No.

RM :____|____|____|____|____|____
Nama Pasien :____________________________
Tanggal lahir :____ / ____ / ____ (tgl-bln-thn)
Jenis Kelamin : [ ] Laki-laki [ ] Perempuan
DPJP : ____________________________
Alamat :____________________________
MANAJEMEN NYERI PASIEN DEWASA (Mohon diisi dengan lengkap atau tempelkan label jika ada)

Skoring ke :……. Skoring ke :……. Skoring ke :……. Skoring ke :……. Skoring ke :……. Skoring ke :…….
NO INTERVENSI Tgl :___/__/__ Tgl :___/__/__ Tgl :___/__/__ Tgl :___/__/__ Tgl :___/__/__ Tgl :___/__/__
Jam :……… wib Jam :……… wib Jam :……… wib Jam :……… wib Jam :……… wib Jam :……… wib
1 Tidak Nyeri (Skor = 0)
2 Nyeri ringan (Skor = 1 – 3)
 Berikan heat/cold pack
 Lakukan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh pasien.
 Latihan relaksasi, seperti tarik napas dalam, bernapas dengan
irama/ pola teratur, dan atau meditasi pernapasan yang
menenangkan.
 Pengalihan perhatian,edukasi pasien dan keluarga pasien
mengenai nyeri dan kaji ulang nyeri setiap 3 jam
3 Nyeri sedang (Skor = 4 – 6 )
 Melaporkan ke DPJP hasil skala nyeri
 Berikan analgetik sesuai anjuran dokter.
 Observasi tatalaksana diulang dalam 60 menit
 Berikan analgesik melalui jalur yang tidak menimbulkan nyeri
 Edukasi pasien dan keluarga pasien mengenai nyeri.
 Kaji ulang derajat nyeri setiap 1 jam, sampai nyeri teratasi nyeri
berkurang
4 Nyeri berat
 Melaporkan ke DPJP hasil skala nyeri
 Berikan terapi injeksi sesuai instruksi
 Observasi 15 menit setelah pemberian obat injeksi
 Kaji ulang derajat nyeri setiap 30 menit
5
Keterangan :
Skor 4 – 6 observasi tiap 1 jam
Skor 7 – 10 observasi tiap 30 menit
Skor 0 hentikan pemberian obat

Paraf dan Nama Jelas Petugas

RM- Manajemen Nyeri Pasien Dewasa RI-58 -Rev0-06-15