum terdengar

4. Pemeriksaan Penunjang
PP Test                  : positif, tanggal
5. Pemeriksaan Panggul Luar
Tidak dilakukan

3. Assessment
Ny. A G1P0A0 Usia 25 tahun Umur Kehamilan 12 Minggu dengan Kehamilan Normal
pada Trimester Pertama
a. Subjektif
 1.      Ibu mengatakan bernama Ny A, usia 25 tahun
2.      Ibu mengatakan hamil pertama kali
3.      Ibu mengatakan menstruasi terakhir pada tanggal 25 Desember 2019
b. Objektif
1.      Inspeksi
1.)    Muka         : tidak ada cloasma gravidarum         
2.)    Mamae      : payudara membesar, puting menonjol, areola menghitam
3.)    Perut          : ada linea nigra
2.      Palpasi
1.)    TFU           : 3 jari  diatas simpisis
c. Pemeriksaan Penunjang
PP Test positif tanggal 5 Januari 2019

4. Planning
1. Memberitahu hasil pemeriksaan bahwa kondisis kesehatan ibu dan janinnya
dalam keadaaan sehat. Tekanan darah ibu 110/80 termasuk normal, berat badan
50 kg, dan denyut jantung belum terdeteksi bukanlah hal yang membahayakan
karena memang belum jelas dan ibu tidak perlu khawatir.
Evaluasi : ibu tahu kondisi kesehatannya dan merasa senang
2. Memberikan KIE pada ibu tentang tanda bahaya pada kehamilan yaitu perdarahan
tiba-tiba dari jalan lahir, rasa pusing yang hebat disertai nyeri, nyeri perut yang
hebat, muntah-muntah sehingga ibu tidak mau makan. Memberitahu ibu untuk
segera menghubungi bidan dan memeriksakan diri jika mengalami hal di atas.
Evaluasi : ibu mengerti tentang tanda bahay pada kehamilan dakan akan periksa
jika mengalaminya
3. Memberikan KIE tentang makanan bergizi pada ibu, seperti nasi, lauk pauk tahu,
tempe, ikan, telur, daging, keju, sayur mayur dan serat serta buah.
Evaluasi : ibu sudah mengerti dan akan memperbanyak variasi menu makannya
4. Memberitahu pada ibu pantangan selama hamil yaitu :
a.       Tidak mengkonsumsi makanan dan minuman yang pahit, membuat perut
mulas atau panas, seperti sawi pahit, kopi, petai, durian, tape, nanas, daun
singkong, jengkol, minuman soda, dll
b.      Tidak boleh minum jamu, minuman berakohol, dan merokok
c.    Tidak mengkonsumsi makanan dan minuman yang berpengawet seperti mi
instan dan minuman kaleng
d.      Kurangi konsumsi gula dan garam
e.       Tidak boleh memijat bagian perut/ ,kandungan
f.       Hindari kegiatan yang menyakitkan seperti perawatn wajah dan kurangi kerja
berat
g.      Tidak boleh sembarangan minum obat, harus dengan pengawasan bidan atau
dokter
 Evaluasi : ibu sudah tahu dan mengerti tentang pantanagn yang tidak boleh
dilakukan selama hamil
5. Menganjurkan ibu dan suami untuk membaca dan mempelajari buku KIA yang
diberikan supaya pengetahuan ibu tentang kehamilan bertambah
Evaluasi : ibu akan sering membaca buku KIA dirumah
6. Memberikan vitamin pada ibu berupa asam folat untuk kecerdasan janin dan
tablet besi Fe untuk memenuhi kebutuhan zat besi harian ibu untuk mencegah
anemia selama hamil, dengan aturan minum sehari 1 kali minum.
Evaluasi : ibu mengerti dan tahu aturan minum vitaminnya
7. Memberitahu ibu untuk kontrol kehamilan 1 bulan lagi atau sebelum 1 bulan jika
ibu mengalami masalah kesehatan / keluhan segera periksa.
Evaluasi : ibu tahu kapan harus kontrol ke bidan.

2. SOAP Ibu Bersalin

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin KALA I

Tanggal Pengkajian : 18-12-2010

Waktu Pengkajian : 07.00 WIB
Tempat Pengkajian : BPS Bd. Juju, Sumedang
Pengkaji : Ferika Rafaris

1. Data subjektif
a. Biodata
Nama Ibu   : Ny. R
          Umur         : 20 tahun
          Agama       : Islam 
          Pendidikan : SMP
          Pekerjaan   : tidak bekerja
          Alamat       : Ling.Babakan hurip RT. 03 RW. 08 Kel.kota kaler Kec. Sumedang
Utara

Suami        : Tn.A
          Umur         : 36 tahun
          Agama       : Islam
          Pendidikan : SMA
          Pekerjaan   : Wiraswasta
          Alamat       : Ling.Babakan hurip RT 03 RW 08 Kel.Kota Kaler Kec. Sumedang
Utara

b.      Riwayat Kehamilan Sekarang

 HPHT : 20-01-2010 ibu merasa hamil 8 bulan,kehamilan ini merupakan
kehamilan yang pertama. Selama ini memeriksakan kehamilan di bidan. Telah
mendapat tablet penambah darah sebanyak 90 tablet,dikonsumsi secara teratur
sehari 1 tablet diminum dengan air putih. Telah d imunisasi TT secara teratur
2x pada umur kehamilan 3 dan 4 bulan. Gerakan janin mulai dirasakan sejak
kehamilan umur kurang lebih 5bln dan masih dirasakan sampai sekarang. Obat
yang diminum hanya dari bidan. Ibu mengetahui sedikit tentang tanda bahaya
pada kehamilan dan mengeluh pegal-pegal pada tangan dan kaki.
c.     Riwayat kesehatan/penyakit yang di derita.
Ibu tidak pernah menderita penyakit-penyakit yang berat seperti penyakit
jantung, darah tinggi, kencing manis, ginjal, asma, HIV/AIDS dan penyakit
berat lainnya.
d.      Riwayat sosial ekonomi
Pernikahan lamanya kurang lebih satu tahun, ibu sangat bahagia dengan
kehamilannya. Sebelum hamil ibu tidak menggunakan KB. Pengambilan
keputusan oleh suami. Makan sehari 3 kali, dengan menu nasi, tempe, sayur,
telur dan ikan.daging dan buah-buahan jarang dikonsumsi .tidak ada
makanan yang di pantang. Tidak punya kebiasaan merokok dan minum
minuman keras. Pekerjaan rumah tangga dikerjakan sendiri. Selama
kehamilan hubungan seksual tidak ada masalah. Rencana melahirkan di
bidan.
e.       Data Subjektif
Ibu datang ke rumah jam 06.00 WIB. Ibu mengeluh mulai mules-mules sejak
jam 01.00 WIB, disertai keluar lendir campur darah.. jam 04.00 WIB mules
bertambah kuat dari pinggang menjalar ke perut bagian bawah. Gerakan janin
masih dirasakan, semalam ibu kurang istirahat, BAK sering, BAB terakhir
jam 05.00 WIB serta makan dan minum terakhir jam 06.30 WIB.

2.      Data Objektif

a.       Pemeriksaan Fisik
         Keadaan umum : baik, ibu tampak kesakitan karena his
         Tanda Vital
         Tekanan Darah : 120/80 mmHg Denyut Nadi : 84 /menit
         Suhu Tubuh : 36 °C Pernafasan : 20 /menit
         Abdomen : kandung kemih kosong.
         TFU 34 cm, posisi ounggung kiri, presasentasi kepala, penurunan kepala 2/5, DJJ
140 x/menit, irama reguler. His (+), frekuensi 4 x dalam 10 menit lamanya 40 detik
b.      Pemeriksaan Dalam

         V/V : Tidak ada kelainan

         Portio : Tipis Lunak
         Pembukaan : 4 cm
         Ketuban : Utuh
         Presentasi : Kepala
         Penurunan Kepala: H III+. Ubun-ubun kecil kiri depan, tidak ada bagian yang
terkemuka.
 c.       Assesment

G1 P0A0 parturien aterm kala I fase aktif, janin tunggal hidup intrauterine, presentasi
kepala. Keadaan ibu dan janin baik.
d.       Planning
         Membina kembali hubungan baik ibu dan keluarga
         Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga
         Melakukan informed consent à ibu menandatanginya.
         Memantau kemajuan persalinan, keadaan ibu dan janin dengan partograf à partograf
terlampir
         Menawarkan pendamping persalinan à ibu memilih suaminya
         Menawarkan posisi yang nyaman sesuai keinginan ibu à ibu memilih untuk jalan
jalan dan jongkok bila ada his
         Memberikan informasi tentang proses persalinan
         Menawarkan makan atau minum dísela his à minum ± 100 cc air teh manis
         Memberikan dukungan mental dan spiritual pada ibu à ibu nampak berdoa setiap
ada his
         Mengajarkan dan membimbing teknik relaksasi dísela ada his untuk mengurangi
rasa nyeri dan menganjurkan ibu untuk istirahat atau bila tidak ada his à ibu
menarik nafas dan mengeluarkannya dari mulut setiap ada his
         Menganjurkan pada ibu untuk tidak menahan BAK dan BAB setiap menginginkan à
jam 08.00 WIB ibu BAK urine ± 150 cc
     Menyiapkan alat partus, alat resusitasi, kelengkapan bayi dan ibu partus set, alat
resusitasi bayi, kelengkapan ibu dan bayi sudah lengkap.

3. SOAP Ibu Nifas

ASUHAN KEBIDANAN
PADA NY. X P1A0 POST PARTUM 2 JAM

Tanggal Pengkajian : 12 April 2016

Waktu Pengkajian : 07.00 WIB
Tempat Pengkajian : PMB Bidan.D
Pengkaji : Ferika Rafaris

DATA SUBYEKTIF
1. Identitas
Nama : Ny. X Nama : Tn.Z
 Umur : 22 Thn Umur : 23 Thn
Suku : Sunda Suku : Sunda
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp.Nagrak Rt/01 Rw/02 Ds.Nagrak Kec.Cianjur Kab.Cianjur

2. Status Kesehatan

a) Keluhan : Ibu mengatakan saat ini kondisinya baik dan masih merasakan mules-
mules.

b) Riwayat Ambulasi : Ibu mampu duduk stelah 1 jam masa nifas, dan ibu mampu turun dari
tempat tidur setelah 2 jam masa nifas dibantu bidan.

c) Pola sehari-hari :

Ibu mengatakan makan 2x/hari, dengan nasi, lau pauk, tidak ada
pantangan. Minum 4-5x/sehari, dengan air putih dan air teh. Ibu juga
mengatakan sudah BAK 2x, tetapi belum BAB. Istirahat /tidur 2 jam.

DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan fisik
a) Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Komposmentis

Tanda – tanda vital : TD : 120/70mmHg N: 78 x/m R20x/m S;36.50C

b) Kepala
Rambut : Bersih
Muka : Oedema : Tidak ada
Mata : Konjungtiva : Merah Muda Skrela Mata : Putih
Telinga : Bersih, Pendengaran baik

Hidung : Bersih , tidak ada pembengkakan atau polip, dan penciuman baik.

Mulut : Bersih , bibir tidak pecah-pecah

Gigi : Baik, tidak ada karies.

c) Leher
TVJ : Tidak ada peningkatan
Kelenjar getah Bening : Tidak ada pembesaran
Kelenjar Tiroid : Tidak ada pembengkakan

d) Dada dan Payudara

1) Dada
Jantung : Bunyi jantung normal, tidak ada mumur

Paru – paru : Bunyi paru-paru baik, tidak terdengar bunyi ronchi maupun wheezing

2) Payudara

Bentuk : Simeteris

Putting Susu : Menonjol

Pengeluaran : Ada, ASI

Rasa Nyeri : Tidak ada

Benjolan : Tidak ada

e) Pemeriksaan Abdomen
1) Infeksi
Bentuk : Simetris
Striae : Tidak ada
Bekas luka : Tidak ada
2) Palpasi
TFU : 2 Jari bawah pusat
Kontraksi Uterus : Kersa
Kandung kemih : Kosong
Diastasi Rekti : Tidak ada

f) Ekstremitas atas dan bawah

1) Atas
Bentuk : Simetris
 Oedema : Tidak ada

Kekuatan Otot : Baik

Pergerakan : Baik

2) Bawah
Oedema : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Reflek patella : (+)
Kekuatan otot : Baik
Pergerakan : Baik
Human sign : Tidak ada

g) Genetalia
1) Keadaan : Bersih
2) Vulva/ vagina : T.A.K
3) Oedema : Tidak ada
4) Varises : Tidak ada
5) Kelenjar bartholini & skene : Baik, tidak ada pembengkakan dan tidak ada yeri tekanan.
6) Perenium : Baik, tidak bekas luka
7) Lochea : Ada, Warna merah, lochea rubra

h) Anus
Hemoroid : Tidak ada.

ASESSMENT
1. Diagnosa : P1A0 postpartum 2 jam dengan keadaan ibu baik.
a) Dasar :
1. Ibu melahirkan anak pertama pada tanggal 12 April 2016. Jam : 05.00 WIB
2. TD : 120/70mmHg N: 78 x/m R20x/m S;36.50C
3. TFU : 2 jari di bawah pusat.
b) Masalah : tidak ada
c) Kebutuhan : informasi dan konseling kebutuhan pada masa nifas.
2.Masalah potensial : Tidak ada
3. Tindakan segera : Tidak ada

PLANNING
1) Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan, bahwa kondisinya saat ini secara
keseluruhan baik-baik saja.
Evaluasi : ibu,suami dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan.
2) Memberitahukan ibu penyebab mules-mules yang disebabkan oleh adanya kontraksi
uterus untuk kembali ke keadaan semula sebelum hamil.
Evaluasi : Ibu sudah paham penyebab mules-mules yang disebabkan kontraksi uterus.
3) Memberitahu ibu tanda-tanda bahaya post partum (seperti demam, pusing, payudara
bengkak, perdarahan yang bayak dan berbau,dll).
Evaluasi : ibu mengerti tentang tanda-tanda bahaya post partum dan ibu mampu
menyebutkan kembali dan mengatakan akan segera ke petugs kesehatan jika mendapat
tanda bahaya tersebut.
4) Menganjurkan ibu untuk selalu menjaga dan merawat kebersihan alat kelamin setiap hari
yaitu dengan cara membasuh daerah kemaluan dari arah depan kebelakang dengan
menggunakan sabun, kemudian di bilas dengan air bersih dan di keringkan dengan
handuk setiap habis BAB dan BAK.
Evaluasi :ibu mengerti dengan apa yang di jelaskan oleh bidan dan ibu akan melakukan
apa yang di anjurkan oleh bidan.
5) Mengajarkn teknik menyusui yang baik dan benar yaitu : keluarkan ASI sedikit oleskan
pada putting susu untuk melebabkan putting agar tidak lecet,kemudian tempelkan putting
susu pada pipi bayi,biarkan bayi mencari putting dan memasukkan seluruh putting
sampai di daerah hitam / areola di sekitar putting, kalo sudah kenyang bayi akan
melepaskannya sendiri.
Evaluasi : ibu mengerti dan bisa memperaktekannya serta bayi bisa menyusui dengan
kuat.
6) Menganjurkan ibu untuk banyak bergerak dan berjalan dengan di bantu suami atau
keluarga agar ibu tidak selalu merasa lemas dan ibu jangan menahan kencing.
Evaluasi : ibu mengerti serta ibu akan melakukannya.
7) Menganjurkan ibu untu tidur/istirahat yang cukup, tidurlah pada saat bayi tidur serta
menganjurkan suami atau keluarga untuk bergantian menjaga bayinya agar ibu bisa
istirahat yang cukup.
Evaluasi : ibu menegrti dengan apa yang di jelaskan oleh bidan dan ibu mau melakukan
anjuran tersebut.
 8) Memberikan tablet penambah darah dan vitamin pada ibu serta menganjurkan ibu untuk
selalu meminumnya.
Evaluasi : tablet penambah darah dan vitamin telah di berikan da ibu bersedia
meminumnya.
9) Menganjurkan ibu untuk control kembali 1 minggu ke BPM Bd. Y

Evaluasi : ibu mengerti dengan apa yang di ajarkan ibu akan kontrol 1 minggu kemudian atau

jika terdapat tanda-tanda bahaya pada ibu maupun pada bayinya.

4. SOAP Bayi Baru Lahir (BBL)

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR NORMAL

PADA BAYI NY. R
DI BPM I, KLATEN

Bayi Baru lahir 1 jam

Tanggal/Waktu Pengkajian                 : 28 November 2016/ 12.05WIB
Tempat                                                : BPM I
Pengkaji                                              : Ferika Rafaris

A.    DATA SUBYEKTIF
1.      Biodata  Bayi
Nama                                 : Bayi Ny.R
Tanggal lahir                     : 28 November 2016
Jam                                    : 11.05 WIB
Jenis kelamin                     : Perempuan
Anak ke                             : 1 (Satu)
2.      Biodata Orang Tua
          Klien                                                                                             Suami
Nama                                 : Ny.R                                                  Tn. A
Umur                                 : 24 Tahun                                           30 Tahun
Agama                               : Islam                                                 Islam
Pendidikan                         : SMU                                                 SMU
Pekerjaan                           : Swasta                                               Swasta
      Alamat                               : Margoluwih RT/RW 07/07 Daleman Klaten
2.    Alasan Masuk/Kunjungan
Ibu mengatakan ingin memeriksakan keadaan bayinya

3.    Keluhan Utama
Ibu mengatakan tidak ada keluhan pada bayiny
4.    Riwayat Antenatal
a.Kehamilan ke                               : 1 (satu)
b.    Riwayat ANC                           : Teratur
Frekuensi                                   : 15 kali
Tempat                                       : Bidan
Keluhan                                     : Mual muntah
Komplikasi                                : Tidak ada
Terapi                                         : Fe, Kalak
c.    Kenaikan BB selama hamil       : 14 kg
d.   Kebiasaan merugikan                : Ibu mengatakan tidak memiliki kebiasaan
merugikan                      seperti     merokok, minum jamu, alcohol
5.    Riwayat Intranatal
a.    Usia gestasi : 40 minggu
b.    Tanggal/Pukul : 28 November 2016/ 11.05 WIB
c.    Jenis persalinan : Spontan
d.   Penolong : Bidan
e.    Komplikasi : Ibu tidak ada hipertensi, KPD, Perdarahan
Janin tidak ada gawat janin, tidak ada lilitan tali pusat
f.     Keadaan bayi baru lahir : Menangis spontan, gerakan aktif, warna kemerahan

6.    Riwayat Kesehatan
a.    Faktor Genetik (kelainan bawaan/sindrom genetik)
Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat kelainan bawaan baik dari keluarga ibu
maupun   keluarga suami.
b.       Faktor Maternal (Penyakit Jantung, DM, Hipertensi, Asma, Penyakit kelamin,
RH/iso   imunisasi)
Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat keturunan penyakit seperti Jantung, DM, Hipertensi,
Asma, Penyakit kelamin dan RH/iso imunitas baik dari keluarga ibu maupun keluarga suami.

B.     DATA OBYEKTIF
1.      Pemeriksaan Kusus
Keadaan umum : Bayi menangis kuat, tonus otot baik, warna kulit kemerahan
2.      Tanda vital
Nadi : 133 x/menit  
Pernapasan : 44 x/menit                
Suhu : 36,7 oC
Berat Badan (BB) : 3100 Gram
Panjang Badan : 49 Cm
3.      Eliminasi
Miksi : Sudah keluar
 Mekonium : Sudah keluar
4.      Pemeriksaan fisik
Kepala : Simetris, tidak ada caput secsedanium, tidak hydrocephalus, tidak  ada
massa yang abnormal
Lingkar kepala : 34 Cm
Mata : Simetris, tidak ada tanda infeksi, tidak strabismus (juling)
Hidung : Simetris, tidak ada pernapasan cuping hidung
Mulut : Simetris, tidak ada labioscisis, palatoscisis, labiopalatoscisis, reflek hisap
baik
Telinga : Simetris, terdapat gendang telinga
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, parotis, limfe, dan venajugularis
Dada : Simetris, tidak ada retraksi dinding dada
Payudara : Simetris
Paru-paru : Tidak ada bunyi wheezing
Jantung : Detak jantung normal dan teratur
Lingkar dada : 32 Cm
Abdomen : Tidak ada benjolan/massa, perut keras pada saat menangis
Tali pusat : Bersih, tidak ada perdarahan, tidak ada penonjolan tali pusat pada saat
menangis
  Ekstremitas atas : Simetris, gerakan aktif, jumlah jari lengkap, warna kuku  merah  muda
LILA : 12 Cm
       Ekstremitas bawah : Simetris, gerakan aktif, jumlah jari lengkap, warna kuku merah muda
Genetalia : Terdapat labia mayora kanan dan kiri, terdapat  lubang  uretra
dan lubang vagina
Anus : Berlubang
Punggung : Tidak ada spina bifida
           Kulit : Warna kulit kemerahan, tidak ada tanda infeksi, terdapat vernik   caseosa
5.      Sistem saraf
      Moro                                 : Bayi terkejut saat tangan ditepuk bayi
      Rooting                             : Bayi aktif mencari putting susu saat IMD
      Sucking                             : Bayi dapat menghisap putting/jari
      Tonic neck                         : Bayi menggerakkan kepala kearah kanan dan kiri
      Graphs                               : Bayi mulai bisa menggenggam

6.      Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan

7.      Data Penunjang
Tidak ada

C.    ASSESMENT
Neonatus cukup bulan umur satu jam normal.
D.    PLANNING
1.    Menjelaskan ibu dan keluarga hasil pemeriksaan yaitu keadaan umum bayi baik, denyut jantung
133 x/menit, pernapasan 44 x/menit, suhu 36,7 oC, berat badan 3100 Gram, panjang badan
49 Cm, lingkar lengan 12 Cm, bayi dalam keadaan baik.
2.    Membersihkan tubuh bayi dan menjaga kehangatan bayi dengan meletakkan bayi ditempat yang
hangat, dan memakaikan pakaian bersih dan kering, sarung tangan, sarung kaki dan topi.
3.    Memberikan injeksi vitamin K 0,5 ml pada paha kiri 1/3 bagian luar secara intramuscular untuk
mencegah terjadinya perdarahan otak.
4.    Memberikan salep mata pada bayi dari mata bagian luar sampai mata bagian dalam untuk
mencegah terjadinya infeksi mata.
5.    Membedong bayi  untuk menjaga kehangatan.
6.    Memberikan bayi kepada ibunya agar segera disusui (Rawat gabung).

5. SOAP Tumbang (Tumbuh Kembang)

KUNJUNGAN KEDUA
SOAP TUMBUH KEMBANG B\ALITA
AN. N UMUR 2 TAHUN 2 BULAN
DI RT 001/03 LENTENG AGUNG JAKARTA SELATAN TAHUN 2018

Hari/Tanggal Pengkajian : 21 Januari 2018

Jam : 11.00 WIB
Nama Anak : An.N
Umur : 2 tahun 2 bulan
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Jl. H. Zakaria No.116
S: Ibu mengatakan perkembangan anaknya sesuai harapan serta sudah nafsu makan

O:
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : CM
A. Pemeriksaan TTV
              Pols : 123 X/Menit
              RR : 45 X/Menit
               Suhu : 36,7ºC
              Tinggi Badan : 75 cm
              Berat Badan : 11 kg
Pemeriksaan khusus
a.    Pertumbuhan
Status gizi normal

b.    Perkembangan
Personal sosial : sudah dilakukan tanggal 19 januari 2018
Motorik halus : sudah dilakukan tanggal 19 januari 2018
Bahasa : sudah dilakukan tanggal 19 januari 2018
Motorik kasar : sudah dilakukan tanggal 19 januari 2018
A:
An.N Umur 26 bulan dengan tumbuh kembang normal

P:
a. Menjelaskan pada ibu tentang keadaan baik, Ibu mengerti dengan penjelasan bidan tentang
keadaan anaknya saat ini.
b. Mempertahankan BB anak dengan menambah porsi setiap kali makan
c. Menganjurkan ibu untuk mengajarkan anak kemampuan perkembangan selanjutnya
d. Menjelaskan pada ibu tentang pertumbuhan dan perkembangan anaknya yaitu BB meningkat
sesuai dengan usia, ibu mengerti dengan penjelasan bidan tentang perkembangan pertumbuhan
anaknya.
d.   Menganjurkan pada ibu untuk menjaga personal hyginenya yaitu sering menjaga kebersihan
anaknya, serta menganjurkan menyikat gigi setelah makan dan sebelum tidur. Ibu mengerti
e.    Menjelaskan pada ibu tentang kebutuhan anaknya, ibu mengerti dan ingin memenuhi
kebutuhan anaknya.
f.   Menjelaskan pada ibu tentang aktivitas anaknya yaitu dengan memberikan mainan mobil dan
memberi mainan yang bersifat edukatif. ibu mengerti dengan penjelasan bidan tentang aktivitas
anaknya.
g.   Menganjurkan pada ibu untuk kunjungan ulang pada keluarga binaan.
6. SOAP Kespro (Kesehatan Reproduksi)

ASUHAN KEBIDANAN KESEHATAN REPRODUKSI

PADA NY. N
A. Data Subjektif
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. N
Umur : 25 Tahun
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kp.1 SKIP
b. Identitas Penanggung Jawab / Suami
Nama : Tn. M
Umur : 30 Tahun
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Bugis/Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kp.1 SKIP
2. Alasan Datang Ke Klinik : Ingin berkonsultasi dan memeriksakan diri
mengenai menstruasi
3. Keluhan Utama :Nyeri saat haid
4. Status Perkawinan
Kawin :Menikah 1 kali,pada usia 23 tahun
Berapa Lama : 3 tahun

5. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Dahulu
1) Jantung : Tidak mempunyai riwayat penyakit Jantung
2) Asma : Tidak mempunyai riwayat penyakit Asma
3) TBC : Tidak mempunyai riwayat penyakit TBC
4) Ginjal : Tidak mempunyai riwayat penyakit Ginjal
5) Diabetes Melitus : Tidak mempunyai riwayat penyakit Diabetes Melitus
6) Malaria : Tidak mempunyai riwayat penyakit Malaria
7) HIV / AIDS : Tidak mempunyai riwayat penyakit HIV/AIDS

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

1)
2) Jantung : Tidak mempunyai riwayat penyakit Jantung
3) Asma : Tidak mempunyai riwayat penyakit Asma
4) TBC : Tidak mempunyai riwayat penyakit TBC
5) Ginjal : Tidak mempunyai riwayat penyakit Ginjal
6) Diabetes Melitus : Tidak mempunyai riwayat penyakit Diabetes Melitus
7) Malaria : Tidak mempunyai riwayat penyakit Malaria
8) HIV / AIDS : Tidak mempunyai riwayat penyakit HIV/AIDS

c. RiwayatKesehatanKeluarga
1) Jantung : Tidak mempunyai riwayat penyakit jantung
2) Asma : Tidak mempunyai riwayat penyakit Asma
3) TBC : Tidak mempunyai riwayat penyakit TBC
4) Ginjal : Tidak mempunyai riwayat penyakit Ginjal
5) Diabetes Melitus : Tidak empunyai riwayat penyakit Diabetes Melitus
6) Malaria : Tidak mempunyai riwayat penyakit Malaria
7) HIV / AIDS : Tidak mempunyai riwayat penyakit HIV/AIDS
8) Cacat Fisik/Psikologi : Tidak mempunyai riwayat penyakit Cacat
fisik/psikologi
9) Kembar : Tidak mempunyai riwayat kembar
 6. RiwayatPerkawinan : Menikah 1 kali dengan suami sekarang
lamanya 3 tahun
7. RiwayatObstetri
a. RiwayatMenstruasi
Menarche : 14 tahun
Siklus : 28 hari
Lama : 7 hari
BanyaknyaDarah : 50 cc
Bau : Anyir
Warna : Merah kecoklatan
Konsistensi : Cair dan menggumpal
Dismenorhoe : Ada
Flour Albus : Ada sebelum haid
b. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu.

Anak Umur Jenis Penyulit Keadaan

Tahun Lahir Penolong Tempat JK/BB/PB
ke- Kehamilan Persalinan Nifas Sekarang

1 2013 Aterm Spontan Bidan Bps Tidak ada ♀/2800/48 Sehat

8. Riwayat KB
a. Jenis kontrasepsi yang digunakan : kondom
b. Lamanya : 2 tahun
c. Keluhan : tidak ada
9. Pola kebutuhan sehari-hari
a. Pola Nutrisi
Makan 3x/hari dengan nasi, ikan, dan lauk pauk, serttsminum 7-8 gelas/hari.Pola
Eliminasi : BAB 1x /hari ,warna kuning kecoklatan dengan konsistensi lunak,dan
BAK 5-6 x/hari ,warna jernih dengan konsistensi cair.
b. Pola Aktivitas Pekerjaan
melakukan pekerjaan rumah tangga seperti menyapu,mencuci,memasak ,dll.

c. Pola Istirahat
 istirahat siang 1-2 jam /hari ,pukul 14:00-16.30 WITA dan tidur malam hari 7-8
jam/hari,pukul 21:00-05.30
d. Personal Hygiene
Mandi 2x/hari, keramas 1x/hari ,dan gosok gigi 2x/hari ganti pakaian dan gosok gigi
2x/hari.
e. Pola Seksual
Melakukan hubungan seksual 2xseminggu.

B. Data Obyektif
1. PemeriksaanUmum
a. KeadaanUmum : Baik
b. Kesadaran : Compos Mentis
c. Tanda-tanda vital
1) TekananDarah : 120/80 mmHg
2) Suhu : 36,5 0C
3) Respirasi : 20 x/m
4) Nadi : 80 x/m
d. Berat Badan :56 kg
e. Tinggi badan :160 cm
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Inspeksi : Tidak tampak ketombe, rambut tampak hitam dan lurus.
Palpasi : Tidak teraba oedema / massa
b. Muka
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
c. Mata
Inspeksi : Simetris, conjungtiva tidak anemis dan sclera tidak ikterik.
d. Hidung
Inspeksi : Tidak tampak secret dan polip, septum berada ditengah.
e. Telinga
 Inspeksi : Simetris, tidak tampak serumen.
f. Mulut
Inspeksi : Simetris, bibir tampak lembab, tidak pucat.

g. Leher
Inspeksi : Tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis.
Palpasi : Tidak teraba pembengkakan kelenjar tiroid dan vena
jugularis.
h. Dada
Inspeksi : simetris
Palpasi : Tidak ada massa
Auskultasi :tidak dilakukan pemeriksaan
i. Ketiak
Inspeksi : Tidak tampak pembesaran kelenjar limfe
Palpasi : Tidak teraba pembengkakan kelenjar limfe
j. Abdomen
Inspeksi : simetris Tidak tampak luka bekas operasi
Palpasi : tidak ada massa dan benjolan
k. Genetalia
Inspeksi : Tidak ada tanda-tanda infeksi
Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar bartholin dan pembulu
skene
l. Ekstremitas Atas
Inspeksi : tidak dilakukan pemeriksaan
Palpasi : tidak dilakukan pemeriksaan

m. Ekstremitas Bawah
Inspeksi : tidak dilakukan pemeriksaan
Palpasi : tidak dilakukan pemeriksaan.
Perkusi (Refleks Patella) : Tidak di lakukan pemeriksaan
n. Anus
 Inspeksi : Tidak ada hemoroid
3. Pemeriksaan dalam :tidak dilakukan pemeriksaan

4. Pemeriksaan Penunjang
Golongan Darah :A
Hb : Tidak di lakukan pemeriksaan
Protein Urine : tidak dilakukan pemeriksaan
Glukosa Urine : tidak dilakukan pemeriksaan
C. Assessment
A. Diagnosa Kebidanan P1A0 haid hari ke-2 dengan disminorhea

Data Dasar
1. Data subjektif :
- pernah melahirkan 1 kali dan tidak pernah keguguran
- haid hari ke -2
- nyeri saat haid
2. Data Objektif :

KeadaanUmum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
TTV : TD : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/m
RR : 20 x/m
Suhu : 36,5 0C

B. Masalah : Cepat lelah dan mudah tersinggung

Kebutuhan : KIE Mengenai disminorhea

D. PERENCANAAN
1. Beritahu hasil pemeriksaan
2. berikan KIE mengenai :
a. dismenorhea
 b. cara mengatasi dismenorhea
3. beri terapi
4. dokumentasi

7. SOAP KB (Keluarga Berencana)

ASUHAN KEBIDANAN
PADA NY “F” AKSEPTOR BARU KB SUNTIK 3 BULAN
DI RB ANUGRAH
SURABAYA

A. DATA SUBJEKTIF
1.   Biodata
Nama ibu       : Ny “ F ”                                Nama Suami    : Tn “ H ”
Umur             : 21 Tahun                               Umur               : 30 Tahun
Suku/ Bangsa : Jawa/ Indonesia                    Suku/ Bangsa :Jawa/ Indo
Agama           : Islam                                     Agama             : Islam
Poendidikan : SMA                                     Pendidikan      : SMA
Pekerjaan       : IRT                                        Pekerjaan         : Swasta
Alamat           : putat jaya                 
No. Tlp.         : -
2.   Keluhan utama
Ibu mengatakan ingin mendapatkan KB suntik 3 bulan
3.   Status perkawinan
Umur kawin               :  20 tahun
Lama kawin               :  1 tahun
4.   Riwayat menstruasi
a.    Haid
Menarche              : 14 th
Siklus                    : 7-8 hari
Banyaknya                        : 3 kotex/ hari
Warnanya              : merah kehitaman
Baunya                  : anyir
Keluhan                 : tidak ada
Fluor albus            : tidak
b.   Riwayat kehamilan, persalinan, nifas, dan bayi yang lalu
No kehamila Persalinan Anak Nifas K
. n B
ke usia jns Pnlg Tmp Pnyl BB/PB Sek H/ Pnyl AS
t t s M t I
Sp
9 Bida 3200/4 H
1. 1 t BPS - Lk - + -
bln n 9
B
 5.         Riwayat kesehatan klien dan keluarganya
a.    Riwayat kesehatan klien
Ibu mengatakan tidak mempunyai penyakit menular, menurun dan menahun. Seperti : Asma,
jantung, DM, Hipertensi, TBC, dan Gemeli
b.   Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan tidak ada keluarga yang mempunyai penyakit menular, menurun dan menahun.
Seperti : Asma, jantung, DM, Hipertensi, TBC, dan Gemeli
6.   Riwayat KB yang lalu
Ibu mengatakan sejak setelah kelahiran anak pertama ingin menggunakan KB Pil 3 bulan
7.   Riwayat social Budaya
Ibu mengatakan tetap dekat dengan keluarga dan masyarakat
8.   Riwayat social budaya keluarga
Ibu mengatakan keluarga tetap dekat dengan masyarakat
9.   Riwayat spiritual
Ibu mengatakan tetap mendekatkan diri kepada Tuhan Yang Maha Esa

10.  Pola kebiasaan sehari – hari

a.       Pola Nutrisi
Ibu mengatakan makan 3x/hari dengan porsi nasi dengan lauk dan sayur, minum air putih 7-8
gelas per hari
b.      Pola Aktivitas
Ibu mengatakan melakukan kegiatan rumah tangga dengan dibantu suami dan keluarga
c.       Pola Istirahat
Ibu mengatakan tidur malam ±8 jam dan tidur siang ±1 jam per hari tanpa ada keluhan
d.      Pola Eliminasi
Ibu mengatakan BAK ±6-7x/hari dan BAB ±1x/hari tanpa ada keluhan
e.       Pola Personal Hygiene
Ibu mengatakan mandi 2x/hari, gosok gigi setiap mandi, keramas 3x/minggu, ganti baju setiap
selesai mandi
f.       Pola Seksual
Ibu mengatakan melakukan hubungan seksual 2-3x/minggu.

B.     DATA OBYEKTIF
1.      Pemeriksaan Fisik Umum
a.       Keadaan umum    : baik
b.      Kesadaran            : composmentis
Tekanan darah     : 110/70 mmHg
Denyut nadi         : 80 x/menit
Pernafasan           : 20 x/menit
Suhu                     : 36,50 C
c.       BB                        : 52 kg
d.      TB                        : 160 cm
 2.      Pemeriksaan fisik khusus
     Kepala :simetris, tidak terdapat benjolan, bersih
b.      Muka : tidak pucat, tidak ada perubahan warna kulit, tidak oedema
c.       Hidung : bentuknya simetris, tidak ada pembesaran  polip, tidak ada
pernafasan cuping hidung
d.      Telinga : bentuknya simetris, pengeluaran serumen normal
e.       Mulut : mukosanya lembab, tidak ada pembesaran tonsil
f.       Leher : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada pembesaran
vena jugularis, tidak ada keterbatasan gerak
g.      Payudara : simetris, bentuk puting normal, tidak ada nyeri, tidak ada
benjolan abnormal
h.      Ketiak : tidak ada pembesaran kelenjar limphe
i.        Perut : tidak ada nyeri tekan, tidak ada tanda-tanda kehamilan
j.        Genetalia : tidak ada varices, tidak ada kondiloma
k.      Anus :  tidak ada haemoroid
l.        Eekstrimitas : simetris, tidak oedema, tidak varicestidak pucat/cyanosis
pada ujung jari
C.   Assessment
Diagnosa : Ny “ F ”  akseptor baru KB suntik 3 bulan
Ds : ibu mengatakan ingin mendapatkan KB suntik 3 bulan
Do : Keadaan Umum       : Baik
          Kesadaran : Composmentis
                  TTV                          : - TD               : 110/ 70 mmHg
-       N              : 80 x/ menit
-       S               : 36,50 C
-       RR             : 20 x/menit
Masalah           :  Tidak ada

D. Planning
1.    Beritahu ibu tentang tindakan yang dilakukan
R/ pasien dapat mengerti tentang semua yang akan dilakukan
2.    Berikan konseling awal KB kepada ibu
R/ ibu bisa mengetahui dan mengerti KB mana yang cocok untuk ibu
3.    Berikan konseling tentang KB Suntik 3 bulan kepada ibu
R/ pemberian konseling tentang KB Suntik, pasien lebih mengetahui dan yakin
menggunakan KB Suntik
4.    Berikan inform consent kepada ibu
R/ sebagai bukti tertulis bahwa ibu menyetujui untuk mengikuti KB Suntik 3 bulan
5.    Persiapan pasien dan lingkungan
R/ mengurangi rasa takut/cemas kepada pasien dan menjaga privasi pasien
6.    Lakukan persiapan alat
R/ memudahkan penyuntikan
7.    Lakukan penyuntikan sesuai prosedur
R/ lebih mudah dalam proses penyuntikan
8.    Anjurkan ibu untuk kontrol sewaktu-waktu jika ada keluhan atau efek samping
R/ mengetahui secara dini kemungkinan terjadinya efek samping/komplikasi
9.    Anjurkan ibu kunjungan ulang
R/ mencegah terjadinya kehamilan
10.    Lakukan pendokumentasian pada semua tindakan yang dilakukan
R/ bukti atas tindakan yang dilakukan